文书模板-医疗报销申请书

会计实操文库1/7文书模板-医疗报销申请书尊敬的[医保部门名称]：您好！我叫[你的姓名]，身份证号码为[具体身份证号]，联系电话是[电话号码]，现居住于[详细住址]。我参加了沈阳市城乡居民合作医疗，现向贵部门提交医疗报销申请，希望能得到贵部门的支持与批准。一、门诊报销申请（若为门诊就医报销）（一）申请缘由在[具体门诊就诊日期]，我因[具体病症，如感冒发烧、肠胃不适等]前往[门诊定点医疗机构名称，需为沈阳市城乡居民门诊统筹定点医疗机构]就诊。该机构为我提供了专业的诊疗服务，包括[列举诊疗项目，如医生问诊、血常规检查、开具药方等]，对缓解我的病情起到了关键作用。（二）费用明细此次门诊就诊共产生费用[X]元。其中，挂号费[X]元，用于支付医生的诊疗挂号服务；血常规检查费[X]元，该项检查为准确诊断病情提供了重要依据；药品费用[X]元，医生根据我的病情开具了[具体药品名称及数量]等药品。所有费用均有该门诊定点医疗机构出具的正规发票及费用清单为证，发票号码为[具体发票号码]，费用清单详细记录了各项费用的明细及对应的项目编码。（三）报销依据我已按照规定参加沈阳市城乡居民合作医疗，且该门诊定点医疗机构属于沈阳市城乡居民门诊统筹定点医疗机构范围。根据沈阳市城乡居民合作医疗门诊报销政策，区、乡级定点医疗机构门诊报销比例为40%，我此次门诊费用符合报销条件。我在就诊前已通过[选定方式，如“沈阳智慧医保App”选定、医保中心窗口选定等]成功选定该门诊定点医疗机构，符合报销的前置条件。二、住院报销申请（若为住院就医报销）（一）申请缘由在[具体住院日期]，我因[详细病情，如急性阑尾炎发作、骨折等]被紧急送往沈阳市第八人民医院进行救治。在医院期间，我接受了全面的治疗，包括[描述治疗过程，如急性阑尾炎进行了阑尾切除手术、骨折进行了复位固定手术等]，住院时间从[入院日期]至[出院日期]，共住院[X]天。医院的医护人员悉心照料，使我的病情得到了有效控制并逐渐康复。（二）费用明细此次住院共产生费用[X]元。具体明细如下：床位费：住院期间每天的床位费为[X]元，共住院[X]天，床位费总计[X]元。手术费：因[手术名称]手术，产生手术费用[X]元，包含手术操作费、手术耗材费等。例如，阑尾切除手术的手术操作费为[X]元，使用的手术缝线、吻合器等耗材费用为[X]元。药品费：住院期间使用了各类药品，包括消炎药、止痛药等，药品费用共计[X]元。如[具体消炎药名称]每盒[X]元，共使用[X]盒；[具体止痛药名称]每支[X]元，共使用[X]支。检查检验费：为了准确诊断病情及监测治疗效果，进行了多项检查检验，如血常规、CT检查、B超检查等，检查检验费用总计[X]元。其中，血常规检查每次[X]元，共进行[X]次；CT检查费用为[X]元；B超检查费用为[X]元。所有费用均有沈阳市第八人民医院出具的正规住院收费票据、住院费用汇总清单以及详细的病历资料为证。住院收费票据号码为[具体票据号码]，住院费用汇总清单清晰记录了每一项费用的明细、数量、单价及金额，病历资料包括病案首页、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、手术记录和麻醉记录（若有手术）、住院期间相关检查报告单等，可随时供贵部门审核。（三）报销依据我参加的沈阳市城乡居民合作医疗涵盖住院报销项目。沈阳市第八人民医院为区级定点医疗机构，根据合作医疗报销政策，参合人员在区级定点医疗住院，报销政策如下：0-300元报销比例为30%；300-5000元报销比例为70%；5000元以上报销比例为80%。我此次住院费用符合上述报销政策范围，且我在入院时已持医保电子凭证或社会保障卡办理了入院登记手续，医院工作人员已核实我的参保身份信息，整个就医过程符合合作医疗报销流程要求。三、特殊情况报销申请（若为意外伤害住院或特殊病种门诊报销）（一）意外伤害住院报销申请（若适用）申请缘由在[意外伤害发生日期]，我在[详细地点，如工作场所、外出途中街道等]因[详细意外原因，如工作时被机器夹伤手指、行走时被电动车撞倒等]导致受伤。受伤后，我立即被送往沈阳市第八人民医院进行救治，经诊断为[具体伤情，如手指骨折、腿部软组织挫伤等]，随后办理了住院手续，住院时间为[入院日期]至[出院日期]。证明材料说明除了常规的住院费用票据、病历资料外，我还提交了由户口所在村（居）签字盖章的意外伤害引发的原因确认证明。该证明详细说明了意外发生的时间、地点、经过及原因，证明人为[村（居）相关负责人姓名]，联系电话为[负责人电话]。同时，医院的病案记录中也详细记录了我的受伤时间、诊断情况以及治疗过程，可作为意外伤害的有力证明。报销依据根据沈阳市城乡居民合作医疗关于意外伤害住院报销的规定，在提交真实有效的证明材料且经医保部门审核属实后，符合报销条件的费用将按照相应的住院报销政策予以报销。我此次意外伤害住院符合上述规定，希望贵部门能对我的申请进行审核报销。（二）特殊病种门诊报销申请（若适用）申请缘由我被确诊患有[特殊病种名称，如糖尿病、高血压等慢性病，或恶性肿瘤等重大疾病]，需要长期进行门诊治疗。为了控制病情，我按照医生的嘱咐，定期前往[二级及二级以上定点医疗机构名称]进行门诊治疗，治疗项目包括[列举治疗项目，如糖尿病患者的血糖监测、胰岛素注射，恶性肿瘤患者的化疗、放疗等]。申请材料说明我已准备好二级及二级以上定点医疗机构出具的病例，其中详细记录了我的病情诊断过程、治疗方案及治疗进展情况。同时，还提供了相关检查、化验报告，如糖尿病患者的糖化血红蛋白检查报告、血糖监测记录；恶性肿瘤患者的病理检查报告、血常规检查报告等。此外，还提交了医疗机构证明书，明确了我的特殊病种诊断结果。若需要《新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》，我也已按要求填写完整并提交。报销依据根据沈阳市城乡居民合作医疗特殊病种门诊报销政策，经医保经办机构审核批准后，特殊病种门诊医药费用可以列入合作医疗基金的报销范围，并按照住院报销标准以年度为单位进行报销。我提交的申请材料齐全，且病情符合特殊病种门诊报销条件，希望贵部门能批准我的申请，使我能享受相应的报销待遇。四、申请诉求基于以上情况，我诚恳地请求贵部门对我的医疗费用进行报销。我已将所有相关材料整理齐全，包括医疗费用发票原件、费用清单、病历本（门诊病历或住院病历）、参保凭证（医保卡复印件）、意外伤害原因确认证明（若为意外伤害住院）、特殊病种申请材料（若为特殊病种门诊）等