喉癌放射治疗课件

喉的解剖分区声门上区：声带以上，UICC标准包括以下亚区舌骨上会厌，会厌尖、会厌舌面和会厌喉面杓会厌皱襞、喉侧缘杓状软骨部舌骨下会厌室带（假声带）声门区：声带，前、后联合及前联合下0.5-1cm声门下区：声门区以下至环状软骨下缘水平喉的矢状面观声门上癌照射野喉的冠状面观声门上|舌

骨

层

面假

声

带

层

面声

带

层

面声

门

下

层

面喉癌的特点毗邻结构:复杂病理：中高分化鳞癌为主初诊:50%为T3-4复发方式：局部浸润、颈淋巴结转移为主死因:局部区域›远处转移放射治疗原则

I/II期:首选根治性放射治疗局部进展期:计划性术前放射治疗低分化癌或未分化癌:首选放射治疗晚期:姑息减症治疗术后放射治疗指症手术后切缘(+)或安全界不够淋巴结转移≥2个区、或淋巴结包膜受侵、或转移淋巴结直径≥3cm软骨受侵周围神经受侵颈部软组织受侵气管造瘘口放疗指症声门下区受侵颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵）气管切缘(+)或安全界不够紧急气管切开者手术切痕通过造瘘口颈淋巴结颈部淋巴结丰富,全身约800枚,其中颈部约300枚不同的原发肿瘤颈部淋巴结转移好发区域不同喉的淋巴引流

声门上区：淋巴管→会厌前间隙和甲状舌骨膜→颈上深或颈中深淋巴结声门下区：淋巴管→声门下区旁、前、下方结构如喉前、气管前、气管旁淋巴结→颈下深淋巴结→锁骨上和上纵隔真声带：T10%T2﹤5%T3-415-30%声门上癌临床特点舌骨上会厌病变：向上、向前发展，易侵及会厌蹊、会厌前间隙、咽侧壁以及声门上其它部位舌骨下会厌病变：向周围发展，易侵及假声带、杓会厌皱襞、梨状窝内侧壁和咽会厌皱襞。晚期时容易侵及前联合、声带和前声门下区假声带肿瘤：易侵犯会厌前间隙，较少向舌骨上区域发展杓会厌皱襞和披裂肿瘤：因毗邻梨状窝内侧壁，很难区分肿瘤到底是起源于梨状窝内侧壁还是杓会厌皱襞，其生物学行为界于声门上区癌和下咽癌之间，病变范围较为广泛，预后不好发病率居第二位(40%),

颈淋巴结转移多见且易早期出现，多转移至上颈深淋巴结

声门上区癌-N0上界：下领骨下缘上1cm

下界：环状软骨水平前界：颈前缘，如果前联合或会厌前间隙受侵，前界颈前缘前1～2cm后界：颈椎横突声门上区癌-N+后界:相应后移包括颈后淋巴结或根据肿大淋巴结的位置以完全包括为准下颈锁上野:

上界与双侧水平野的下界共线术后放疗时间KKAng随机性研究

5年实际局部控制率5年生存率

11周内完成76%48%11-13周完成62%27%﹥13周完成38%25%AndyTrotti随机性研究术后放疗开始时间≤4周局部区域复发率0%

术后放疗开始时间﹥4周45%术后放疗时间推荐术后3-4周内，最迟≯6周

声门上区癌放疗剂量GTV:TD65～70Gy上中颈部预防性照射:50～60Cy下颈、锁骨上预防照射:50Cy／25F术前照射:50Cy术后预防照射:50Gy

声门上区癌的局控率T1N080％T2N060％T3N0-+37％T4N0-+23％T3/4手术/放疗综合治疗:

50％～60％

声门癌的特点

最常见:50％～60％

病理类型:高分化鳞癌多见临床表现:声音嘶哑·好发部位:声带的前1／3～1／2处局部蔓延:通过前、后联合侵及对侧声带，向上可侵及喉室、假声带，向后可侵及声带突和杓状软骨晚期可侵犯甲状软骨或通过环甲间隙而侵及颈部或甲状腺淋巴转移:少见预后:好

声门癌治疗原则

T1N0:首选根治性放疗T2N0:声带活动正常者，以根治性放疗为主T3:术前放疗+手术治疗T4:术前放疗+手术或全喉切除术+颈清扫+术后放疗早期声门癌放射治疗首选?早期声门癌的根治性治疗手段:放射

手术激光局控情况: T1:局切手术=放疗=激光手术 T2:局切手术=激光手术>放疗功能保留:

放疗=激光手术>局切手术

放疗失败仍可进行挽救性手术放射治疗优势：局部控制效果理想发音功能的高质量解剖结构的完整性手术挽救成功率高照射野设计-喉位置的移动★仰卧位1-2min吞咽1次★RT＜2min吞咽0.27次★RT=2-3min吞咽1.76次★吞咽1次→喉位置移动上方移动2cm

前方移动1cm

剂量减少0.5%★平均2min吞咽1次

SHmalet,etal.IntJRadOncolBiolPhys.1993.

IntJRadOncolBiolPhys1993,28:467-470

T1/T2声门癌照射野设计

以声带为中心，包括全部声带，前、后联合区，颈前缘上界_舌骨或其下缘水平下界_环状软骨下缘后界_颈椎椎体的前缘或颈椎椎体的前、中1／3交界处前界_开放至颈前缘前1cm左右放射治疗技术

两侧水平野对穿照射放射治疗技术

两侧楔性对穿照射

RY.Kim,ME.Marks,MM.Salter.Radiology.1992,182:273-275放射治疗技术

三野照射技术

Athree-fieldtechnique,using**60Co,isusedtodeliverapproximately95%ofthedosethroughopposedlateralwedgedfieldsweightedtothesideofthelesion;theremainingdoseisdeliveredbyananteriorfieldshifted0.5cmtowardthesideofthelesionThetumordoseisusuallyspecifiedatthe95%normalizedisodoseline.放射治疗技术

单野照射技术

T3/T4声门癌照射野设计

无放射治疗禁忌证时，可采用术前放疗术前放射治疗宜用大野设野方法:基本同声门上区癌的原则T3、4声门癌放疗技术

IrradiationofT3andT4lesionsrequireslargerportals,whichincludethejugulodigastricandmiddlejugularlymphnodesTheinferiorjugularlymphnodesareincludedinaseparatelow-neckportal.Patientsaretreatedwithcontinuous-coursetwice-dailyradiationtherapyat1.2Gyperfractiontototaldosesof74.4to76.8Gy.Theportalsarereducedafter45.6Gyin38fractions;thereducedportalscoveronlytheprimarylesion.时间剂量分割常规分割(2.0)超分割(1.2)加速超分割

(1.5,1.7)加速放疗(2.1,2.25,2.4,2.5)超分割、加速超分割好于常规和分段

--RTOG9003随机性研究

常规分割超分割分段加速分割加速超分割2年

SFXHFXAFX-SAFX-C268例263例274例268例LRC46.0%54.4%47.5%54.5%DFS31.7%37.6%33.2%39.3%OS46.1%54.5%46.2%50.9%早期声门癌疗效单纯放射治疗的5年生存率

T1N080%-95%T2N060%-85%手术挽救的最终5年生存率

T1N090%-95%T2N080%-85%T3/T4声门癌的治疗TD40Gy-50Gy肿瘤消退满意，根治性放射治疗或较为保守的手术TD40Gy-50Gy肿瘤消退不满意，全喉切除术,术后根据具体情况决定是否术后放疗分割方式：超分割，1.2Gy/次，BID，TD76.8-81.6Gy/64/68F分次剂量加大→增加放射治疗对肿瘤的局部控制率(60Gy/25F/5周/2.4Gy5YLC65.0%)联合化疗

声门下区癌的特点发病率低:1％～4%早期症状隐匿，早期诊断困难淋巴网较丰富，引流至气管旁和上纵隔淋巴结淋巴结转移率为10％～20%治疗:首选放射治疗,手术作为局部失败后的挽救性治疗

声门下区癌放射治疗射野范围:肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结，气管及上纵隔淋巴结小斗蓬野照射技术:上界根据病变侵犯的范围而定，下界接近隆突水平以包括气管及上纵隔淋巴结TD65Cy～70Gy声门下癌照射野

混合束照射技术

小斗蓬野照射技术(Mini-mantlefield)PARTTIME喉癌颈部淋巴结转移的发生率及其分布IIIIIIIVVN05192092.5N+66154306LevendagP,IntJRadiatOncolBiolPhys，2004喉癌颈部LN靶区勾画N0-1：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区（跨声门或声门下肿瘤加上Ⅵ区）N2：（Ⅰ）、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V区（跨声门或声门下肿瘤加上Ⅵ区）ChaoKSIntJRadiatOncolBiolPhys，2002颈部淋巴结分区的影像学界定

--DAHANCA，EORTC，GORTEC，NCIC，RTOG分区上界下界前界后界内界外界Ia下颌骨下缘切线舌骨体切线颏联合颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内缘Ib下颌下腺上缘舌骨体中平面颏联合颈阔肌下颌下腺后缘二腹肌前腹外侧缘下颌骨下缘或内缘,皮肤IIaC1侧突下缘舌骨体下缘下颌下腺后缘颈内静脉后缘颈内动脉内缘颈内动脉内缘IIbC1侧突下缘舌骨体下缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘III舌骨体下缘环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘颈动脉前缘胸锁乳突肌内缘IV环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘V舌骨体上缘颈横血管胸锁乳突肌后缘斜方肌前侧缘棘旁肌颈阔肌，皮肤VI甲状软骨体下缘胸骨柄皮肤，颈阔肌气管和食管分界处皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘咽后颅底舌骨体上缘咽粘膜下筋膜椎前肌中线颈内动脉内缘颈部淋巴结IA区图示颈部淋巴结ⅠB、II、V及Ⅵ区图示颈淋巴结Ⅲ、V及Ⅵ区图示颈淋巴结IV区图示颈淋巴结Ⅵ区图示咽后淋巴结图示局部进展期保喉治疗

保喉治疗-1PignonJPetal.Lancet2000无缓解

手术+放疗

密切随访缓解

放疗+/-挽救性手术手术+放疗

密切随访PFx2or3疗程2个

随机对照研究:VA(USA)GETTEC(F)喉癌T3喉癌VALCSG.NEnglJMed1991RichardJMetal.OralOncol1998

生存率没有差别

保喉率=56%ForastiereAetal.NEnglJMed2003RTOG91-11喉癌无缓解

surgery+RT

密切随访缓解

RT+/-挽救性手术PF诱导RT-CT同期(cisplatin第1,22and43天)RT单纯PF诱导CRT同期

单放RT保喉率72%84%67%无喉切除术生存率43%45%38%OS55%54%56%PFS38%36%27%黏膜炎grade3-438pts73pts41pts保喉治疗-2GORTEC2000-01初治的可手术切除的喉癌和下咽癌*(N=220)主要观察指标：3年的喉保率TPF

Docetaxel75mg/m2IVDay1

Cisplatin75mg/m2IVDay1

5-FU750mg/m2/dCIDays1-5每疗程3周共三疗程

(n=112)喉全切术+

RT54-66Gy缓解†无缓解†*T3-T4的患者若不适合半喉切除术则入组.

†缓解：肿瘤消退＞50%且恢复喉功能;无缓解：肿瘤消退＜50%且喉功能未恢复.RT

70GyPF

Cisplatin100mg/m2IVDay1

5-FU1000mg/m2/dCI

Days1-5每疗程3周共三疗程(n=108)CalaisG,etal.ASCO2006;24:5506a保喉治疗-3结果TPF,%PF,%PValue喉保全率(即时数据)80580.036缓解率CRPR43.439.430.430.4.0013TPFvsPF提高了保喉率:80%Vs58%(P=.036)总生存率改善:P=.096CalaisG,etal.ASCO2006;24:5506a局部进展期喉癌的综合治疗“诱导化疗+根治性放疗”

能否替代

“根治性手术+术后放疗”

VA协作组随机研究：

DDP+5-FU诱导化疗2-3个周期

T：T3-4→CR或T1→放射治疗

N：N2-3→CR3年生存率68%

疗效=全喉切除术+术后放疗保喉:64%局部晚期头颈部肿瘤的综合治疗--总生存率辅助化疗新辅助化疗同步化疗

顺铂用法NSNS<0.0001P值2.3%2.2%6.9%9.6%5年生存绝对受益率*风险降低2%5%19%24%总计<0.00014.1%10%Bourhis&Pignon,ASTROH&NMeeting,2007诱导化疗+同步放化疗TAX324初治的III/IV期HNSCC(N=539)注意观察终点:OS次要观察终点:PFS,安全性TPF

Docetaxel75mg/m2IV

Cisplatin100mg/m2IV

5-FU1000mg/m2/dIVx

4days

每三周1程，共3程

(n=280)CRT

卡铂

AUC1.5,每周1次

放疗每天1次,每周5次

需要时放疗前手术PF

Cisplatin100mg/m2IV

5-FU1000mg/m2/dCIx

5days

每三周1程，共3程(n=259)PosnerM,etal.NEnglJMed2007;357:1705-15.同期放化疗不同于TAX323缓解率TPFN=255(95%CI)PFN=246(95%CI)P值总缓解率(ICT)72%(65.8-77.2)64%(57.9-70.2)0.07完全缓解率(ICT)17%(12.1-21.6)15%(10.8-20.1)0.66总缓解率(ICT+CRT)77%(70.8-81.5)72%(65.5-77.1)0.21完全缓解率(ICT+CRT)35%(29.4-41.5)28%(22.5-34.1)0.08TAX324ICT：诱导化疗CRT：同期放化疗PosnerMetal.ASCO2006etNEnglJMed2007TAX324疾病无进展生存率N.ofpatientsatrisk2555162635395073100121135150198TPF246281425303857729210425183PFTPF

(n=255)PF

(n=246)TPF49%PF37%TPF53%PF42%疾病无进展时间（月)020406080100072666054484236302418126Log-RankP=0.004HazardRatio=0.71疾病无进展生存率(%)N.ofpatientsatrisk255112037455272105136163176196234TPFPF24671028323657851071301461692231PF

(n=246)生存时间（月）007266605448423630241812620406080100生存率(%)Log-RankP=0.0058HazardRatio=0.70TPF62%PF48%TPF67%PF54%TPF

(n=255)总生存率Posner.NEnglJMed.2007;357:1705.治疗毒性3/4度毒性TPFPF口炎21%27%恶心14%14%无力5%10%呕吐8%10%腹泻7%3%厌食症12%12%中性粒细胞下降84%56%发热性中性粒细胞下降12%7%中性粒细胞减少性感染12%9%口炎37%38%吞咽困难23%24%口腔、鼻腔干燥5%4%恶心6%6%疹/疮5%2%诱导化疗期间N=251TPF,243PF同期放化疗期间N=203TPF,184PFTAX324√0.51.01.52.0多西他赛为基础的ICT

vsnoICTPFICTvsnoICT多西他赛为基础的ICT(TPF,TP)

vsPFICT多西他赛为基础的ICTvsnoICTPFICTvsnoICT多西他赛为基础的ICT(TPF,TP)

vsPFICT无进展生存率总生存率ICT,诱导化疗;PF,顺铂加5-Fu;

TP,多西他赛加顺铂;TPF,多西他赛，顺铂，5-Fu实验组更佳对照组更佳不同诱导化疗与无诱导化疗荟萃分析全喉切除术+放化疗术后同步放化疗---高危因素术后单纯放疗---无高危因素/不能耐