医院培训课件：《临床营养支持治疗》

临床营养支持治疗肠内营养概述1营养筛查与评估2肠内营养3肠外营养4目

录营养的重要性01营养状况与疾病发生02营养状况与疾病发展03营养状况与疾病转归04营养状况与生活质量05营养状况与住院时间06营养状况与住院时间07营养状况与医疗费用密切相关营养是患者基本生命体征，是决定免疫力的重要因素营养不良危害营养不良身体心理社会灵性经济并发症增加死亡率升高住院时间延长医疗费用增多专业的团队心理师营养师临床医师康复师专科护士药剂师营养师把关医生—主导护士执行主体药剂师—卡点营养团队康复师心理咨询师—参与规范的营养治疗100%的住院患者食、动、眠、情、症、便、诊病时病后宣教膳食营养医院社区家庭预防治疗康复全面观全病程全手段全时空全过程全覆盖目标营养四达标90%液体目标营养（30-50ml/kg/d）≥70%能量目标需求（25-35kcal/kg/d）100%蛋白质目标需求（1.2-2.0g/kg/d）100%微量营养素目标需求（全营养）四目标近期目标—精准识别早期防控中期目标—顺利完成疾病的治疗长期目标—体重肌肉维持良好终极目标—活得久质量好临床营养诊疗路径入院营养筛查营养评定无风险定期再筛查制定营养支持计划实施营养支持计划继续住院治疗营养监测再筛查、评定更新营养支持计划出院计划、延续照护完成治疗有风险是情况变化达标营养筛查的目的筛查住院患者是否存在营养风险-营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险（包括感染并发症发生率、住院时间

生活质量、成本效果比）筛查住院患者是否存在营养不良的初步过程，进而进行下一步营养评定常用筛查工具

营养不良通用筛查工具（MUST）

微型营养评估（MNA）通过饮食、人体测量、活动能力和主观评定四个方面优点：简单快捷。

缺点：该量表沿用于欧洲国家，跟我国饮食习惯有差异。适用对象：65岁以上非肿瘤患者营养风险筛查2002(NRS2002)采用循证医学方法通过疾病、营养、年龄三个方面优点：简便无创易沟通可操作性强。缺点：卧床患者不能测量体重，腹水及水肿患者测量体重有误差局限性。适用对象18-90岁营养筛查-NRS2002床号病案号姓名第一部分

营养受损情况（取下列3项中的最高分）第二部分

基础疾病第三部分

年龄总分BMI＜18.5（3分）体重下降3个月下降＞5%（1）2个月下降＞5%（2）1个月下降＞5%（3）3个月下降＞15%（1）进食量减少至½-¾减少至¼-½减少至0-¾肝硬化、糖尿病肿瘤（1）拟大手术、发烧、血液肿瘤（2）急需ICU治疗（3）≥70（1）评分≥3存在营养风险，进行下一步营养评估评分＜3暂不需要营养支持治疗，1周后重新评估营养评估ESPEN定义:评估是为少数有代谢问题或营养问题、可能需要特殊喂养技术的患者，制定个体化营养治疗方案的过程，该工作由营养专家完成。目标：通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度。营养评估营养评估常用方法：营养评估量表SGA、PGSGA(我国卫生行业标准)膳食调查：膳食调查软件、24小时回顾法人体学测量：身高体重BMI、非利手上臂中点周径、三头肌皮褶厚度、上臂肌肉周径、双小腿最大周径能量需求估算：静息能量消耗REE、基础能量消耗BEE，总能量消耗TEE诊断标准：全球营养不良领导倡议营养评估量表之-SGA指标A级营养良好B级轻中度营养不良C级重度营养不良1.近期（2周）体重变化无／升高减少＜5%减少＞5%2．饮食改变无减少不进食／低能量流质3．胃肠道症状无／食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心（持续2周计）、恶心4．活动能力改变无／减退能下床活动卧床5．应激反应无／低度中度重度6．肌肉消耗无轻度重度7．三头肌皮褶厚度（mm)正常（＞12mm）轻度减少（8~12)重度减少（<8)8．踝部水肿无轻度重度有5项及以上属于B级或C级可认定为中度或重度营养不良PG-SGA评价等级

定性评价

定量评价PA-SGAA营养良好0-1分PA-SGAB可疑营养不良2-3分中度营养不良4-8分PA-SGAC重度营养不良

≥9分确定营养治疗方式遵循营养五阶梯营养治疗模式。大部分肿瘤患者是升阶梯，部分患者围手术期术后是降阶梯。口服

首选饮食

，或饮食+ONS管饲

鼻胃管，鼻肠管，PEG,PEJ肠外营养TPN或SPN当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应选择上一阶梯营养教育营养教育是一种经常性营养干预工作。即通过信息交流，帮助患者及家属获得膳食和营养知识、了解相关政策、养成合理饮食习惯和健康生活方式的活动。肿瘤患者的营养教育应具有针对性，内容更丰富，包括以下10个方面：回答患者及家属的营养问题；告知营养诊断、治疗的目的和意义；完成膳食、养和功能评估；帮助查看实验室和仪器检查结果；提出饮食、营养建议，纠正饮食误区；讲解肿瘤知识，破除恐惧心理；讨论个休化营养治疗的方案；告知营养治疗可能遇到的问题及对策评估或预测营养治疗的疗效；规划并实施营养治疗方案肠内营养适应症不能经口进食，摄食不足或有摄食禁忌者胃肠道疾病，短肠综合征，炎症性肠病，胃瘫，神经性厌食症胃肠道外疾病，围手术期营养支持、放化疗期辅助治疗、烧伤、创伤、肝肾功衰竭、肠外营养的过渡或补充禁忌症

重症胰腺炎急性期严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎小肠广泛切除4~6周以内年龄小于3个月的婴儿完全性肠梗阻肠内营养的优点肠内营养不仅可以维持病人营养状况，在消化吸收过程中维持肠胃肠道正常的结构和生理功能，减少细菌易位，保护胃肠道的正常菌群和免疫系统以及预防肝内胆汁淤积。长期使用肠外营养会削弱肠粘膜屏障会促使致病菌跨过肠道进入肠系膜淋巴结并进入血液循环导致全身感染和炎症反应。肠内营养制剂01当渗透压超过320mosm/L时，胃的排空延缓，渗透压越高，对胃肠道的抑制作用越明显，高渗＞550mosm/l的肠内营养液可导致胃潴留、恶心呕吐和严重的腹泻，以及由于上述副作用引起的脱水和电解质的不足，酸碱度pH值为酸性，微酸性至中性pH值范围为4~702不同于通常意义的食品，更强调易消化吸收，或不需要消化，既能吸收气具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用，需满足以下标准，是一种口服或者是管饲的产品，产品必须标明用于健康状态，紊乱疾病等状态，必须标明在医疗监护下应用。肠内营养制剂的类型肠内营养制剂的性质肠内营养制剂类型匀浆制剂

正常饮食，牛奶、鱼、肉水果蔬菜等去刺和骨后使用破壁机捣碎成糊状，易吸收。大分子聚合物肠内营养配方

通常不含乳糖，适用于有完整胃或胃肠功能基本正常者。1、标准的大分子聚合物主要制剂：能全素

安素

瑞素2、高能量高氮大分子聚合物肠内营养制剂，适用于需限制液体入量，需补充大量蛋白质的病人。瑞高、倍力安力加3、含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂。适用于腹泻便秘患者，使用时采用口径较大的输注管能全力、瑞先预消化肠内营养配方

适用于胃肠道消化功能不全的病人，如克罗恩病，肠瘘，小肠切除术后，胰腺炎肠内营养制剂类型特殊肠内营养配方为脏器功能不全或衰竭代谢的障碍，机体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方称为疾病特殊肠内营养配方。1.肝功能衰竭专用肠内应用配方支链氨基酸浓度高35%-40%，芳香族氨基酸低。2.肾功能衰竭专用肠内应用配方芳香族氨基酸低3.糖尿病专用肠内应用配方碳水合适，以低聚糖或多聚糖为宜，足够的膳食纤维有利于减缓血糖上升速度和幅度4.肺病专用肠内应用配方，脂肪含量高，糖类含量低5.癌症病人营养配方添加Omega3多不饱和脂肪酸，可增强患者免疫防疫能力。6.婴儿肠内营养配方肠内营养支持途径鼻胃管胃造口管经皮内镜下胃造口/空肠造口管（PEG/PEJ）空肠造口管鼻十二指肠/空肠管---医疗干预：

扩张术、

支架、

手术等肠内营养支持途径管饲口服肠内营养途径选择 0102030405

选择原则

减少对患者的损害正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件！置管方式简单方便满足肠内营养需要利于长期带管患者舒适肠内营养决策肠内营养管选择>鼻胃和鼻肠营养管可在床旁安置

，

拔除也很方便>各种营养管都易发生堵塞或意外移位>使用胃造瘘管的患者不良事件发生率更高、

并发症更严

重>应根据患者的临床情况和意愿决定是否放置胃造瘘管肠内营养输注方式一次性注入（间断输入）间歇性重力

滴注连续滴注（泵入）肠内营养输注方式01一次性投给一次性200ml，间隔6-8小时容易引起恶心呕吐02间歇性重力滴注每次250-500ml，30-60分钟滴完03连续输注通过输液泵或重力连续12-24小时输注，浓度不易过高，速度由40~60ml/h，以后增80ml/h。3~5天后可100~125ml/h，再逐渐增加浓度，通常7~10天的时间。肠内营养并发症的处理—腹泻的预防处理肠内营养应使用连续性恒温泵入式输注法。营养液要新鲜配置，无菌操作，低温保存，4℃冰箱内营养液液开瓶后24小时内用完，室温下营养液在8小时内用完，从小剂量低，浓度低速度开始，少量多次为宜对于急重症高龄感染病人，及早选用广谱抗生素同时补充肠道生态菌肠内营养期间尽量不用或少用胃动力药抗酸药等易导致腹泻的药物，乳糖不耐受的患者应给予无乳糖配方的营养制剂，观察大便次数，量颜色性状及气味，及时送检粪便标本，9注意肛周皮肤护理使腹部护理，卧床休息，注意避免腹部按摩压迫和增高腹压等机械性刺激，注意腹部保暖，用热水袋热敷腹部，伴出血患者禁用，第十二必要时可遵医嘱给予收敛药和止泻剂。恶心呕吐的预防与处理控制输注量，从小量开始根据病情及耐受情况逐渐达到全量，速度的控制，微量控制匀速度，先从小剂量开始，10~20毫升每小时，1~2小时后病人耐受良好，可调节速度为30~40毫升每小时，逐渐加量至100~125毫升于事前抬高，床头抬高30~45度鼻饲开始后4小时通过胃管负压吸引测定胃残留量，残留量大于100~150ml.应减慢或停止输注及时处理。避免营养液污染，变质应现配现用保持无菌危重病人，如果怀疑胃排空延迟需考虑减少镇静剂的使用，换用低脂配方的营养制剂，必要时给予促胃动力药肠内营养并发症的处理—堵管的预防与处理输注营养液应使用输注泵，以控制营养液匀速输注，避免24小时持续泵入，较快地泵注速度，维持速度需大于50ml/h，连续管喂时至少每隔4小时用30毫升温水脉冲式冲管，管饲时尽量使用液状药物，固体药物使用要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射给药后用30~50毫升温开水冲洗管道。长期使用鼻肠管鼻饲患者，可选择使用米曲菌胰酶片，220mg碾碎后加水10ml脉冲式风管，可显著降低主管率，定期更换喂养管避免加热泵，持续在同一处加热或配置时间过久，使蛋白凝固导致堵管一旦发生主管使用20毫升注射器，突然开始反复冲洗，如冲洗无效，使用5%碳酸氢钠或胰酶溶于5%，碳酸氢钠后反复冲洗。肠内营养并发症的处理—鼻咽部黏膜损伤PVC管质软，但长期放置会变硬，对粘膜刺激大，硅胶管质软，内径粗，对鼻粘膜粘膜刺激较小，聚氨酯管质软管径小对鼻咽粘膜刺激小。长期留置胃管患者可每日向鼻腔滴鱼肝油，石蜡油保持鼻腔滋润。胃管固定时间更换，能预防鼻咽粘膜刺激性损伤。PVC管每周更换一次，普通硅胶管每月更换一次，聚氨酯鼻胃管每四十二天更换一次留置胃管前段时间，适当使用药物如复方薄荷滴鼻剂，收缩粘膜血管，防止粘膜充血水肿肠内营养制剂01胃肠道功能障碍或衰竭者大手术创伤的围术期：严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者应术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量。02胃肠道功能正常，能获得足量营养者估计肠外营养治疗少于5日者

相对禁忌症基本适应症肠外营养支持

肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持

全部营养从胃肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）PN的组成：

1.能量（碳水化合物、脂肪乳剂）

2.必需和非必需氨基酸

3.维生素

4.电解质及微量元素肠外营养制剂氨基酸制剂脂肪乳制剂维生素制剂微量元素和电解质制剂糖类制剂肠外营养支持1、经外周静脉的肠外营养途径

适应症：短期肠外营养＜2周，营养液渗透压低于900mosm/l中心静脉置管禁忌者，导管感染或有脓毒症者2、经中心静脉的肠外营养途径

肠外营养超过2周，营养液渗透压高于900mosm/l颈内/锁骨下静脉导管（cvc）3、经周围静脉置入中心静脉导管（PICC）需输注PH＞9PH＜5，渗透压高于600mosm/l的药物，需长期静脉治疗。4、输液港（PORT）肠外营养并发症的处理一、感染1、导管性脓毒症的预防与处理2、肠源性感染的预防与处理二、糖代谢紊乱1、高血糖和高渗性非酮症性昏迷的预防与处理2、低血糖的预防与处理三、肝功能