小儿消化系统疾病

小儿消化系统疾病1肠道不仅是一个消化吸收器官，也是体内最大的免疫器官总论2解剖生理特点

口腔吸吮吞咽功能粘膜薄嫩；生理性流涎食管肝脾胃胰腺肠LES较松弛,易GER胃的容量；胃较水平,贲门松,幽门紧,胃排空差,易GER；胃酸,消化酶较少,活性低,易消化不良肠壁屏障功能弱,肠腔内毒素及消化不全产物易进入血液,引起中毒胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶血管丰富,易郁血而增大3婴儿腹泻临床综合征

胃肠炎感染性和非感染性多发于2岁以下，1岁以内占半数主要表现：腹泻、呕吐、失水和电解质紊乱4消化系统发育不成熟，胃酸和消化酶较少

神经系统发育未成熟,胃肠调节功能差婴儿生长发育快,所需营养物质相对较多,消化道负担重血液中免疫球蛋白低,尤SIgA较低新生儿生后尚未建立正常肠道菌群间质液多，水代谢旺盛，肾调节差（体液）内因一、病因5感染因素肠道内感染肠道外感染非感染因素细菌病毒真菌致病性大肠杆菌(EPEC,ETEC,EIEC,EAEC,EHEC)、胎儿弯曲菌空肠亚种、小肠结肠炎耶尔森氏菌、鼠伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌人类轮状病毒(HRV)肠道病毒

(ECHO,COXSACKIE)白色念珠菌原虫梨形鞭毛虫中耳炎、

上感、肺炎、肾盂肾炎等饮食因素气候因素喂养不当（多见于人工喂养）、过敏气候突变：过热、受凉外因6二、发病机理7

病毒肠粘膜细胞双糖酶活力GS、Na运转受损食物过量或成份不当,气候变更食物分解不全，滞于小肠上部有机酸、腐败产物细菌毒

素型侵袭

型毒素(LT,ST)侵入肠粘膜上皮细胞繁殖刺激肠粘膜上皮细胞cAMPcGMP分泌效应分泌大量水及电解质肠粘膜损伤及炎症溃疡腹泻水.电解质平衡失调绒毛毁损消化功能紊乱刺激肠蠕动增加二、发病机理8大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9三、临床表现一、按病程分期急性：<2周迁延性：2周～2月

慢性：>2月二、按严重程度分类轻型：无明显脱水及全身中毒症状

重型：有较明显的脱水，电解质紊乱，全身中毒症状10临床分型三、按发病机制分类侵袭性（渗出性）腹泻(invasivediarrhea)分泌性（肠毒素性）腹泻(secretorydiarrhea)渗透性（吸收障碍性）腹泻(osmoticdiarrhea)11轻型与重型腹泻12重型腹泻失水失水程度失水性质轻度失水中度失水重度失水等渗性失水低渗性失水高渗性失水13轻、中、重度失水的临床表现14失水性质的分类15电解质、酸碱平衡紊乱

(一)低血钾的临床表现血钾<3.5mmol/L神经肌肉兴奋性降低：如四肢软弱无力，腱反射消失心血管：心音低钝、心率不齐等，心电图示U波、ST段压低、T波低平或倒置肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。电解质、酸碱平衡紊乱：低血钾16

失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显＋

补液后

利尿低血钾纠正酸中毒K＋自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释消耗K＋K＋丢失K＋自细胞内

外K＋自尿中排出17（二）低血钙和低血镁原因：进食少、吸收不良、大便丢失表现：脱水、酸中毒时血液浓缩和离子钙增加， 可无症状，当纠正后出现抽搐处理：补钙、补镁低血钙和低血镁18（三）代谢性酸中毒原因:1.大量碱性物质Na+、K+丢失

2.进食少肠吸收不良脂肪分解

、酮体

3.失水血液稠、血流缓慢，组织缺氧,乳酸堆积

4.肾血流量不足尿量

，酸性代谢

临床:神萎，面色苍灰、苍白、嗜睡，口唇樱红，呼吸 深快，烂苹果味实验室检查:pH↓,标准重碳酸盐(SB)↓,CO2-CP↓代谢性酸中毒19四、不同病原体引起的腹泻致病性大肠杆菌肠炎病毒性肠炎金黄色葡萄球菌肠炎真菌性肠炎生理性腹泻四、不同病原体引起的腹泻20大肠杆菌性肠炎致病性大肠杆菌性肠炎5~8月份多见大便蛋花样，有腥味，较多粘液多无发热及全身症状侵袭性大肠杆菌肠炎：与菌痢较难区别21产毒素性大肠杆菌肠炎：起病较急呕吐、水样便，无白细胞病程5－10天出血大肠杆菌肠炎：初黄色水样便，后血水样便大便常规：大量红细胞，无白细胞可伴发溶血尿毒综合症22轮状病毒性肠炎秋、冬季多见。“拉秋痢”、“秋季腹泻”。多见于6~24个月婴幼儿起病急，常伴发热和上感症状先呕后泻，大便次数多、量多、水分多大便镜检仅见大量脂肪球，培养无菌生长自限性疾病，病程一周，抗生素无效23金黄色葡萄球菌性肠炎原发者少见，多见长期应用广谱抗生素致肠道菌群失调后诱发。起病急，主要症状为腹泻，大便次数每日数次至数十次不等，大便腥臭、水样、暗绿色似海水样可伴伪膜排出。有不同程度中毒症状镜检可见大量白细胞及革兰氏阳性球菌，培养有金黄色葡萄球菌生长。凝固酶试验阳性。24真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检有真菌孢子和菌丝。25生理性腹泻多见于小于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，主要为大便次数增多无伴发症，生长发育正常添加辅食后，大便即逐渐转为正常。26迁延性和慢性腹泻以慢性营养紊乱症状为主—腹泻迁延不愈无急性中毒现象易并发呼吸道、中耳、泌尿道等感染。27诊断发病季节病史临床表现大便性状注：必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。28鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞者（多为侵袭性细菌以外的病因）生理性腹泻导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病大便有较多的白细胞者（多为侵袭性细菌）细菌性痢疾坏死性肠炎阿米巴痢疾29治疗原则合理饮食药物治疗加强护理液体疗法口服补液静脉补液慢性腹泻治疗原则消除病因调整饮食慎用抗生素微生态疗法30调整饮食原则：减轻胃肠负担，有利于肠功能早日恢复。不强调禁食以母乳喂养继续哺乳，暂停辅食。人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品。病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制品，或发酵奶。31药物治疗控制感染水样便多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿（免疫功能低下）和重症患儿可酌情选用抗生素粘液、脓血便多为侵袭性细菌所致，据临床特点、针对病原选用抗生素，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。32微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌（肠复康）、嗜酸乳杆菌等肠粘膜保护剂能吸咐病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘膜糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原体的攻击。常用蒙脱石粉（思密达）肠抑制剂小肠分泌水和电解质增加与肠道动力学改变关系不大，故肠抑制剂无治疗作用，反而使肠内容延缓排除，增加致病微生物与粘膜接触时间和毒性产物的吸收。但对经治疗好转中毒症状消失而腹泻仍频者，可试用鞣酸蛋白、次碳酸铋等。33腹胀的处理常为肠道细菌分解糖产气所致，晚期腹胀多因缺钾，一旦发生腹胀，在处理上较困难。宜早期补充钾盐预防，必要时用新斯的明肌注、肛管排气。呕吐的处理多为酸中毒和全身中毒症状，随病情缓解可好转。严重者可用灭吐灵、冬眠灵等34液体疗法概述体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。35不同年龄儿童的体液分布36体液电解质的组成细胞外液：Na+、

Cl-，HCO3–

细胞内液K+

、Mg2+

、HPO42-、蛋白质Protein水代谢的特点水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。37水与电解质平衡失调

见幻灯片13~18脱水脱水的程度脱水的性质低钾血症低血钙与低血镁代谢性酸中毒38液体疗法时常用的溶液非电解质溶液5%葡萄糖溶液（等渗液）和10%葡萄糖溶液（高渗液）进入体内后，不能维持血浆渗透压，可认为是无张力溶液输注目的：供给水分及部分能量，预防酮症；高渗溶液有利尿和脱水作用。39电解质溶液生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：等张液输注目的：补充水和Na+、

Cl-成分：Na+154mmol/L，Cl-154mmol/L配制：2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠（2：1含钠液）—简易平衡盐溶液，又称抢救液。复方氯化钠溶液（林格氏液）：等张液成分：0.86%Nacl+0.03%Kcl+0.03%Cacl碱性溶液1.87%乳酸钠溶液：等张液成分：1份(11.2%乳酸钠溶液)+5份（葡萄糖溶液）1.4%碳酸氢钠溶液:等张液成分：1份（5%碳酸