心理咨询师服务协议与保密声明

心理咨询师服务协议与保密声明合同编号：__________甲方（来访者）：姓名：________________性别：________________年龄：________________联系方式：________________地址：________________乙方（心理咨询师）：姓名：________________性别：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景本协议旨在规范甲乙双方在心理咨询服务过程中的权利和义务，保证咨询服务的顺利进行和双方的合法权益得到保护。本协议依据相关法律法规制定，双方应严格遵守。二、服务内容1.心理咨询服务范围乙方将为甲方提供个人心理问题的咨询服务，包括但不限于情绪管理、人际关系、职业发展、压力应对等方面的问题。乙方将根据甲方的具体情况和需求，制定相应的咨询方案。2.服务方式与时间安排（1）咨询服务方式包括面对面咨询、电话咨询和在线咨询。甲方可以根据自己的需求和实际情况选择合适的咨询方式。（2）面对面咨询的时间和地点将由双方协商确定。电话咨询和在线咨询的时间将根据甲方的预约安排进行。（3）每次咨询的时间为[具体时长]，具体咨询时间安排如下：周一至周五：[上午时间区间]至[下午时间区间]周六和周日：[上午时间区间]至[下午时间区间]三、双方的权利和义务1.咨询师的权利和义务（1）乙方有权根据甲方的情况和需求，制定相应的咨询方案，并在咨询过程中根据实际情况进行调整。（2）乙方有权要求甲方如实提供个人信息和相关情况，以便更好地为甲方提供咨询服务。（3）乙方应遵守职业道德和规范，为甲方提供专业、保密的咨询服务。（4）乙方应按时为甲方提供咨询服务，如因特殊情况需要调整咨询时间，应提前通知甲方并协商新的咨询时间。（5）乙方应保护甲方的隐私，未经甲方书面同意，不得将甲方的个人信息和咨询内容泄露给第三方。2.来访者的权利和义务（1）甲方有权了解咨询服务的内容、方式和费用等信息，并根据自己的需求和实际情况选择是否接受咨询服务。（2）甲方有权要求乙方为其提供专业、保密的咨询服务，并对乙方的服务质量进行监督和评价。（3）甲方应如实向乙方提供个人信息和相关情况，以便乙方更好地为其提供咨询服务。（4）甲方应按时参加咨询服务，如因特殊情况需要取消或更改咨询时间，应提前通知乙方。（5）甲方应遵守咨询场所的规定和要求，保持咨询场所的安静和整洁。（6）甲方应按照本协议的约定支付咨询费用。四、咨询费用1.收费标准咨询服务的收费标准为[具体金额]元/小时。如有特殊情况需要调整收费标准，乙方应提前通知甲方并经甲方同意。2.支付方式与时间（1）甲方可以选择以下支付方式：现金支付银行转账在线支付（2）甲方应在每次咨询结束后[具体时间]内支付咨询费用。如甲方逾期支付咨询费用，乙方有权暂停咨询服务，并按照每日[具体比例]的标准收取滞纳金。3.退费政策（1）如甲方在咨询服务开始前提出退费申请，乙方将扣除咨询费用的[具体比例]作为手续费后，将剩余费用退还甲方。（2）如甲方在咨询服务开始后提出退费申请，乙方将根据甲方已接受的咨询服务时间和费用标准，计算剩余费用并退还甲方。但如甲方因自身原因中途终止咨询服务，乙方将扣除咨询费用的[具体比例]作为违约金后，将剩余费用退还甲方。五、预约与取消1.预约流程（1）甲方可以通过以下方式进行预约：电话预约：拨打乙方的联系电话[具体号码]进行预约。在线预约：登录乙方的官方网站[具体网址]或相关预约平台进行预约。（2）甲方在预约时应提供个人信息、咨询需求和预约时间等信息。乙方将在收到预约信息后的[具体时间]内与甲方确认预约时间和咨询方式。2.取消预约的规定（1）如甲方需要取消预约，应提前[具体时间]通知乙方。如甲方在预约时间前[具体时间区间]内取消预约，乙方将不收取任何费用；如甲方在预约时间前[具体时间区间]内取消预约，乙方将收取咨询费用的[具体比例]作为手续费；如甲方未提前通知乙方而未按时参加咨询服务，乙方将收取咨询费用的[具体比例]作为违约金。（2）如因不可抗力等特殊原因导致甲方无法按时参加咨询服务，甲方应及时通知乙方，并提供相关证明材料。乙方将根据实际情况进行处理，如免除违约金或调整咨询时间等。六、咨询环境与设施1.咨询场所的描述乙方的咨询场所位于[具体地址]，场所内环境整洁、安静，为甲方提供舒适的咨询环境。咨询场所内配备了必要的咨询设备和工具，如沙发、茶几、纸笔等，以满足咨询服务的需要。2.设施与设备的提供（1）乙方将为甲方提供必要的咨询设施和设备，保证咨询服务的顺利进行。如因设施和设备故障等原因影响咨询服务的进行，乙方将及时进行维修或更换，并为甲方安排相应的补偿措施。（2）甲方应爱护咨询场所内的设施和设备，如因甲方原因造成设施和设备损坏，甲方应承担相应的赔偿责任。七、保密条款1.保密的范围与期限（1）乙方对甲方在咨询过程中提供的个人信息、咨询内容和相关资料等进行保密，保密期限为自本协议生效之日起[具体年限]。（2）未经甲方书面同意，乙方不得将甲方的个人信息、咨询内容和相关资料等泄露给第三方。但在下列情况下，乙方可以披露甲方的信息：法律法规要求披露的；为了保护甲方的生命、财产安全或公共利益需要披露的；经过甲方书面同意披露的。2.例外情况（1）如果乙方发觉甲方有自杀、自残、伤害他人或危害社会公共安全的倾向，乙方有权向相关部门报告，并采取相应的措施。（2）如果乙方在咨询过程中发觉甲方涉及违法犯罪行为，乙方有权向相关部门报告，并配合相关部门的调查。八、协议的变更与终止1.变更协议的条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行或需要变更，双方应根据实际情况进行协商，并按照法律法规的规定进行处理。2.终止协议的情形（1）本协议在以下情况下终止：双方协商一致终止本协议；甲方按照本协议的约定支付了全部咨询费用，且乙方完成了相应的咨询服务；甲方违反本协议的约定，经乙方书面通知后仍未改正，乙方有权终止本协议；乙方违反本协议的约定，经甲方书面通知后仍未改正，甲方有权终止本协议；法律法规规定的其他终止情形。（2）本协议终止后，双方应按照本协议的约定进行结算和清理。九、违约责任1.咨询师的违约责任（1）如乙方未按照本协议的约定为甲方提供咨询服务，应承担相应的违约责任，退还甲方已支付的咨询费用，并按照咨询费用的[具体比例]向甲方支付违约金。（2）如乙方违反本协议的保密约定，应承担相应的违约责任，向甲方支付违约金[具体金额]，并赔偿甲方因此造成的损失。2.来访者的违约责任（1）如甲方未按照本协议的约定支付咨询费用，应承担相应的违约责任，按照逾期未支付金额的[具体比例]向乙方支付滞纳金。如甲方逾期支付咨询费用超过[具体天数]，乙方有权终止本协议，并要求甲方支付已提供咨询服务的费用及违约金[具体金额]。（2）如甲方违反本协议的保密约定，应承担相应的违约责任，向乙方支付违约金[具体金额]，并赔偿乙方因此造成的损失。（3）如甲方违反本协议的其他约定，应承担相应的违约责任，向乙方支付违约金[具体金额]，并赔偿乙方因此造成的损失。十、争议解决1.协商解决的途径双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向本协议签订地的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼的选择（1）如果双方在人民调解委员会调解下仍无法达成一致意见，双方同意将争议提交至[具体仲裁机构]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）如果双方不同意仲裁，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。十一、法律适用1.适用的法律法规本协议的签订、履行、变更和终止等事宜均适用[具体法律法规]。如本协议的某些条款与法律法规的规定相冲突，应以法律法规的规定为准，但不影响本协议其他条款的效力。十二、通知与送达1.通知的方式与要求（1）本协议项下的通知应以书面形式发出，包括但不限于信函、传真、邮件等。通知的送达地址以本协议中双方约定的联系地址为准。（2）如一方变更联系地址或联系方式，应在变更后的[具体时间]内书面通知对方。否则，对方按照原联系地址或联系方式发出的通知视为已送达。2.送达的确认（1）通知以信函方式发出的，以挂号信或特快专递的签收日期为送达日期；通知以传真方式发出的，以传真发送成功的日期为送达日期；通知以邮件方式发出的，以邮件发送成功的日期为送达日期。（2）如因不可抗力等原因导致通知无法送达或延迟送达，不视为通知未送达，但应及时通知对方并提供相关证明材料。十三、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方之间关于心理咨询服务的完整协议，取代之前双方之间的任何口头或书面协议。本协议的任何条款如被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。2.可分割性如果本协议的任何条款或部分被认定为无效或不可执行，该条款或部分应被视为可分割的，不影响本协议其他条款或部分的效力。双方应尽力协商