中医医院医疗质量考核内容及评分标准

中医医院医疗质量考核内容及评分标准一、考核目的为加强中医医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，特制定本考核内容及评分标准。通过全面、系统、科学的考核，促进中医医院持续改进医疗质量，为患者提供优质、高效、安全的中医药服务。二、考核原则1.客观性原则：考核过程和结果应基于客观事实，以可量化的数据、实际发生的医疗行为和结果为依据。2.全面性原则：涵盖医疗服务的各个环节，包括医疗技术、医疗管理、医疗安全、医疗质量持续改进等方面。3.科学性原则：指标设定科学合理，评分方法准确可行，能够真实反映医院医疗质量的实际情况。4.动态性原则：根据中医药事业发展、医疗技术进步和医院管理要求，适时调整考核内容和评分标准。三、考核对象各级各类中医医院四、考核内容及评分标准（一）医疗质量管理组织与制度（100分）1.质量管理组织（30分）医院质量管理委员会：人员组成合理，职责明确，定期召开会议（每季度至少1次），有会议记录。（15分）人员组成符合要求得5分，每缺1人扣1分。职责明确得5分，职责不清酌情扣分。定期召开会议且记录完整得5分，少1次会议扣2分，记录不完整酌情扣分。科室质量管理小组：科室设立质量管理小组，定期开展活动（每月至少1次），有活动记录。（15分）科室均设立得5分，每缺1个科室扣1分。定期开展活动得5分，少1次活动扣1分，记录不完整酌情扣分。2.质量管理制度（70分）核心制度执行情况：严格执行医疗质量核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度等。（40分）各项核心制度执行良好，无违规行为得40分。每发现1项核心制度执行不到位，扣25分，情节严重的酌情加重扣分。其他质量管理制度：制定并完善医疗质量相关的各项管理制度，如医疗质量考核制度、医疗安全管理制度、医疗风险管理制度、临床路径管理制度、单病种质量管理与控制制度、医疗技术临床应用管理制度、输血管理制度、医院感染管理制度、护理质量管理制度等，并有效执行。（30分）制度健全得10分，每缺1项制度扣2分。各项制度执行有效得20分，发现制度执行不力的情况酌情扣分，每项次扣15分。（二）医疗技术水平（200分）1.中医特色优势发挥（50分）中医诊疗技术应用：积极推广应用中医特色诊疗技术，如针灸、推拿、拔罐、中药熏洗、中药外敷等，门诊和住院患者中医治疗率符合要求。（30分）中医特色诊疗技术种类丰富得10分，每少1种扣2分。门诊中医治疗率达到[X]%得10分，每低1个百分点扣1分；住院中医治疗率达到[X]%得10分，每低1个百分点扣1分。中医优势病种管理：确定中医优势病种，制定优势病种诊疗方案，并严格执行，定期对优势病种诊疗效果进行评估分析。（20分）确定优势病种数量符合要求得5分，每少1个扣2分。诊疗方案完善且执行良好得10分，发现问题酌情扣分，每项次扣15分。定期评估分析得5分，未开展或分析不规范酌情扣分。2.临床科室医疗技术（100分）科室技术项目开展：各临床科室按照诊疗科目许可范围，规范开展医疗技术项目，无超范围执业。（30分）科室技术项目开展符合要求得30分，发现1个科室超范围执业扣10分。新技术新项目开展：积极开展新技术新项目，有相应的准入、论证、培训、跟踪评价等管理措施。（30分）有新技术新项目开展计划得10分，无计划不得分。准入、论证等管理措施完善得10分，发现管理不规范酌情扣分，每项次扣15分。有跟踪评价得10分，未开展或评价不规范酌情扣分。危急重症救治能力：各临床科室具备危急重症患者的救治能力，有应急预案和抢救设备、药品，医护人员熟练掌握急救技术。（40分）有完善的应急预案得10分，无预案不得分。抢救设备、药品齐全完好得10分，发现设备故障或药品短缺酌情扣分。医护人员急救技术考核合格率达到[X]%得20分，每低1个百分点扣1分。3.重点专科建设（50分）重点专科评估：国家级、省级重点专科建设符合相应标准要求，接受上级部门评估成绩良好。（30分）达到国家级重点专科建设标准得15分，基本达标得10分，未达标酌情扣分。达到省级重点专科建设标准得15分，基本达标得10分，未达标酌情扣分。专科特色与优势：重点专科具有鲜明的中医特色和优势，在专科疾病诊疗、技术创新、人才培养等方面发挥示范引领作用。（20分）专科特色突出得10分，特色不明显酌情扣分。在专科疾病诊疗、技术创新、人才培养等方面有示范成果得10分，成果不显著酌情扣分。（三）医疗安全管理（150分）1.医疗风险防范（50分）医疗风险评估：定期对医疗风险进行评估，制定风险防范措施，对高风险科室、高风险环节进行重点监控。（30分）有医疗风险评估制度得10分，无制度不得分。定期开展评估得10分，每季度至少评估1次，少1次扣2分。风险防范措施有效得10分，发现措施不力酌情扣分。医疗纠纷处理：妥善处理医疗纠纷，及时上报，分析原因，总结教训，落实整改措施。（20分）医疗纠纷处理及时得10分，未及时处理酌情扣分。有原因分析、整改措施得10分，分析不深入或整改措施不到位酌情扣分。2.医疗安全核心制度落实（50分）查对制度：严格执行医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对、标本查对、饮食查对等制度，无差错发生。（15分）各项查对制度执行良好得15分，发现1次查对失误扣25分。手术安全核查制度：手术患者均进行手术安全核查，核查内容完整、准确，核查记录规范。（15分）核查率达到100%得10分，每低1个百分点扣1分。核查内容完整、记录规范得5分，发现问题酌情扣分。危急值报告制度：建立危急值报告制度，医护人员及时、准确报告危急值，并有记录。（20分）制度健全得10分，无制度不得分。报告及时、准确，记录完整得10分，发现报告不及时或记录不完整酌情扣分。3.医院感染管理（50分）医院感染防控措施：落实医院感染防控各项措施，包括消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理等，医院感染监测指标符合要求。（30分）消毒隔离措施落实到位得10分，发现违规行为酌情扣分。无菌操作规范得10分，发现违规行为酌情扣分。手卫生依从性达到[X]%得5分，每低1个百分点扣1分。医疗废物管理规范得5分，发现问题酌情扣分。医院感染监测与报告：开展医院感染监测，及时发现、报告医院感染病例，对医院感染暴发事件有应急预案和处置措施。（20分）有医院感染监测计划得5分，无计划不得分。及时报告医院感染病例得10分，发现漏报情况酌情扣分。有医院感染暴发应急预案和处置措施得5分，无预案不得分，措施不完善酌情扣分。（四）医疗质量管理与持续改进（150分）1.质量指标监测与分析（50分）质量指标设定：制定科学合理的医疗质量指标体系，包括住院患者死亡率、治愈率、好转率、手术前后诊断符合率、临床路径管理率、单病种质量控制指标等。（20分）指标体系健全得10分，每缺1项重要指标扣2分。指标符合医院实际情况得10分，指标不合理酌情扣分。指标监测与分析：定期对质量指标进行监测、分析，及时发现问题，采取针对性改进措施。（30分）有质量指标监测记录得10分，记录不完整酌情扣分。分析深入、准确得10分，分析不透彻酌情扣分。改进措施有效得10分，未采取有效措施酌情扣分。2.临床路径管理（50分）临床路径实施：开展临床路径管理工作，临床路径入径率、完成率等指标符合要求。（30分）有临床路径病种数符合要求得10分，每少1个病种扣2分。入径率达到[X]%得10分，每低1个百分点扣1分。完成率达到[X]%得10分，每低1个百分点扣1分。临床路径效果评价：定期对临床路径实施效果进行评价，持续优化临床路径方案。（20分）有效果评价记录得10分，记录不完整酌情扣分。路径方案优化合理得10分，未优化或优化不合理酌情扣分。3.单病种质量管理（30分）单病种质量控制：开展单病种质量管理，对单病种的诊疗过程、质量指标进行监控，控制效果良好。（20分）有单病种质量控制方案得10分，无方案不得分。质量指标达标得10分，指标未达标酌情扣分。单病种费用控制：合理控制单病种医疗费用，费用增长率符合要求。（10分）费用增长率控制在[X]%以内得10分，每超过1个百分点扣1分。4.病历质量（20分）病历书写规范：病历书写符合《中医病历书写基本规范》要求，内容完整、准确、及时，字迹清晰，无错别字、语病。（10分）甲级病历率达到[X]%得10分，每低1个百分点扣1分。病历内涵质量：病历内涵质量高，诊疗过程记录详细，诊断依据充分，治疗措施合理，医嘱开具规范。（10分）随机抽取病历进行内涵质量评价，评价结果良好得10分，存在问题酌情扣分。五、考核方法1.资料查阅：查阅医院质量管理文件、会议记录、制度执行记录、病历、统计报表等相关资料。2.现场检查：实地查看医院科室设置、设备设施、诊疗环境、人员资质等情况，观察医疗服务过程。3.数据统计分析：对医院上报的医疗质量相关数据进行统计分析，核实指标完成情况。4.人员访谈：与医院管理人员、医护人员、患者等进行访谈，了解医院质量管理实际情况和患者满意度。六、考核周期每年进行一次全面考核，必要时可进行不定期抽查。七、考核结果应用1.通报反馈：考核结果向被考核医院进行通报反馈，指出存在的问题和不足，提出改进意见和建议。2.与医院评审挂钩：考核结果作为中医医院等级评审、复审的重要依据之一。3.绩效奖惩：将考核结果与医院及其工作人员的绩效考核、评优评先等挂钩，对医疗质量