中医住院病案首页质控考核细则

中医住院病案首页质控考核细则一、考核目的规范中医住院病案首页填写，提高病案质量，保障医疗信息的准确性、完整性和规范性，为医疗管理、临床研究、医疗付费等提供可靠的数据支持。二、考核范围本细则适用于各级各类中医医疗机构的住院病案首页质量控制考核。三、考核内容及标准基本信息部分1.患者基本信息姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、出生地、现住址、身份证号：信息准确、完整，与患者实际情况相符。姓名避免使用生僻字，如有特殊情况应注明拼音或同音字。年龄填写周岁，精确到月。民族等信息应按照国家标准填写。（每项1分，共7分）户口地址、工作单位：填写清晰、准确，如有变更应注明变更时间。（每项0.5分，共1分）联系人姓名、与患者关系、联系电话：信息完整，便于联系。联系人姓名不得为空，联系电话应能正常接通。（每项0.5分，共1.5分）2.入院途径准确选择"急诊""门诊""转院""外院转入""其他"等入院途径。如有特殊情况应在备注中说明。（1分）3.入院时间、出院时间时间填写精确到时分，与实际出入院时间一致，采用24小时制。（每项1分，共2分）4.住院天数根据实际住院天数准确填写，计算方法为出院日期入院日期+1。（1分）诊断部分1.中医诊断疾病诊断：填写规范的中医病名，遵循中医诊断标准，病名准确、完整，不得简写、缩写。（2分）证候诊断：辨证准确，符合中医理论和临床实际，证候名称规范、完整，与疾病诊断相匹配。（2分）中医诊断顺序：按照中医临床思维，先写主要疾病诊断，后写次要疾病诊断；同一疾病的不同证候诊断，按病情轻重、病程先后顺序排列。（1分）2.西医诊断疾病诊断：填写国际疾病分类（ICD）编码，编码准确，符合ICD标准。疾病诊断名称应规范、完整，不得使用俗称、简称。（2分）手术、操作名称及编码：填写规范的手术、操作名称及对应的ICD编码，编码准确，与病历记录相符。手术、操作名称应包括手术或操作的部位、术式、入路等关键信息。（2分）西医诊断顺序：按照疾病的主次、急缓顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。（1分）治疗部分1.中医治疗中医治法：根据中医诊断和辨证，制定合理、规范的中医治法，治法应体现中医特色和优势，与证候诊断相适应。（1分）中医方剂：填写规范的方剂名称，方剂组成完整，剂量准确，煎服法明确。如有加减，应详细注明。（1分）中医治疗技术：记录使用的中医治疗技术名称、操作时间、疗程等信息，技术应用规范，符合中医临床操作规程。（1分）2.西医治疗药物治疗：记录主要药物名称、剂量、用法、用药时间等信息，药物使用合理，符合西医临床用药原则。（1分）手术治疗：详细记录手术名称、手术日期、手术医师等信息，手术记录完整，与病历其他部分内容相符。（1分）其他治疗：如放疗、化疗、介入治疗等，记录治疗名称、治疗时间、治疗效果等信息，治疗过程规范。（1分）费用部分1.总费用准确填写住院期间的总费用，包括医疗费用、药品费用、检查费用、治疗费用等各项费用总和，费用数据与收费明细一致。（1分）2.医保费用分别填写医保报销金额、个人自付金额等医保相关费用信息，信息准确，与医保结算数据相符。（1分）医师签名部分1.责任医师签名由负责该患者诊疗的医师签名，签名清晰、可辨认，不得代签。（1分）2.上级医师签名上级医师应在规定时间内对病案进行审核并签名，签名规范，体现对病案质量的把关。（1分）四、考核方法1.定期抽查：每月或每季度随机抽取一定数量的住院病案进行检查，检查数量根据医院规模和实际情况确定。2.全面检查：对新入院患者的病案首页在归档前进行逐一检查，确保每份病案首页质量符合要求。3.专项检查：针对病案首页填写中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，集中进行整改。五、考核评分1.评分标准考核内容满分为20分，各项考核指标按照上述标准进行评分，得分相加即为病案首页质量考核总分。90分及以上为优秀，8089分为良好，6079分为合格，60分以下为不合格。2.评分计算各项考核指标得分=符合标准的项目数/应考核项目数×该项指标分值。病案首页质量考核总分=各项考核指标得分之和。六、结果反馈与整改1.结果反馈考核结束后，及时将考核结果反馈给相关科室和医师，以书面形式通报存在的问题及扣分情况。2.整改措施对于考核中发现的问题，要求相关科室和医师制定整改措施，明确整改责任人及整改期限。整改期限一般为12周，整改完成后提交整改报告，由质控部门进行复查。3.持续改进定期对病案首页质量考核结果进行分析总结，针对共性问题制定相应的管理制度和培训计划，不断提高病案首页填写质量。七、附则1.本细则可根据国家相关政策法规、中医诊疗规范及医院实际情况进行修订和完善。2.本细则由医院质量管理部门负责解释和修订。通过严格执行本中医住院病案首页质控考核细则，不断加强对病案首页质量的管理，有助于提高中医医疗质量和医疗服务水平，为医院的可持续发展提供有力保障。同时，准确、完整的病案首页信息也为中医临床研究、医疗大数据分析等提供了宝贵的数据资源，推动中医事业不断向前发展。在实际工作中，各科室和医师应高度重视病案首页填写工作，严格按照规范要求进行填写，确保病案质量。质控部门要加强监督检查，及时发现问题并督促整改，形成持续改进的良好机制。对于在病案首页质量考核中表现优秀的科室和个人，应给予表彰和奖励，激励全体医务人员共同提高病案质量。此外，医院还应加强对医务人员的培训，提高其对病案首页重要性的认识和填写规范的掌握程度，不断提升医院整体病案质量管理水平，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。随着信息技术的不断发展，医院可探索利用信息化手段辅助病案首页质控工作，如开发专门的病案首页质量检查软件，实现对病案首页信息的自动审核和智能提醒，提高质控效率和准确性。同时，加强与医保部门、上级主管部门等的沟通协调，及时了解政