完全性前置胎盘腹主动脉球囊阻断术剖宫产术后的护理查房

1产科主查人：王建红

主持人：杨丽君

-02-26完全性前置胎盘（腹积极脉球囊阻断术+剖宫产）术后的护理查房2查房目的掌握前置胎盘的的病因、分类及临床体现。熟悉前置胎盘的诊断和处理。为前置胎盘患者制定护理计划，提供个案护理。3病例汇报1.主诉及现病史2.既往史、月经史及婚育史等3.体格检查4.产科检查及初步诊断5.病程6.护理诊断及措施4汇报内容患者：陈贞玲女36岁住院号371663，诊断：1、完全性前置胎盘2、孕3产1孕38+4周头位待产主诉及现病史：停经38+4周，无腹痛。孕期通过：末次月经-5-21，预产期-2-28，孕4+月感胎动至今，定期产检，-10-8上饶市立医院四维彩超提醒前置胎盘状态，-01-26曾阴道出血在我院住院保胎治疗，好转出院，期间未再出血，因紧张病情-2-18门诊以完全性前置胎盘收入院。既往史、个人史：行左上肢骨折切开复位术（钢板已取）月经史：经期规则，经量中等，无痛经。婚育史：2-0-1-1查体：T：36.5℃P：100次/分R：20次/分BP：124/79mmHg，双下肢水肿（-），产科检查：宫高：31cm，腹围：102cm，胎心138次/分。未行肛查及阴道检查。化验检查：正常B超提醒：单活胎，头位，双顶径94mm，股骨长71mm,羊水指数129mm,胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘成熟度II级。51.完全性前置胎盘2.孕3产1孕38+4周头位待产

诊断671011前置胎盘知识回忆12定义前置胎盘：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。13胎盘正常位置胎盘在正常状况下附着子宫体部的前壁，侧壁和后壁。1415分类1.完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘抵达宫颈内口，但未超越宫颈内口胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为靠近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶险性和非凶险性。161.子宫内膜病变或损伤2.胎盘异常胎盘大小及形态异常3.受精卵滋养层发育缓慢病因171.症状：妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道流血2.体征：状况与出血量有关，大量出血展现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克体现临床表现宫颈管扩张及子宫下段形成18诊断1.病史2.辅助检查B超确诊3.磁共振（MRI）对软组织的辨别率高4.产后检查胎盘及胎膜19处理原则1.克制宫缩2.止血3.纠正贫血4.防止感染20治疗1.期待疗法：在保证孕妇安全的前提下尽量延长孕周，合用于妊娠＜34周，胎儿体重＜克，胎儿存活，阴道流血量不多，一般状况良好的孕妇；2.终止妊娠：指征是孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提醒胎儿肺成熟者；胎龄达36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者；3.紧急转运：21腹积极脉阻断术知识回忆指以球囊导管临时性阻断动脉血管，控制其供血区内创伤或手术部位出血，能有效的防止性的控制和减少其阻断平面如下的外科手术中致命性大出血。安装一种控制凶猛出血的闸阀概述23应用范围重要针对也许发生危及产妇生命的致命性大出血的高危人群，常用于胎盘异常附着的患者，如前置胎盘引起的出血，尤其合用于凶险性前置胎盘、合并胎盘植入、穿透性胎盘等估计也许发生不可防止的大出血的患者。24技术操作可通过经腋动脉或经股动脉放置导管（股动脉置管操作较以便），进入血管的球囊可选择性抵达腹积极脉、髂总动脉、髂内动脉等平面。当剖宫产术中取出胎儿后立即扩张球囊，迅速阻断盆腔血流，到达减少出血的目的。25技术操作采用SiemensPLUS血管机，患者右侧腹股沟区消毒铺巾局麻下采用Senldinger技术穿刺右侧股动脉,插入导管鞘。腹积极脉球囊阻断术穿刺股动脉插入8F导管鞘，通过鞘管引入5F猪尾巴导管行腹积极脉造影，理解且腹积极脉形态，双侧肾动脉开口的位置，并测量肾下腹积极脉的直径，并记录双侧肾动脉开口位置和腹积极脉分叉处与腰椎的对应位置关系。26技术操作选择不小于腹积极脉直径一到两毫米的球囊导管，（常用直径14-18毫米），通过鞘管，在导丝引导下将球囊导管引入腹积极脉下端。球囊置于肾动脉开口的下方及髂动脉分叉上方的腹积极脉内。定位后先行阻断试验，将稀释的对比剂充盈球囊，并同步行腹积极脉造影，以显示腹积极脉血流完全阻断双侧肾动脉血流畅通为目的，记录充盈球囊的对比剂剂量，在球囊导管露出导管鞘处做标识，固定导管鞘和球囊导管。27技术操作将患者送入手术室，手术开始前充盈球囊，每次充盈时间为30分钟，中间排空球囊10分钟，使手术操作在腹积极脉血流在球囊阻断的状态下完毕，术后拔出球囊导管，腹股沟穿刺点加压包扎。28优势与子宫动脉栓塞或髂内动脉球囊阻断相比，腹积极脉球囊阻断独特优势，1、操作相对简朴，2、胎儿暴露X射线剂量小，3、可以有效地控制出血。29目前我院的导管鞘30穿刺部位行加压包扎。穿刺侧肢体保持伸直制动8小时，防止剧烈咳嗽、打喷嚏等增长腹压的动作，防止穿刺点的出血。严密监测穿刺点的渗血术侧肢的皮肤颜色、温度、感觉、动脉搏动。术后12小时松解绷带，卧床休息24小时。穿刺点局部护理31回归病例1.妊娠晚期、无诱因、无痛性反复阴道流血2.B超检查示：胎盘完全覆盖宫颈内口-----可确诊为完全性前置胎盘32术前P1：焦急和恐惊——与胎盘中央前置，紧张阴道大量流血，自身安危与胎儿安危有关。护理目的：理解疾病知识，有信心，恐惊心理减轻I1：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；I2：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的有关知识；I3：动员家庭支持，予以病人安慰；I4：发明安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。护理评价：病人恐惊心理减轻。护理诊断33术前P2：有阴道大量流血的危险——与胎盘中央前置有关；护理目的：病人能对的执行防止大出血的措施，病人不发生出血性休克。I1、注意观测阴道出血状况（垫会阴垫以便观测出血状况），并观测血压、脉搏、呼吸、面色与阴道流血状况，及早发现大出血征兆；I2、观测病人宫缩状况，必要时遵医嘱使用宫缩克制剂；I3、进食高蛋白、高维生素、富有含铁的食物，以防止贫血；护理诊断34I4、遵医嘱高软食，多食含粗纤维的食物，保证大便畅通，必要时遵医嘱予以大便软化剂；I5、嘱病人如发生阴道大量出血应及时按响传呼器汇报医务人员，并抽血配血、做好急救准备等；护理评价：病人防止大出血措施得到贯彻，大出血的急救准备工作完善，未发生出血性休克。护理诊断35术前P3：有胎儿受伤的危险——与前置胎盘出血严重时，胎儿可发生宫内缺氧、窘迫以致死亡。护理目的：胎儿在宫内无缺氧症状I1：教会病人自测胎动（下载美柚APP），每天三次，每次一小时，如有异常，及时汇报；I2：遵医嘱病人左侧卧位低流量吸氧，每天两次，每次1小时；I3：遵医嘱听胎心每小时，定期做NST及时发现异常；I4：遵医嘱给增进胎儿肺成熟的药物（地塞米松6mg，im，Q12h×3次）加强胎儿的呼吸功能，提高出生存活率。护理评价：胎儿在宫内未发生缺氧症状。护理诊断36术后P1：潜在并症：下肢深静脉血栓——与产妇介入术后卧床休息、下肢制动有关。护理目的：产妇下肢深静脉血栓得到防止未发生并发症I1：观测双侧足背动脉搏动的状况；I2：观测双下肢的皮肤颜色、温度、感觉和运动感觉；I3：及时松解绷带，卧床期间叮嘱产妇多翻身并指导行踝泵运动；I4：卧床休息24小时后下床活动。护理评价：产妇未发生下肢深静脉血栓。护理诊断37术后P2：疼痛——与术后切口、子宫收缩有关护理目的：产妇疼痛缓和I1：及时评估产妇疼痛的程度和性质；I2：耐心倾听产妇有关疼痛的诉说，指导转移注意力予以心理支持；I3：向产妇及家眷讲解产后引起疼痛的原因，静脉滴注缩宫素滴数减慢；I4：遵医嘱予以双氯芬酸纳栓50mg塞肛。护理评价：产妇无疼痛表情，自诉疼痛减轻。护理诊断38术后P3：有感染的危险——与手术切口及留置导尿管有关；护理目的：产妇无感染I1：保持切口敷料清洁、干燥，及时更换，观测切口有无渗血、渗液、切口周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染症状；I2：做好留置导尿管的护理，保持会阴清洁干燥，防止逆行感染，每天进行会阴擦洗两次；I3：定期测量生命体征，观测感染的危险原因存在；I4：遵守无菌原则，防止交叉感染，保持室内通风良好；I5：做好基础护理（皮肤护理、口腔护理）。护理评价：产妇无感染征象。护理诊断39术后潜在并症：大出血——与子宫收缩或腹部切口有关护理目的：无产后大出血I1：产妇被送回病房时，与手术护士做好交接班，理解手术状况及目前状况，并做好记录；I2：术后定期观测并记录阴道出血状况及宫底、宫缩状况，遵医嘱给药（缩宫素20U维持24小时静脉点滴、麦角新碱0.4mg维持4小时静脉点滴）；I3：每小时测血压六次平稳停；I4：观测腹部切口敷料有无渗血，遵医嘱切口压沙袋6小时取下，如有渗血及时告知医生更换并延长沙袋压迫时间。护理评价：产妇子宫收缩好，无产后大出血。补充护理诊断40术后自理能力缺陷——与术后制动卧床