人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理济南军区总医院麻醉科

宁吉顺门诊大楼病区花园远程医学会诊中心全数字医用直线加速器多弹头治疗前言人工气道建立的适应证

以下情况下需要建立人工气道〔1〕气道完整性受到破坏或气道受阻。〔2〕呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。〔3〕紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最适宜的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。喉罩操作方法5.食管-气管联合通气管是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入100ml气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，那么提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，那么提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确定位置。食管-气管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救均可掌握使用。禁忌证：〔1〕年龄＜16岁；〔2〕身高＜150cm；〔3〕张口反射强烈；〔4〕食道病变或急性腐蚀性食管炎。应用解剖

1.喉头在成年人，声门裂是呼吸道最窄的间隙，而10岁以下的儿童，那么环状软骨间隙是最窄的部位。应用解剖2.气管与隆突

隆突的胸壁投影相当于胸骨角第二肋软骨水平。气管受丰富的迷走神经支配，遇刺激后易导致剧烈呛咳，还可因引起迷走心脏反射而致心搏骤停。3.总支气管

左总支气管气管夹角呈40～50°。右总支气管与气管夹角呈20～25°，当气管导管插入过深时，即易进入右总支气管迷走神经40～50°20～25°应用解剖

4.鼻腔

鼻插管气管导管正常插入途径由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔。鼻插管正常途径应用解剖5.上呼吸道三条轴线口轴线〔A.M〕：口腔至咽后壁的连线；咽轴线〔A.P〕：咽后壁至喉的连线；喉轴线〔A.L〕：喉头至气管上段的连线。因三条轴线彼此相交成夹角，所以气管插管时须使三条轴线近似成一条直线。口轴线咽轴线喉轴线气道各部位长度和内径〔cm〕参考值成人

小儿

门齿—会厌

11～12.5后臼齿—会厌

5.5～7.24～5门齿—声门（口咽腔）

13～158～10会厌—环状软骨下缘（喉腔）

4～62～3环状软骨—隆突（气管）

10～124～6门齿—隆突28～3215～19鼻孔—隆突

28.4～3317～21鼻孔—鼻后孔（鼻翼—耳垂）

2～14右总支气管

21～1.5左总支气管

52.5～3.0﹡气管内径

1.6～2.00.6～1.0应用器械-喉镜〔1〕结构：光源，镜柄，镜片〔压舌板、凸缘、顶端〕。〔2〕分型：弯型，直型和纤维支气管喉镜。MacintoshMagillBelscopeMcCoy多种喉镜DoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997应用器械-气管导管

〔1〕材料要求已消毒且对粘膜无毒副作用、不过敏；在人体常温下柔软而不易变形、有良好的弹性和适宜的弯曲度；内外管壁透明、光滑；套囊为大容量低压充气系统。合理的充气量应＜30mmHg，否那么，易致气囊内压力超过气管黏膜毛细血管正常平均动脉压〔32mmHg〕，而损伤黏膜。5岁以下不用套囊，因为声门呈漏斗状，插入后多不漏气〔但现多用套囊〕。应用器械-气管导管〔2〕标号①以内径〔ID〕为准：每号相差0.5mm，导管内径〔ID〕×4+2＝F号；同时管壁标有外径〔OD〕的数字以方便选用适宜的尺寸。②以导管的法制〔F〕标号：F=OD〔mm〕×3.14，即导管的外周径值，在导管外壁上双号数字10、12、14至42编号。③以Magill专利导管编号00～10标记。气管导管-选择

其他：衔接管；管芯；牙垫；润滑剂；喷雾器；插管弯钳；吸引设备。性能良好的呼吸器或呼吸机

插管前的检查与估计

鼻腔测试每侧鼻道的通气情况，及有无鼻中隔偏曲等异常情况。牙齿①6个月长乳牙，6～12岁换牙；②有无固定牙冠或牙桥；③有无活动性牙桥或假牙；④有无异常牙齿。颈椎活动度前屈、后仰、左旋、右旋不受限。咽喉部情况咽喉炎性肿物，喉病变及先天性畸形等病人可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。

张口度正常值≥3厘米〔二指〕

＜3厘米,有插管困难可能张口度正常成人的张口范围在3.5～5.6cm，平均4.5cm。张口困难分度：Ⅰ度2.5～3cm〔2指宽〕；Ⅱ度1.2～2cm〔1指宽〕Ⅲ度＜1cm。张口度＜2.5cm，须采取经鼻插管。ⅠⅡⅢⅣMallampati试验[Ⅰ级软腭、咽腭弓、悬雍垂；Ⅱ级软腭、咽腭弓；Ⅲ级软腭；Ⅳ级0〔以上部位均不能暴露〕]级别越高,插管越困难病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌检查常见的插管方法

直接喉镜

鼻腔

是

明视

纤维喉镜

途径

口腔

显露声门

气管导管盲插

气管切开

否

盲插

逆行导管引导

无

局麻下清醒插管

麻醉诱导

快速诱导

有

慢速诱导修正式喉镜头位〔1〕修正头位下，右手拇、示、中指托起下颌，同时拨开下唇。〔2〕左手持喉镜，沿口角右侧入口腔，将舌体推向左侧并将镜片逐渐移向正中，此时可见悬雍垂〔第一标志〕，继续推进喉镜到达舌根，上提喉镜可见会厌上缘〔第二标志〕。第三标志是杓状软骨突间隙。〔假设一时看不到第三标志或声门裂隙，可由助手向下适当按压喉结，往往此时可看到第三标志及声门。〕外部按压喉结方法〔3〕当应用弯喉镜片时，使其顶端达舌根与会厌交界，提喉镜以“挑〞起会厌显露声门。假设应用直喉镜片，那么继续推进，使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。〔4〕右手以执笔式持管外1/4处，在口角右侧进入口腔且斜口对准声门，当有自主呼吸时，在吸气末顺势轻柔地将导管通过声门进入气管。假设导管的弯曲度不佳，致前端难以接近声门时，那么可借助管芯，在导管进入声门后再将管芯退出。〔5〕导管置入后，立即放置牙垫，再退出喉镜；快速将气囊充气，并听诊判断,最后将导管固定。气管内插管两种喉镜下的声门暴露视野MacintoshDoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997〔1〕显露声门时，必须根据解剖标志推进喉镜，防止过深或过浅。〔2〕插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端，严禁放在上门齿。〔3〕导管通过声门须轻柔，入声门后如有阻力，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，应更换导管。插管完毕，须通过听诊等手段核实导管在气管内位置。适应证与优点：适用于因解剖异常而无法置入直接喉镜、插管前无法进行肺通气或预期机械肺通气时间较长的情况。经鼻插管具有导管固定牢固、屈折时机少、清醒病人痛苦小和口咽分泌物少等优点。经鼻盲探插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997常见失败原因清醒插管法-局麻方法

〔1〕鼻粘膜外表麻醉法先用1ml0.5%～1%丁卡因麻黄素混合液滴鼻，再用含有局麻药的棉片填塞鼻后腔。〔2〕咽喉外表麻醉法首先利用1%丁卡因〔或2%利多卡因〕分三次喷雾。①喷雾舌后半部及软腭2～3次；②间隔1～2min后，嘱病人张口，向咽喉壁及喉部喷雾2～3次；③间隔1～2min后，用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头、声门，在病人吸气时作喷雾3～4次。用药总量一般不超过2～3ml为准。〔3〕气管粘膜麻醉、环甲膜穿刺法在咽喉外表麻醉完成后，病人取头后仰正中位，在甲状软骨与环状软骨之间摸出环甲膜，然后用盛有2ml1%丁卡因、带有25号皮试针头的注射器，垂直刺过环甲膜气管内，经抽吸证实有气后，嘱病人暂时屏气，即可将丁卡因一次快速注入气管，迅速退针。〔4〕经声门注药法在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，在直视下将盛有1%丁卡因〔2%利多卡因〕2ml前端带有导管〔如LTA〕的注射器，将药液注入气管内。清醒插管法-本卷须知〔1〕对病人作好适当的解释工作，告诉病人需配合的事项，以争取病人的充分合作；〔2〕适当的麻醉前用药有助于清醒插管的进行，例如氟芬合剂等，可使病人镇静和降低恶心敏感度；〔3〕作好完善的咽喉气管黏膜外表麻醉，是保证清醒插管的前提。清醒插管法-适应证①呼吸道不全梗阻者〔如痰多、喀血、颈部肿块压迫气管等〕；②消化道梗阻者〔如肠梗阻、幽门梗阻等〕；③饱胃病人〔如急症、产妇等〕；④下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等；⑤老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人；⑥颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者〔如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等〕；⑦启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出或门齿松动残缺的病人；⑧喉结过高前突、并存吼结核等病人。清醒插管法-禁忌证

①小儿〔新生儿例外〕；②紧张或无能力合作的病人；③频发支气管哮喘的病人。清醒经鼻盲探插管-操作步骤

〔1〕保持鼻孔通畅〔一般选择右侧鼻孔〕，行外表麻醉使鼻粘膜血管收缩，减少鼻出血的时机。〔2〕枕部应抬高10cm，使保持良好的弯曲度。〔3〕将涂过润滑剂的导管插入选择好的鼻孔内，在环枕关节水平头后仰，有助于会厌从咽后壁上抬，沿鼻腔底部将导管向前推入口咽部。〔4〕依靠导管内呼吸气流声强弱来判断导管远端与声门之间的位置。〔5〕当吸气时声门开放最大，是理想的插管时机，此时将导管迅速通过声门，声带损伤的危险性最小。导管通过声门时往往发生呛咳，通过出现持续的呼吸证实导管已正确置入气管内。清醒经鼻盲探插管-本卷须知〔1〕导管通过鼻咽部时切勿使用暴力，必要时可将头部偏转。〔2〕导管未进入声门通常是因为管口触及舌根会厌间隙或声门前联合上，可通过转动导管并向上抬头增加颈部的弯曲度纠正。〔3〕假设导管误入食道时，呼吸音将消失，病人会发出语音，应及时纠正。严格操作步骤以防止诸如鼻出血、咽后壁损伤、细菌感染、压迫坏死等并发症的发生。双腔支气管导管〔D