远程医疗服务免责协议书（确保医疗安全）

远程医疗服务免责协议书（保证医疗安全）合同编号：__________甲方（服务提供方）：甲方名称：甲方地址：甲方联系方式：乙方（患者）：乙方姓名：乙方身份证号：乙方地址：乙方联系方式：一、引言1.协议背景鉴于现代信息技术的发展，远程医疗服务作为一种便捷的医疗方式应运而生。为了保证远程医疗服务的质量和安全，明确双方的权利和义务，特制定本协议。2.协议目的本协议的目的在于规范远程医疗服务的提供和接受，保障患者的健康权益，同时合理界定服务提供方和患者的责任范围，以避免潜在的纠纷。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“远程医疗服务”指通过信息技术手段，如视频会议、邮件、移动应用等，为患者提供的医疗咨询、诊断、治疗建议等服务。（2）“患者信息”指患者的个人身份信息、病历资料、诊断结果、治疗记录等与患者医疗相关的信息。2.解释规则本协议的解释应遵循以下规则：（1）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释。（2）除非上下文另有明确规定，本协议中使用的单数形式的词语应包括复数形式，反之亦然。三、服务内容与范围1.远程医疗服务详细描述（1）甲方将根据乙方的病情和需求，通过远程医疗技术为乙方提供医疗咨询、诊断建议、治疗方案等服务。（2）服务内容包括但不限于疾病诊断、病情评估、治疗方案制定、用药指导、康复建议等。2.服务的局限性（1）远程医疗服务受限于信息技术和设备的功能，可能存在图像质量不清晰、信号中断等问题，影响诊断和治疗的准确性。（2）由于无法进行面对面的体格检查，远程医疗服务可能无法完全替代现场医疗服务，对于某些疾病的诊断和治疗可能存在一定的局限性。四、服务提供方的责任与义务1.专业资质与能力（1）甲方应具备相应的医疗机构执业许可证和相关专业医务人员，保证提供的远程医疗服务符合国家法律法规和行业标准。（2）甲方的医务人员应具备相应的专业知识和技能，经过严格的培训和考核，能够为乙方提供高质量的医疗服务。2.服务规范与标准（1）甲方应按照国家法律法规和行业标准，制定完善的远程医疗服务规范和流程，保证服务的质量和安全。（2）甲方应在规定的时间内为乙方提供服务，及时回复乙方的咨询和问题，保证服务的及时性和有效性。3.信息安全与保护（1）甲方应采取必要的技术和管理措施，保障患者信息的安全和隐私，防止信息泄露和滥用。（2）甲方应建立完善的信息安全管理制度，对患者信息的收集、存储、使用、传输等环节进行严格的管理和监督。五、患者的责任与义务1.提供真实信息（1）乙方应向甲方提供真实、准确、完整的个人信息和病历资料，包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式、既往病史、过敏史等。（2）乙方应如实告知甲方自己的病情和症状，不得隐瞒或虚报信息，以免影响诊断和治疗的效果。2.配合治疗与沟通（1）乙方应积极配合甲方的治疗建议和方案，按时服药、进行检查和治疗，及时向甲方反馈治疗效果和病情变化。（2）乙方应保持良好的沟通态度，积极与甲方的医务人员进行交流和沟通，共同探讨治疗方案和康复计划。3.遵守服务规则（1）乙方应遵守甲方制定的远程医疗服务规则和流程，不得干扰服务的正常进行。（2）乙方不得利用远程医疗服务进行违法、违规活动，不得侵犯甲方和其他患者的合法权益。六、医疗信息的处理与保护1.信息收集与使用（1）甲方将根据远程医疗服务的需要，收集乙方的相关医疗信息，包括但不限于病历资料、诊断结果、治疗记录等。（2）甲方收集的患者信息将仅用于远程医疗服务的目的，不得用于其他任何商业或非法目的。2.信息存储与安全（1）甲方将采取必要的技术和管理措施，保证患者信息的安全存储和备份，防止信息丢失或损坏。（2）甲方将对患者信息的存储进行严格的管理和监督，限制未经授权的人员访问和使用患者信息。3.患者隐私保护（1）甲方将严格遵守国家法律法规和行业标准，保护患者的隐私和个人信息安全，不得泄露患者的个人信息。（2）甲方将采取必要的措施，防止患者信息被非法获取、使用或披露，如加密传输、访问控制等。七、风险告知与知情同意1.潜在风险说明（1）远程医疗服务可能存在误诊、漏诊的风险，由于无法进行面对面的体格检查和实验室检查，某些疾病的诊断可能存在困难。（2）远程医疗服务可能受到网络故障、技术设备故障等因素的影响，导致服务中断或延迟，影响治疗效果。（3）治疗方案的实施可能存在一定的风险和不良反应，乙方应在了解相关风险的基础上，自愿选择接受治疗。2.患者知情同意程序（1）甲方应向乙方详细说明远程医疗服务的内容、流程、风险和注意事项，保证乙方充分了解相关信息。（2）乙方在了解远程医疗服务的相关信息后，应签署知情同意书，表明自愿接受远程医疗服务，并愿意承担相应的风险和责任。八、免责条款1.一般免责情形（1）因不可抗力因素，如自然灾害、战争、行为等，导致远程医疗服务无法正常进行的，甲方不承担责任。（2）因乙方提供的信息不真实、不准确、不完整，导致诊断和治疗错误的，甲方不承担责任。2.特定情况下的免责（1）对于乙方自行决定不遵循甲方的治疗建议和方案，导致病情恶化或出现其他不良后果的，甲方不承担责任。（2）因第三方原因，如网络运营商、技术设备供应商等的原因，导致远程医疗服务出现问题的，甲方不承担责任，但应积极协助乙方解决问题。九、责任限制1.赔偿责任的上限（1）在任何情况下，甲方对乙方的赔偿责任不应超过甲方收取的远程医疗服务费用的总额。（2）对于因远程医疗服务引起的间接损失，如误工费、护理费、精神损失费等，甲方不承担赔偿责任。2.间接损失的排除甲方对乙方的赔偿责任仅限于直接损失，不包括间接损失、后果性损失或惩罚性赔偿。十、协议的变更与终止1.变更的条件与程序（1）本协议的任何变更或补充应经双方协商一致，并以书面形式作出。（2）变更后的协议应自双方签字（或盖章）之日起生效，对双方具有约束力。2.终止的情形与后果（1）本协议在以下情况下可以终止：双方协商一致同意终止；一方违反本协议的约定，另一方有权终止协议；法律法规规定的其他情形。（2）协议终止后，双方应按照协议的约定进行结算和清理，如退还未使用的服务费用、处理患者信息等。十一、争议解决1.协商解决的途径（1）双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。（2）协商应在一方提出书面协商请求后的[具体天数]日内进行，协商地点为[具体地点]。2.仲裁或诉讼的选择（1）若协商不成，双方同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过司法途径解决争议。十二、法律适用与管辖1.适用法律的规定本协议的签订、履行、变更和终止均适用[具体法律法规]。2.管辖法院的确定（1）若双方选择通过诉讼解决争议，应由[具体法院名称]管辖。（2）该法院对本协议项下的争议具有专属管辖权，双方同意放弃对该法院管辖权的异议。十三、其他条款1.通知与送达方式（1）双方之间的任何通知、文件或资料应以书面形式送达，送达方式包括但不限于邮寄、传真、邮件等。（2）通知的送达日期以收件方签收日期为准，如通过邮件送达，则以邮件发送成功的日期为准。2.协议的完整性本协议构成双方之间关于远程医疗服务的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。3.协议的可分割性如果本协议的任何条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力和可执行性。十四、附则1.协议的生效日期本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]。2.协议的份数与保存本协议一式