激素的临床应用课件

糖皮质激素简介

1.糖皮质激素生理作用

2.糖皮质激素药理作用

3.使用方法糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素减药中的问题内分泌腺体的分布肾上腺皮质激素糖皮质激素（glucocorticoids）--束状带合成与分泌氢化可的松（hydrocortisone）等其分泌和生成受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调节在体内对糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱盐皮质激素（mineralocorticoids）--球状带合成和分泌去氧皮质酮（desoxycortone,desoxycorticosterone）醛固酮（aldosterone）等在体内促进钠的潴留及钾的排泄作用很强性激素--网状带细胞分泌，主要分泌雄激素肾上腺皮质激素

通常所指的肾上腺皮质激素为

糖、盐皮质激素不包括性激素临床常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素糖皮质激素的作用

糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用糖皮质激素的生理作用（1）糖代谢：

糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一刺激肝脏葡萄糖异生抑制多种外周组织的葡萄糖利用刺激肝糖原合成来促进糖原异生增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素过多时，使血糖升高，出现类固醇性糖尿病糖皮质激素缺乏时则发生低血糖糖皮质激素的生理作用（2）蛋白质代谢

糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用（3）脂肪代谢糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使身体内总的脂肪量增多。

超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用（4）水和电解质代谢皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；

糖皮质激素的药理作用（1）抗炎作用：

糖皮质激素在药理剂量时能抑制感染性和非感染性炎症，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。

糖皮质激素的药理作用2）免疫抑制作用

药理剂量的糖皮质激素对免疫过程的许多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；破坏淋巴细胞使血中淋巴细胞迅速减少；小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使自身免疫性抗体生成减少，干扰体液免疫。糖皮质激素的药理作用（3）抗休克：超大剂量的糖皮质激素类药物通过扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩；降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；提高机体对细菌内毒素的耐受力等作用而广泛应用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。

糖皮质激素的药理作用（4）其他作用血液与造血系统

刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加；大剂量使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间促使中性白细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞中枢神经系统

提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等偶可诱发精神失常，大剂量可使儿童产生惊厥消化系统

促进胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食欲，促进消化大剂量可诱发或加重消化系统溃疡的发生

肾上腺皮质功能减退(生理补充与替代治疗)

自身免疫性疾病器官移植变态反应性疾病（哮喘）和COPD

急性脊髓神经损伤心脏手术体外循环的预处理和其他大型手术感染性疾病（感染中毒、TB胸膜炎）休克肿瘤－－各科都用糖皮质激素的临床应用

注意禁忌症适当的给药方法合适的种类恰当的剂量适时逐渐减量糖皮质激素的用药原则

大剂量冲击疗法短程疗法中程疗法长程疗法常用的给药方法大剂量冲击疗法：

可用于严重中毒性感染及各种休克，宜短期内使用大剂量。短程疗法适用于中毒情况较重、机体过敏性反应较强、可能造成严重器质性损害的病例：如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、剥脱性皮炎等疗程约为1个月治疗

10天：可以突然停药，不需减撤药中程疗法适用于某些病程长、病变范围广、伴有多种器官受累的疾病－如急性风湿热、类风湿关节炎等疗程不超过2～3个月适用于反复发作、累及多种器官的慢性病，如SLE、RA等剂量大小以病情的轻重决定疗程需半年-1年或更久，以病情得到控制为准选择能1天1次使用的激素，如甲泼尼龙、泼尼松

长程疗法

隔日疗法：根据糖皮质激素分泌具有昼夜节律性的特点，在长期疗法中对某些慢性疾病采用隔日一次给药法，即将48小时用量在隔日早晨一次给予，可减少对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能的抑制。临床使用：选择合适的糖皮质激素药物作用持续时间（小时）糖皮质激素作用盐皮质激素作用等效剂量（mg）血浆半衰期（分钟）短效

可的松8-120.80.82530

氢化可的松8-12112090中效

强的松12-3640.8560

强的松龙12-3640.85200甲强龙12-3650.54180长效

地塞米松36-5420-3000.75100-300

倍他米松36-5420-3000.6100-300皮质激素抗炎强度等效剂量氢化考的松120强的松45强的松龙45甲强龙54氟羟强的松龙54贝他米松250.75地塞米松250.75

糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素盐皮质激素活性氢化考的松2强的松2强的松龙1甲强龙0氟羟强的松龙0倍他米松0地塞米松0糖皮质激素水钠潴留和排钾作用的比较

潴钠

高血压

水肿

心衰

排钾

肌无力

代谢性碱中毒糖皮质激素简介

糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素减药中的问题GCS是一把双刃剑ABalanceActbetweentheGainandtheLoss糖皮质激素——

副作用青光眼骨质疏松诱发或加重溃疡病还有

……糖皮质激素长期治疗副作用Cushing’s：糖尿病

高血压

高血脂

骨质疏松症

水/钠潴留

男性化严重CNS疾患糖皮质激素长期治疗副作用消化道疾患细菌感染病毒感染肾上腺分泌不足生长延缓白内障动脉硬化AnnMedInt(1994);145:S25-10

禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症现正患有严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡病新近胃肠吻合术角膜溃疡抗菌药不能控制的感染如全身性霉菌感染

糖尿病

严重高血压结核精神病史银屑病糖皮质激素简介糖皮质激素常见的副作用糖皮质激素减药中的问题三个因素

使糖皮质激素的撤药过程复杂化1.疾病本身状况2.撤药综合征3.肾上腺轴功能的恢复*停药反应1、疾病本身状况恶化：因病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情尚未完全控制时，突然停药或减量过快而使原发病复发或恶化，常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。2、撤药综合征厌食，剧烈的恶心，体重减轻，关节痛，肌痛，嗜睡，严重的体位性低血压和心动过速。肾上腺轴的抑制致肾上腺危象：

如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。下丘脑CRH垂体ACTH

肾上腺F下丘脑--垂体--肾上腺轴++--外源性类固醇---各种合成类固醇付作用比较

作用时间 肾上腺轴抑制作用 盐潴留氢化可的松 短效 1 1强的松 中效 4 0.75甲基强的松龙 4 0.5地塞米松 长效 17 0内分泌腺体的分布肾上腺轴被抑制与否的判断用药多长时间发生轴抑制与用药剂量个体差异有关个体差异可能与皮质激素代谢率不同有关肾上腺轴被抑制与否的判断视为未被抑制的情况：1、任何剂量的糖皮质激素使用少于3周；2、任意长的时间内，每天接受小于10mg

的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，非睡前单一剂量用药。（注：睡前用药会抑制次晨皮质醇分泌高峰）3、慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。

肾上腺轴被抑制与否的判断视为被抑制的情况：1、任何人接受每日20mg以上的强的松3周以上；2、任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现则肯定有轴的抑制。下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复过程下丘脑分泌CRF恢复垂体ACTH分泌正常基础皮质醇产生恢复应激情况下皮质醇分泌功能恢复整个过程约需6~9个月标准撤药方案

撤药第一阶段（数周-数月）1、将药理剂量糖皮质激素减至生理剂量（10－15%

/7-10天）2、减至生理剂量后,换用短效糖皮质激素

—氢化可的松。每日清晨口服20mg，有些患者需于下午2-3时加5mg；晚上应避免服用长效制剂和大剂量的短效类固醇激素

3、此期任何症状都不是由于激素缺乏或依赖所致。4、此期如疾病突然加重（客观指标），激素则加量；一旦疾病静止，继续减量

撤药第二阶段（2-3个月）

此期患者逐渐恢复了基础皮质醇分泌活性方法：*氢化可的松按每周减2.5mg(1/8片)的速度或以患者能耐受的速度减量，直至减到早上

10mg（需1个月以上）。

*早上10mg使用2-3个月后，测清晨服药前（距上次应用氢化可的松24小时后）血F水平，＞10ug/dl

（270）则可停药。注意：此期如遇应激需补充激素用量。此期可有皮质激素缺乏和依赖表现撤药第三阶段恢复肾上腺轴对应激反应做ACTH兴奋试验（测血F)：反应正常则无需在应激情况下加药。反应不正常则需在2-3个月后重复试验。剂量递减原则：－10－15%

/7-10天－当从维持量减至接近零时，最好每1～2月减量1次，每次减量1mg皮质激素和肺部受体的亲和力氢化考的松100强的松5强的松龙220甲强龙

1190氟羟强的松龙190贝他米松710地塞米松540BaxterRousseau-Humanfœtallung甲强龙

：最高的受体亲和力皮质激素对HPA轴的抑制作用HPA轴抑制时间(天)氢化考的松11.25–1.50强的松41.25–1.50强的松龙41.25–1.50甲强龙51.25–1.50氟羟强的松龙52.25贝他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对HPA轴的抑制

适当的给药方法

恰当的剂量

适时逐渐减量

注意禁忌症

合适的种类糖皮质激素的用药原则

大剂量冲击疗法短程疗法中程疗法长程疗法常用的给药方法甲基强的松龙

HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松

糖皮质激素的基本结构及变异HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3糖皮质激素的剂量范围冲击量甲强龙：15～30mg/kg或1000mg/日病情危重大剂量强的松：1～3mg/kg或>40mg/日美卓乐：0.8～2.4mg/kg或>32mg/日疾病活动期中剂量强的松：0.5mg/kg或30mg/日美卓乐：0.4mg/kg或24mg/日症状较轻小剂量强的松：0.1～0.25mg/kg或<15mg/日美卓乐：0.04～0.2mg/kg或<12mg/日维持治疗

生物监测系统中合成的类固醇激素相应的生物学效应类固醇激素肝糖原蓄积抗感染作用对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制盐储留氢化考的松1

11

1强的松龙3

34

0.75甲基强的松龙10

6.24

0.5氟氢可的松121212125Δ1

氟氢可的松5014

225去炎松5

54

0地塞米松-2617

0HO1120