诊断学 11.儿科interview2013s配套课件学习资料

儿科问诊

Pediatricinterview浙江大学医学院附属儿童医院陈志敏问诊问诊是通过对患者或其相关人员的询问获取病史资料的过程问诊的重要性病史资料是病历书写的基本内容问诊是建立良好医患关系、取得家长信任的重要时机，正确的方法与良好的技能至关重要。问诊的重要性

病史资料是诊断治疗的重要依据：完整准确是要点多数通过问诊可得出初步诊断部份病例只能通过问诊得出诊断病史遗漏不准确是漏诊误诊的主要原因病史不可靠是误诊误治的主要原因之一异物吸入史遗漏延误诊断与治疗病禽接触史遗漏延误诊断与治疗洋地黄应用史遗漏洋地黄中毒青霉素过敏史遗漏过敏性休克儿科问诊的特殊性

—可靠性？无法表达或表达不确切—婴幼儿隐瞒病情—恐惧心理夸大病情—希望引起医生重视间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响供史者多—不同感受、不同时段成人与儿科问诊内容一般项目主诉现病史既往史系统回顾婚姻史月经史家族史一般项目(Generaldata)主诉(Chiefcomplaints)现病史(Presenthistory)既往史(Pasthistory）个人史（Personalhistory)(出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）家族史(Familyhistory)Self-introductionGeneralDataGeneraldataChiefcomplaintsPresenthistoryPasthistoryPersonalhistoryFamilyhistory年龄是儿科的主要特征不同疾病种类Iam5year-2-month-16day-old!不同年龄，不同的疾病

--Convulsion成人：中风？癫痫？心脏疾病？新生儿：产伤（窒息、颅内出血、缺氧缺血脑病）、先天性畸形婴儿：低钙血症、VitD缺乏症、高热惊厥幼儿：高热惊厥、中枢系统感染儿童：癫痫、中枢系统感染年龄是儿科的主要特征不同疾病种类不同临床表现Iam5year-2-month-16day-old!不同年龄，不同临床表现

--肺炎新生儿：气急、口吐泡沫、少吃少哭少动、发热或体温不升婴幼儿：咳嗽、气急、发热年长儿童：咳嗽、胸痛、发热年龄是儿科的主要特征不同疾病种类不同临床表现不同诊断与不同治疗Iam5year-2-month-16day-old!Chiefcomplaints本次就诊最主要的原因，最明显的症状与体征或最主要的痛苦。为诊断提供最直接的线索含症状和时间两个要素，多数可用一两句话概括最好20字以内GeneraldataChiefcomplaintsPresenthistoryPasthistoryPersonalhistoryFamilyhistoryChiefcomplaintsChiefcomplaints咳嗽3天，加剧伴气急1天反复抽搐2天3天前抽痉1次？1年前抽痉1次，再发1天发现肝功能异常2周Presenthistory完整、真实再现患病后的全过程，其症状的发生、发展、演变及诊断治疗过程现病史是病历中最重要的部份GeneraldataChiefcomplaintsPresenthistoryPasthistoryPersonalhistoryFamilyhistoryPresenthistoryPresenthistory起病情况与患病时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状具有鉴别诊断意义的阴性症状诊治经过病程中的一般情况Presenthistory

---1起病情况与患病时间

起病突然、发病时间明确，如异物吸入（5小时前突然发生呛咳）起病隐匿，发病时间不确切，如贫血（近2月来面色苍白）发病时间应与主诉一致Presenthistory

---2病因与诱因

部份病因或诱因明确，如受凉后出现感冒、吃果冻时突然出现呛咳等有的无明确诱因：患儿无明显诱因下出现对家长提供的病因或诱因，应进行科学的评估不确切的病因或诱因可放在现病史最后补充对重要的阴性接触史应注意在现病史最后补充：病前有发热患者接触史、无病禽或死禽接触史Presenthistory

---3主要症状的特点

主要症状出现部位、性质、强度、持续时间、加剧或缓解因素等年幼儿童无法自诉，表现拍打或抓头部（头痛？）、喜捧腹弯腰、阵发性哭吵或面色苍白（腹痛）。Presenthistory

---3主要症状的特点

发热：程度（高热、低热）、热型（不规则、稽留热、驰张热、间歇热）咳嗽：性质（干咳或湿性、痉挛性或单咳）、强度（剧、轻）呕吐：次数、进食后、喷射性、吐出物腹泻：次数、性状、量腹痛：部位、性质、强度、持续时间、加剧或缓解因素Presenthistory

---4病情的发展与演变

指主要症状的动态变化或新症状的出现发热：低热-高热，反复发热（病情未控制、二重感染）咳嗽：轻-重-轻（极期）-重-轻，干咳-湿性咳嗽腹痛：转移性右下腹痛Presenthistory

---5伴随症状

在主要症状基础上出现的其它次要症状，但为诊断鉴别诊断提供重要依据呕吐：伴头痛（脑膜炎？）、腹泻（胃肠炎）、鼻塞流涕（感冒？）发热：腹痛腹泻（胃肠炎）、咳嗽（呼吸道感染）、尿频（尿感）Presenthistory

---6具有鉴别诊断意义的阴性症状

围绕主要症状展开发散性临床思维，对可能出现该症状的常见病相关症状进行调查并扼要记录发热：无鼻塞、咽痛、咳嗽；无腹痛腹泻；无尿频尿痛；无头痛呕吐；无皮疹黄疸：无面色苍白尿黄（？）、无纳差恶心呕吐（？）、无陶土色大便（？）面色苍白：出血情况、血尿、黄疸（？）Presenthistory

---7诊治经过

询问曾接受的诊断手段与治疗措施，为本次诊治提供依据：主要的检查结果、重要的药物。根据其重要性选择性记录，如强心药的种类、剂量、使用时间；抗生素的种类、使用天数均应详细交待避免记流水账，对无关紧要的就诊经过及药物（感冒药、中药）可一带而过Presenthistory

---8病程中的一般情况

患病后精神、体力状态、食欲、睡眠、大小便及体重的变化，对判断病情、预后及鉴别诊断、指导辅助治疗有重要意义急性期主要影响精神与食欲；病程长者可影响体重高热不退但精神佳者多考虑病毒感染，低热但精神萎靡者病情重。Presenthistory:example

5天前受凉后突然出现咳嗽，为单声咳，不剧，无痰。去当地医院就诊，予输液及感冒冲剂、双黄连口服液等治疗2天。因治疗无效来本院门诊，拟支气管炎而收入院。病来胃纳尚可，精神佳，大小便无变化。主要症状的变化:咳嗽加剧？伴随症状:发热、鼻塞、呼吸困难？

？

鉴别诊断的阴性症状:胸痛、咯血？

？

？

治疗用药尤其是抗生素使用情况？？？？Pasthistory

主要对过去的健康状况、尤其是与现病有关的疾病进行了解既往健康状况曾患疾病（尤其是传染病)外伤手术史过敏史（预防接种史）GeneraldataChiefcomplaintsPresenthistoryPasthistoryPersonalhistoryFamilyhistoryPasthistory

Pasthistory

应区别对待与现症相似的疾病拟诊哮喘病儿，应将既往反复咳喘情况一并写入现病史本次诊断肺炎，既往曾患肺炎情况，不应写入现病史GeneraldataChiefcomplaintsPresenthistoryPasthistoryPersonalhistoryFamilyhistoryPersonalhistory

从出生到现在的成长经过出生史喂养史生长发育史预防接种史月经情况？成人：社会经历、职业与工作条件、习惯与嗜好GeneraldataChiefcomplaintsPresenthistoryPasthistoryPersonalhistoryFamilyhistoryPersonalhistory

Personalhistory

---1出生史

主要询问患儿出生时的情况，对年幼婴儿及与目前病症（脑瘫）可能有关的出生问题（如宫内窒息、难产、出生时抢救）更应详细了解并记载主要包括孕产次、胎龄、出生体重、顺产或难产情况（G2P1孕36周早产，出生体重2.3kg,出生时Apgar评分10分）GP：Gravida,Para；Apgar:Appearance,Pulse,Grimace,Activity,RespirationPersonalhistory

---2喂养史

询问喂养情况，对婴儿和有营养性疾病患儿应详细了解并记载母乳喂养：奶量、喂养到几个月？人工喂养：奶粉种类、喂养量（？包/月）辅食添加情况：何时？种类?有无明显偏食或异食癖习惯不同患儿侧重点有所不同Personalhistory

---3生长发育史

总体上描述患儿生长发育的经过是否正常生长：是指量的增长，如体重、身高、内脏大小发育：是指功能的成熟，尤其是智能的发展如患儿有与生长发育关系密切的疾病如脑瘫，应重点询问和记载Personalhistory

---3生长发育史

1周岁以内:

动作发育:二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走语言发育：咿呀学语、叫妈妈、表示大小便体格发育：身高、体重、乳牙学龄前儿童：与同龄儿童相仿学龄儿童：学习成绩Personalhistory

---4预防接种史

应根据年龄、怀疑的疾病及我国计划免疫程序进行：婴儿详细描述特殊情况下应详细描述，如怀疑麻疹—麻疹疫苗接种史？怀疑结核病—BCG接种史？按时接受各种预防接种？具体不详？儿童计划免疫程度（卫生部）

出生—BCG乙肝疫苗1个月—乙肝疫苗2个月—脊髓灰质炎糖丸3个月—脊髓灰质炎糖丸百白破混合制剂4个月—脊髓灰质炎糖丸百白破混合制剂5个月—百白破混合制剂6个月—乙肝疫苗8个月—麻疹减毒活疫苗1.5-2岁—百白破混合制剂复种4岁—脊髓灰质炎糖丸复种7岁—百白破复种麻疹疫苗复种12岁—乙肝疫苗复种儿童预防接种（计划外）

乙型脑炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗风疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗