消毒灭菌效果监测制度

消毒灭菌效果监测制度一、目的为加强医院感染管理，规范消毒灭菌效果监测工作，确保消毒灭菌质量，有效预防和控制医院感染的发生，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于医院内所有使用的消毒、灭菌设备及物品，包括但不限于医疗器械、诊疗环境、医务人员手等的消毒灭菌效果监测。三、职责分工1.医院感染管理部门负责制定医院消毒灭菌效果监测计划，并组织实施。定期对各科室消毒灭菌效果监测工作进行监督检查，对监测结果进行分析、总结和反馈。负责对消毒灭菌效果监测不合格情况进行调查、分析原因，并提出改进措施和建议。组织相关人员进行消毒灭菌效果监测知识培训，提高监测人员的业务水平。2.临床科室负责本科室消毒灭菌设备及物品的日常清洁、维护和消毒灭菌工作，并做好记录。按照医院感染管理部门制定的监测计划，及时送检本科室的消毒灭菌物品及环境样本，配合做好监测工作。对本科室消毒灭菌效果监测结果进行分析，针对存在的问题及时整改，并将整改情况反馈给医院感染管理部门。3.消毒供应中心负责对复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作，并进行质量控制。按照监测计划定期对消毒灭菌后的医疗器械进行生物学监测和化学监测，确保灭菌质量合格。对消毒灭菌过程中的各项参数进行记录，保存相关监测资料，以备追溯。4.检验科负责对医院感染管理部门送检的消毒灭菌效果监测样本进行检测，及时准确报告检测结果。严格按照相关标准和操作规程进行检测，确保检测结果的可靠性。定期对检测设备进行维护和校准，保证设备正常运行。四、监测内容与方法（一）物理监测1.定义通过对消毒灭菌设备的温度、压力、时间等参数进行监测，以判断消毒灭菌过程是否符合要求。2.监测方法消毒灭菌设备应安装相应的监测仪表，如温度计、压力计、定时器等。每次使用消毒灭菌设备前，操作人员应检查设备的运行状况及各项参数是否正常，并做好记录。定期对监测仪表进行校准和维护，确保其准确性和可靠性。（二）化学监测1.定义利用化学指示物在一定条件下与微生物的代谢产物发生化学反应，通过颜色变化来判断消毒灭菌效果。2.监测方法化学指示卡：将化学指示卡放入消毒灭菌包内，经过消毒灭菌处理后，观察指示卡颜色变化，判断消毒灭菌是否合格。化学指示胶带：用于封包，在消毒灭菌后观察胶带颜色变化，以判断该包是否经过消毒灭菌处理。BD试验：用于预真空压力蒸汽灭菌器的监测，每天灭菌前进行一次。将BD试验包（由100%脱脂纯棉布折叠成长25cm、宽20cm、高15cm的布包）水平放于灭菌柜内排气口上方，经一个灭菌周期后，观察BD试验包内化学指示图颜色变化。若变色均匀，表示冷空气排除效果良好，灭菌器性能合格；若变色不均匀，则提示冷空气排除不彻底，灭菌器存在故障，需查找原因并进行维修，直至BD试验合格后方可使用。定期对化学指示物的质量进行检查，确保其符合国家标准要求。（三）生物学监测1.定义通过对消毒灭菌后的物品进行微生物培养，检测是否有存活的微生物，以判断消毒灭菌效果是否达到规定的标准。2.监测方法采样原则遵循无菌操作原则，采用随机抽样的方法进行采样。采样部位应具有代表性，如手术器械应在其最常使用的部位采样，环境表面应选择清洁与污染交界处等。采样数量应符合相关标准要求，以保证监测结果的准确性。采样方法医疗器械：将采样棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采表面<100cm²，取全部表面；被采表面≥100cm²，取100cm²。采样后将棉拭子放入含相应中和剂的无菌洗脱液试管中送检。环境表面：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，将棉拭子放入含相应中和剂的无菌洗脱液试管中送检。空气：采用平板暴露法。室内面积≤30m²，设内、中、外对角线3点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积>30m²，设4角及中央5点，4角的布点部位应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平板（直径9cm）放置各采样点，暴露5分钟后送检培养。检测方法将采样后的样本接种于合适的培养基上，在适宜的温度和环境条件下培养一定时间，观察菌落生长情况，并计算菌落数。根据相关标准判断消毒灭菌效果是否合格。监测频率压力蒸汽灭菌：每周对灭菌器进行生物监测1次，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片，监测方法及结果判断按照《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》执行。干热灭菌：每季度进行生物监测1次，采用枯草芽孢杆菌芽孢菌片，监测方法及结果判断按照相关标准执行。环氧乙烷灭菌：每批次进行生物监测，采用枯草芽孢杆菌黑色变种芽孢菌片，监测方法及结果判断按照《消毒技术规范》执行。低温甲醛蒸汽灭菌：每批次进行生物监测，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片，监测方法及结果判断按照相关标准执行。环境表面消毒效果监测：每月对重点部门（如手术室、重症监护病房、新生儿室等）的环境表面进行生物学监测1次；一般科室每季度进行1次。空气消毒效果监测：重点部门（如手术室、重症监护病房、新生儿室等）每月进行1次空气消毒效果监测；一般科室每季度进行1次。医务人员手消毒效果监测：每季度对医务人员手进行生物学监测1次，在接触患者、进行诊疗活动前采样。五、监测结果的报告与处理1.报告检验科应在收到监测样本后的规定时间内出具检测报告，并及时反馈给医院感染管理部门和送检科室。医院感染管理部门对监测结果进行汇总分析，定期向医院管理层报告全院消毒灭菌效果监测情况。2.结果判定物理监测、化学监测结果应符合相应消毒灭菌设备及物品的标准要求。生物学监测结果判定标准：当灭菌后的物品或环境样本经培养无细菌生长时，为消毒灭菌合格；若有细菌生长，则为消毒灭菌不合格。3.不合格处理当消毒灭菌效果监测结果不合格时，医院感染管理部门应及时通知相关科室查找原因，并采取相应的整改措施。相关科室应对不合格情况进行分析，针对存在的问题进行整改，如调整消毒灭菌参数、更换消毒剂、维修消毒灭菌设备等。整改完成后，应重新进行消毒灭菌效果监测，直至监测结果合格为止。对消毒灭菌效果监测不合格的事件应进行记录和分析，总结经验教训，采取有效的预防措施，防止类似问题再次发生。六、质量控制1.医院感染管理部门应定期对消毒灭菌效果监测工作进行质量检查，确保监测方法正确、结果准确可靠。2.监测人员应经过专业培训，熟悉消毒灭菌效果监测的相关标准和操作规程，具备熟练的操作技能。3.对监测设备和仪器应定期进行校准和维护，保证其性能良好，检测结果准确。4.加强对监测过程的质量控制，包括采样、送检、检测等环节，确保每个环节都符合要求。七、培训与考核1.医院感染管理部门应定期组织相关人员进行消毒灭菌效果监测知识培训，培训内容包括消毒灭菌的基本原理、监测方法、结果判断标准、质量控制等。2.新上岗的工作人员应进行消毒灭菌效果监测知识的岗前培训，经考核合格后方可上岗。3.定期对监测人员进行考核，考核内容包括理论知识和实际操作技能，考核结果与个人绩效挂钩。八、记录与档案管理1.各科室应建立消毒灭菌效果监测记录，详细记录消毒灭菌设备的运行参数、化学监测结果、生物学监测结果、采样时间、采样部位、检测结果等信息。2.消毒供应中心应保存消毒灭菌过程中的各项记录，包括物理监测记录、化学监测记录、生物监测记录、设备维护记录等，记录应保存至少3年。3.医院