医院各科室医疗安全质量考核细则

医院各科室医疗安全质量考核细则一、总则1.目的为加强医院医疗安全质量管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本考核细则。2.适用范围本细则适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元等医疗相关部门。3.考核原则遵循客观、公正、全面、动态的原则，定期对各科室医疗安全质量进行考核评价，促进持续改进。二、考核组织与实施1.考核组织成立医院医疗安全质量考核委员会，由医院领导、医务科、护理部、质控办等相关职能部门负责人组成，负责考核工作的组织领导、方案制定、结果审定等。2.考核周期每月进行一次科室自查，每季度进行一次全面考核。3.考核方式采取查阅资料、现场检查、病例评审、患者满意度调查等方式进行考核。三、考核内容与标准（一）医疗质量管理1.诊疗规范执行严格执行诊疗指南、临床路径和操作规程，病历书写符合规范要求。考核要点：抽查病历，检查诊断、治疗、用药、检查检验申请等是否符合规范，发现一处不符合扣[X]分。2.三级查房制度科主任、副主任医师、主治医师按时查房，对患者病情进行全面评估，提出诊疗意见。考核要点：查看查房记录，核实查房频次、内容完整性，发现一次未按要求查房扣[X]分。3.病例讨论制度对疑难、危重、死亡病例及时组织讨论，明确诊断，制定治疗方案。考核要点：检查病例讨论记录，查看讨论是否及时、记录是否完整，缺一次病例讨论扣[X]分。4.手术管理手术前评估充分，手术适应症把握准确，手术操作规范，术后护理到位。考核要点：抽查手术病历，检查术前评估、手术记录、术后病程等，发现问题一处扣[X]分。（二）医疗安全管理1.医疗风险评估与防范对高风险科室、高风险环节进行风险评估，制定防范措施并落实。考核要点：查看风险评估报告及防范措施执行情况，未开展风险评估扣[X]分，措施落实不到位酌情扣分。2.医疗纠纷处理及时、妥善处理医疗纠纷，分析原因，采取整改措施。考核要点：查看医疗纠纷处理记录，纠纷处理不及时或未采取有效整改措施扣[X]分。3.医疗安全不良事件报告鼓励主动报告医疗安全不良事件，及时分析原因，提出改进措施。考核要点：查看不良事件报告及处理情况，未按要求报告扣[X]分。（三）护理质量管理1.护理文书书写护理记录及时、准确、完整，符合规范要求。考核要点：抽查护理病历，发现记录不规范一处扣[X]分。2.基础护理落实患者生活护理，保持患者清洁、舒适，无护理并发症。考核要点：现场查看患者护理情况，发现基础护理不到位一处扣[X]分。3.分级护理根据患者病情实施相应分级护理，护理措施落实到位。考核要点：查看护理级别标识及护理记录，不符合要求一处扣[X]分。（四）医技质量管理1.检查检验报告报告及时、准确，结果审核严格，签字规范。考核要点：抽查报告，发现报告错误或审核签字不规范一处扣[X]分。2.设备管理设备定期维护、保养，运行正常，有完整记录。考核要点：查看设备维护记录，设备故障影响使用酌情扣分。3.危急值报告严格执行危急值报告制度，及时报告并记录。考核要点：检查危急值报告登记本，未及时报告或记录不完整扣[X]分。（五）医院感染管理1.消毒隔离制度严格执行消毒隔离措施，医疗器械、物品消毒灭菌合格。考核要点：现场检查科室消毒隔离执行情况，发现不符合要求一处扣[X]分。2.无菌技术操作医护人员严格遵守无菌技术操作规程。考核要点：现场观察医护人员操作，发现违规操作一次扣[X]分。3.医院感染监测定期开展医院感染监测，数据准确，分析及时。考核要点：查看监测报告，数据不准确或分析不及时扣[X]分。（六）患者安全管理1.身份识别严格执行患者身份识别制度，确保患者身份准确。考核要点：现场查看医护人员操作，发现未按要求识别扣[X]分。2.用药安全严格执行医嘱查对制度，规范药品管理与使用。考核要点：抽查医嘱执行记录，发现用药错误或药品管理问题扣[X]分。3.跌倒、坠床防范对易跌倒、坠床患者进行评估，采取防范措施。考核要点：查看评估记录及防范措施落实情况，未评估或措施不到位扣[X]分。四、考核结果应用1.与科室绩效挂钩考核结果与科室绩效奖金分配直接挂钩，根据得分情况发放相应绩效奖金。2.科室排名与表彰每季度对各科室考核结果进行排名，对排名靠前的科室进行表彰和奖励，对排名靠后的科室进行督促整改。3.持续改进针对考核中发现的问题，各科室要制定整改措施，限期整改，不断提高医疗安全质量。五、附则1.本细则可