压疮护理查房

压疮护理查房病情介绍37床,付爱连,女,71岁,因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂2月于4月14日平车入院。入院诊断:1、全身多处压疮(骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等)2、脑出血后遗症3、高血压病(3级极高危组)病情介绍既往史:2012年因脑出血,当时住院保守治疗,2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术,目前右侧偏瘫,2003年发现高血压病,最高血压:200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。治疗情况入院体查:T:36、5℃P:85次/分R:20次/分BP141/81mmHg专科体查:右臀部约9cm*7cm四期压疮,中心圈可见黑色坏死,周边散在6处各约2cm*2cm三期压疮,骶尾部约11cm*6cm四期压疮,左足跟约4cm*3cm四期压疮,左髋部外侧约7cm*4cm三期压疮,左臀部有一约4cm*2cm三期压疮,有一约4cm*2cm四期压疮,右侧肢体肌力0级,左下肢肌力1级,左上肢肌力3级,四肢肌张力稍高血液检查结果:血常规:红细胞2、81g/L↓、血红蛋白82、00g/L↓、红细胞压积25、40%↓;白蛋白29、1G/L↓;C-反应蛋白82、95mg/L↑;高敏肌钙蛋白Ｔ65、83pg/ml↑。治疗情况4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创+VSD引流术5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗药物治疗:血栓通---活血化瘀七叶皂苷钠---消肿哌拉西林钠舒巴坦钠针---抗感染氨溴索+布地奈德雾化吸入—止咳、化痰护理体查T:P:R:BP:伤口敷料:左下肢肌力:右下肢肌力:压疮大小(长*宽,单位:厘米):骶尾部右臀部左臀部左足跟护理问题1、皮肤完整性受损2、疼痛3、关节僵硬4、自理缺陷5、潜在并发症:尿路感染6、潜在并发症:肺部感染7、肌肉萎缩8、营养失调护理措施一、皮肤完整性受损—与压疮清创术后,水泡形成、破损有关1、加强巡视,每2h翻身一次,翻身时切忌拖、拉、推,以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫,以增大身体着力面积。2、保持床单位清洁干燥,平整无皱褶。3、加强营养,保持破损皮肤清洁、干燥,避免受压。4、破损处予以水胶体保护减压。5、修剪指甲,避免搔抓皮肤。护理措施二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关1、熟练掌握正确得翻身方法,动作轻柔。2、评估疼痛得类型,程度和部位,确定引起疼痛得原因。3、采取舒适卧位,改变体位时动作轻缓,减轻疼痛感。4、按摩肢体,理疗。5、分散注意力(听音乐,聊天)6、遵医嘱使用止痛药。护理措施三、关节僵硬——与脑出血后偏瘫有关1、做好患者得心理准备工作,使其配合锻炼,告知患者加强患肢功能锻炼得重要性,取得患者及家属得配合。2、被动运动:家属被动给患者活动四肢关节。3、活动前予以热敷,缓解肌肉紧张。12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流护理措施四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。1、加强巡视,从生活上关心体贴病人,以理解宽容得态度主动与病人交往,了解生活所需,尽量满足病人得要求。2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下得部分或全部自理活动。3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。4、给病人创造或提供良好得康复得康复训练,肯定每一点滴进步,增强病人得信心。护理措施五、潜在并发症:尿路感染——与长期留置导尿,卧床有关1、给予会阴擦洗Bid2、引流袋不可高于会阴处,防止尿液逆流3、按时更换引流袋4、鼓励患者多饮水,适当活动护理措施六、潜在并发症:肺部感染——于长期卧床有关1、雾化吸入2、鼓励患者多做深呼吸,有效咳嗽、咳痰3、给予翻身拍背4、保持呼吸道通畅,及时清除口鼻分泌物,做好口腔护理5、保持室内空气新鲜,注意通风,病区禁烟6、注意体温变化护理措施七、肌肉萎缩——与偏瘫,主动活动减少有关1、做好患者得心理准备工作,使其配合锻炼,告知患者加强患肢功能锻炼得重要性,取得患者及家属得配合。2、指导家属每日予以按摩肌肉3-4次,对于能活动得肢体加强主动锻炼。3、合理调配饮食结构,补充高蛋白、高能量饮食,提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需得物质,以增强肌力、增长肌肉。护理措施八、营养失调——低于机体需求量,与消耗、体液丢失有关1、由于患者伤口渗液较多,吞咽功能减弱,应给予患者清淡易消化,高蛋白高热量得食物。2、少量多餐进食,食物种类多样化。3、进食时取半卧位或坐位,以方便进食,促进消化。4、定期复查血常规,了解病情,跟上补偿。讨论压疮得分期与处理措施？压疮得分期Ⅰ期(StageⅠ):淤血红润期Ⅱ期(StageⅡ):炎性浸润期Ⅲ期(StageⅢ):浅度溃疡期Ⅳ期(StageⅣ):深度溃疡期不明确分期Unstageable

可疑深部组织损伤(Subspected

Deep

Tissue

Injury