医疗质量安全18项核心制度

医疗质量安全18项核心制度一、首诊负责制度1.定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。2.内容患者就诊：患者来院就诊时，在未确定最终诊断前，首诊医师均应认真接待、检查患者，详细询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查，做出初步诊断与处理意见，并认真记录病历。明确诊断：对于病情复杂、诊断不明的患者，首诊医师应在对患者全面评估的基础上，及时组织会诊或请上级医师指导，尽快明确诊断。病情告知：首诊医师应将患者的病情、诊断、治疗措施等情况及时告知患者及其家属，取得其理解和配合。住院安排：需住院治疗的患者，首诊医师应负责安排住院事宜。如病情不宜搬动或专科病房无床时，首诊医师应与有关科室联系协调解决。转诊转科：患者需转院或转科治疗时，首诊医师应书写详细的转诊、转科记录，向接受科室医师交代病情，做好交接工作。二、三级查房制度1.定义三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。2.内容主任医师（或副主任医师）查房查房频率：每周至少查房2次。查房内容：对新入院、急危重症、疑难复杂、特殊病例等重点患者进行查房，解决疑难问题，审查新入院患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量等。主治医师查房查房频率：每日查房1次。查房内容：对所管患者进行系统查房，重点检查医嘱执行情况及治疗效果，分析病情变化，提出进一步的诊疗意见，检查病历书写质量，决定患者出院、转院等。住院医师查房查房频率：每日至少查房2次，早、晚各1次。查房内容：对所管患者进行全面查房，重点观察患者病情变化，进行体格检查，及时书写病程记录，向上级医师汇报病情，执行上级医师的诊疗计划等。三、会诊制度1.定义会诊制度是指医疗机构内部各科室之间、医疗机构之间或者与其他医疗机构之间，通过组织学术会议、远程医疗、电话等多种方式进行疑难病例讨论、治疗方案论证等医疗活动的制度。2.内容院内会诊会诊指征：凡遇疑难病例、入院三日内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊。会诊流程：由经治医师提出会诊申请，填写会诊单，写明会诊目的、简要病情及会诊要求等，经本科室上级医师审核同意后，送达被邀请科室。被邀请科室应在会诊申请发出后24小时内完成会诊，并将会诊意见记录在病历中。院外会诊会诊指征：超出本院诊疗范围，需要其他医疗机构协助诊疗的疑难、危重患者。会诊流程：由科主任提出，经医务部门同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科室主治医师主持，必要时科主任参加，负责介绍病情，解答会诊医师的提问。会诊后要将会诊意见详细记录在病历中。急会诊会诊指征：病情紧急，不立即会诊将危及患者生命的情况下应进行急会诊。会诊流程：会诊科室接到急会诊通知后，应在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时申请医师应在场，以便介绍病情，听取会诊意见。会诊后，会诊医师应在会诊申请单上书写会诊意见，并在病程记录中详细记录。四、分级护理制度1.定义分级护理制度是指根据患者病情和（或）自理能力，区分护理级别并制定不同护理措施的制度。2.内容特级护理适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理适用对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。三级护理适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。五、值班和交接班制度1.定义值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过建立值班体系，保证患者诊疗过程连续性的制度。2.内容值班安排：医疗机构应实行24小时值班制度，科室应明确各班次的职责和人员分工。值班人员应具备相应的资质和能力，坚守岗位，履行职责。交接班床头交接：值班医师在下班前应将危、急、重患者的病情和处理事项口头或书面告知接班医师，并进行床头交接。接班医师应认真查看患者，了解病情，对值班期间的病情变化和处理情况进行详细记录。书面交接：值班护士应认真填写护理记录单，详细记录患者的病情变化、治疗措施、护理要点等。交接班时，应进行书面交接，双方签字确认。特殊情况交接：对于手术患者、新入院患者、病情突然变化的患者等，应进行重点交接，确保接班人员清楚了解病情和注意事项。值班职责病情观察：值班人员应密切观察患者的病情变化，及时发现异常情况并进行处理。诊疗工作：负责处理值班期间的医嘱，执行各项诊疗措施，做好各项记录。突发事件处理：遇到突发事件，如急危重症患者抢救、自然灾害等，应立即报告上级医师和相关部门，并积极参与处理。六、疑难病例讨论制度1.定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织相关人员进行讨论的制度。2.内容讨论指征：凡诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂、涉及多学科的疑难病例均应组织讨论。讨论流程：经治医师应详细汇报病情，提出讨论的目的和重点。参加讨论的人员应充分发表意见，对诊断、治疗方案等进行深入分析和讨论。讨论结束后，主持人应进行总结，明确诊断意见和进一步的治疗方案，并记录在病历中。讨论记录：疑难病例讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结果等。记录应由专人负责，妥善保管。七、急危重患者抢救制度1.定义急危重患者抢救制度是指为对急危重患者进行及时、有效的救治，医疗机构制定的一系列制度和流程。2.内容抢救组织：医疗机构应成立急危重患者抢救工作领导小组，负责组织、协调全院的抢救工作。各科室应成立抢救小组，明确成员职责，确保抢救工作的顺利进行。抢救流程：急危重患者来院后，应立即进入抢救室或手术室进行抢救。抢救人员应迅速到位，按照分工进行抢救工作，包括维持呼吸、循环功能，建立静脉通路，进行心电监护等。同时，应尽快明确诊断，制定抢救方案，采取有效的治疗措施。抢救记录：抢救过程中应详细记录患者的病情变化、抢救措施、用药情况等，记录应准确、及时、完整。抢救结束后，应在6小时内补记抢救记录，并注明补记时间。抢救设备管理：医疗机构应配备完善的抢救设备和药品，并定期进行维护、保养和检查，确保设备和药品处于备用状态。八、术前讨论制度1.定义术前讨论制度是指为保障手术安全、提高手术质量，对拟实施手术的患者，在术前由手术医师、麻醉医师、护理人员等相关人员对病情、手术风险、手术方案等进行讨论的制度。2.内容讨论指征：凡拟行手术治疗的患者，均应进行术前讨论。对于重大手术、疑难手术、新开展手术等，应进行重点讨论。讨论流程：手术医师应在术前向科室提交手术申请，详细填写患者病情、手术指征、手术方案等。科室应组织术前讨论，由手术医师介绍病情和手术方案，麻醉医师介绍麻醉方式和风险，护理人员介绍护理要点等。参加讨论的人员应充分发表意见，对手术的必要性、可行性、风险等进行评估，制定最佳手术方案。讨论记录：术前讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结果等。记录应由专人负责，妥善保管。九、死亡病例讨论制度1.定义死亡病例讨论制度是指为总结经验教训，提高医疗质量，对死亡病例进行讨论分析的制度。2.内容讨论指征：凡在本院死亡的患者，均应进行死亡病例讨论。讨论流程：患者死亡后，经治医师应在1周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任主持，参加人员包括经治医师、上级医师、护理人员等。经治医师应详细汇报患者的诊治经过、死亡原因、抢救过程等。参加讨论的人员应认真分析死亡原因，总结经验教训，提出改进措施。讨论记录：死亡病例讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结果等。记录应由专人负责，妥善保管。十、查对制度1.定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗记录进行核实、查对的制度。2.内容医嘱查对医嘱录入：医嘱录入人员应认真核对医嘱内容，确保录入准确无误。医嘱审核：医嘱审核人员应每日对医嘱进行审核，重点检查医嘱的合理性、准确性、完整性等。医嘱执行：护士在执行医嘱时，应严格遵守查对制度，认真核对患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等，确保执行的医嘱准确无误。服药、注射、输液查对三查七对：操作前、操作中、操作后应认真进行三查七对，即查床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。双人核对：对于易致过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史，并双人核对药物。输血查对输血申请：输血申请单应填写完整、准确，经医师签字后送输血科。血型鉴定和交叉配血：输血科应认真进行血型鉴定和交叉配血试验，确保血型无误。输血前查对：输血前，护士应双人核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、血袋号、血液种类、剂量、交叉配血试验结果等，无误后签字。输血过程中查对：输血过程中，应密切观察患者反应，确保输血安全。输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时查对。十一、手术安全核查制度1.定义手术安全核查制度是指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险评估等内容进行多方参与的核查，以保障手术安全的制度。2.内容核查流程麻醉实施前核查：由麻醉医师主持，手术医师、巡回护士参与，共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式等信息，确认无误后填写麻醉实施前核查表。手术开始前核查：由手术医师主持，麻醉医师、巡回护士参与，再次核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式等信息，并确认手术设备及用物准备情况，无误后填写手术开始前核查表。患者离开手术室前核查：由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师参与，共同核对患者身份、实际手术方式、术中用药、输血、输液、引流等情况，确认无误后填写患者离开手术室前核查表。核查记录：手术安全核查记录应详细记录核查时间、核查人员、核查内容及结果等，三方人员应签字确认。记录应妥善保管，纳入病历管理。十二、新技术和新项目准入制度1.定义新技术和新项目准入制度是指医疗机构为保障医疗质量和医疗安全，对在本医疗机构首次开展的新技术和新项目进行评估、审核、批准和监管的制度。2.内容申请与初审：科室拟开展新技术和新项目时，应由项目负责人填写申请表，详细说明新技术和新项目的名称、目的、方法、预期效果、风险评估等内容，并提交相关资料。科室主任应组织对申请项目进行初审，签署意见后报医务部门。论证与审核：医务部门应组织相关专家对申请项目进行论证，重点评估项目的安全性、有效性、可行性等。专家论证后，医务部门应根据专家意见进行审核，做出是否批准的决定。批准与实施：经审核批准的新技术和新项目，科室应制定详细的实施方案，并报医务部门备案。项目负责人应组织相关人员进行培训，确保参与人员熟悉项目的操作流程和风险防范措施。在实施过程中，应严格按照实施方案进行操作，密切观察患者反应，及时处理出现的问题。监管与评估：医务部门应定期对新技术和新项目的开展情况进行监管和评估，包括项目实施效果、并发症发生情况、患者满意度等。对于存在问题的项目，应及时责令整改，必要时停止开展。十三、危急值报告制度1.定义危急值报告制度是指当患者出现危及生命的检验、检查结果时，检验、检查部门应及时将结果报告给临床医师，以便临床医师及时采取有效的治疗措施的制度。2.内容危急值范围：医疗机构应根据自身