2024年七月份极地雪地车燃料冻伤截肢调解协议书

2025年极地雪地车燃料冻伤截肢调解协议书本合同共二部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：第一条事故经过确认1.1双方确认，事故发生于2025年________月________日________时，因甲方所属的极地雪地车（型号：_____________，编号：_____________）燃料储存装置发生泄漏，导致乙方在作业过程中接触低温燃料引发_____________（具体部位）严重冻伤。1.2经_____________（医疗机构名称）诊断，乙方因冻伤导致_____________（具体伤情描述），并于2025年________月________日实施_____________（截肢手术范围）截肢手术。第二条责任认定2.1甲方承认事故直接原因为雪地车燃料系统维护不当，未按照_____________（标准名称）行业标准履行检修义务，导致燃料泄漏。2.2乙方确认事发时已接受甲方提供的安全培训，并穿戴甲方配发的防护装备（型号：_____________），但因装备设计缺陷未能有效抵御燃料低温暴露。第三条赔偿范围与标准3.1甲方同意承担乙方因本次事故产生的全部医疗费用，包括但不限于：（1）截至本协议签署日已发生的医疗费用_____________元；（2）后续假肢安装及康复治疗费用预估_____________元；（3）心理干预治疗费用_____________元。3.2甲方一次性支付乙方伤残赔偿金_____________元，计算依据为_____________（列明适用的赔偿标准或法律依据）。第四条赔偿金支付方式4.1甲方应于本协议生效后________日内，通过银行转账方式将赔偿金支付至乙方指定账户：开户行：_____________账户名称：_____________账号：_____________4.2如甲方逾期支付，每延迟一日按未付金额的________%向乙方支付违约金。第五条后续治疗安排5.1甲方承诺承担乙方未来________年内因本次截肢导致的必要医疗支出，包括：（1）假肢每________年的更换费用；（2）康复机构定期评估费用；（3）适应性辅助器具购置费用。5.2乙方需提前________日向甲方提交书面治疗计划及预算，经甲方指定医疗机构（名称：_____________）审核后实施。第六条保密义务6.1双方承诺对协议内容及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私予以保密，未经书面同意不得向第三方披露。6.2本条款效力不因协议终止而失效，保密期限自协议签署日起持续________年。第七条权利放弃7.1乙方签署本协议即视为永久放弃就本次事故向甲方主张任何民事、行政或刑事责任的权利。7.2乙方不得以任何形式向甲方关联企业、合作伙伴或公众媒体发布损害甲方商誉的言论。第八条协议生效条件8.1本协议经双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章后生效。8.2协议生效前需经_____________（监管机构名称）备案登记，备案完成日为协议实际生效日。第九条法律适用与争议解决9.1本协议适用_____________（国家/地区）法律。9.2因履行本协议产生的争议，双方同意提交_____________仲裁委员会仲裁，仲裁地为_____________。第十条协议变更与解除10.1任何条款修改需双方书面同意并签署补充协议。10.2出现下列情形时，守约方有权单方解除协议：（1）甲方未按期支付赔偿金超过________日；（2）乙方提供虚假医疗证明文件。第十一条不可抗力11.1因极地特殊气候（包括但不限于温度低于________℃、持续暴风雪等）导致协议无法履行的，受影响方可延迟履行义务。11.2不可抗力持续超过________日的，双方可协商终止协议。第十二条通知与送达12.1协议履行过程中的书面通知应以挂号信或公证送达方式发送至：甲方收件地址：_____________乙方收件地址：_____________12.2地址变更需提前________日书面通知对方。第十三条附件效力13.1下列附件构成本协议不可分割部分：附件1：《医疗费用明细清单》（共________页）附件2：《假肢配置技术参数表》附件3：《安全培训记录确认书》第十四条税费承担14.1本协议涉及的所有税费由甲方承担，乙方获得的赔偿金为税后净额。第十五条协议文本15.1本协议正本一式________份，双方各执________份，备案机构留存________份。15.2电子扫描件与纸质原件具有同等法律效力。第十六条特别承诺16.1甲方承诺于2025年________月________日前完成全部同类雪地车的燃料系统安全升级，并向乙方提供第三方检测报告。16.2乙方承诺配合甲方完成事故预防改进方案的评估工作。第十七条权利继受17.1本协议权利义务可随双方企业合并、分立等情形自动转移至权利义务继受方。17.2乙方继承人有权在乙方死亡后继续主张本协议项下未履行完毕的权利。第十八条完整性条款18.1本协议取代双方此前所有口头或书面约定，未尽事宜由双方另行签订补充协议。第十九条语言版本19.1本协议以中文、_____________文书写，如存在歧义以中文版本为准。第二十条特殊生效条款20.1本协议需经甲方上级主管部门（名称：_____________）批准后生效，批准文件作为协议附件。第二部分：第三方介入后的修正第二十一条第三方定义与分类21.1本协议所称“第三方”指因履行本协议需要介入的独立主体，包括但不限于：（1）调解机构：_____________（名称），负责监督协议执行或争议调解；（2）担保方：_____________（名称），为甲方履行赔偿义务提供连带责任担保；（3）技术评估机构：_____________（名称），负责对雪地车安全升级的合规性审查；（4）医疗监督机构：_____________（名称），负责审核乙方后续治疗的合理性与必要性。21.2第三方介入需经甲乙双方共同书面确认，并签署三方补充协议。第二十二条第三方权利义务22.1调解机构权利：（1）要求甲乙双方提供与争议相关的全部文件及证据；（3）按_____________（标准名称）收取调解服务费，费用由_____________（甲方/乙方/双方按比例）承担。22.2担保方责任：（1）在甲方未按期履行支付义务时，于收到乙方书面催告后________日内代偿欠款；（2）有权向甲方追偿代付金额及逾期利息（利率：________%年化）。第二十三条第三方服务费用23.1技术评估机构费用由甲方全额承担，包括：（1）现场检测费：每次不高于________元；（2）报告出具费：每份不高于________元；（3）差旅补助费：按_____________（标准名称）执行。23.2医疗监督机构费用从甲方承担的后续治疗预算中列支，乙方需在治疗计划中单独列明。第二十四条第三方保密义务（1）仅限用于本协议约定目的；（2）保存期限不得超过协议终止后________年；（3）发生信息泄露时，第三方应在________小时内书面通知受影响方并承担________元/次的违约金。第二十五条第三方过失责任（1）调解机构出具错误调解意见造成损失的，按实际损失额的________%承担赔偿责任；（2）技术评估机构漏检关键安全隐患的，应退还全部服务费并赔偿直接经济损失；（3）医疗监督机构误判治疗必要性的，由该机构承担乙方重新治疗费用的________%。第二十六条第三方介入程序26.1调解机构介入流程：（1）一方提出书面调解申请，列明争议事项；（2）另一方在收到申请后________日内同意或拒绝；（3）双方共同选定调解机构，如未能达成一致，由_____________（指定机构名称）指定。26.2担保方介入条件：（1）甲方需提供经乙方认可的担保方资质证明文件；（2）担保合同条款不得与本协议冲突，否则以本协议为准。第二十七条第三方报告效力（1）检测人员签字及执业编号；（2）符合_____________（标准编号）的检测方法说明；（3）明确的“通过”或“不通过”结论。27.2医疗监督机构的评估报告异议期为收到后________日，逾期未提出异议视为认可。第二十八条第三方更换机制28.1出现下列情形时，甲乙双方可共同决议更换第三方：（1）第三方丧失法定执业资质；（2）第三方与任一方存在利益冲突；（3）连续________次未按约定时间交付成果。28.2更换第三方产生的额外费用由_____________（过错方/双方均摊）承担。第二十九条第三方与保险衔接（1）调解机构应向保险公司提供事故责任认定书副本；（2）医疗监督机构应按保险公司要求格式提交治疗费用核验报告。29.2保险理赔金额不足以覆盖赔偿总额时，差额部分仍由甲方补足。第三十条第三方争议管辖30.1第三方与甲乙双方之间的纠纷，适用本协议第九条规定的法律及仲裁条款。30.2第三方与任一方单独签订的附属协议，不得对抗本协议明示条款。第三十一条第三方文件保存31.1第三方应完整保存与本协议相关的下列文件至少________年：（1）检测原始数据记录；（2）医疗评估影像资料；（3）资金代付凭证。31.2甲乙双方有权在提前________日通知后，对第三方保存文件进行审计。第三十二条第三方终止条款32.1发生下列情形时，第三方可单方终止服务：（1）甲乙双方连续________次未按时支付服务费用；（2）任一方提供虚假材料导致第三方工作无法开展；（3）不可抗力导致服务中断超过________日。32.2第三方终止服务应提前________日书面通知甲乙双方，并完成工作交接。第三十三条第三方知识产权33.1技术评估机构出具的检测报告著作权归该机构所有，但甲乙双方享有不限次数的非排他性使用权。33.2调解机构制作的调解过程录音录像资料，未经三方书面同意不得对外公开。第三十四条第三方人员安全34.1甲方应为进入极地作业区的第三方人员购买保额不低于________万元的人身意外险。34.2第三方人员在作业区受伤的，医疗费用优先从甲方安全生产基金中列支。第三十五条第三方与政府监管35.1第三方有义务配合_____________（监管机关名称）的监督检查，并提供所需文件。35.2因第三方行为导致行政处罚的，罚款由_____________（责任方）承担。第三十六条第三方通知义务36.1第三方发生下列重大事项时，应在________日内书面通报甲乙双方：（1）股权结构变更超过________%；（2）法定代表人变更；（3）主要执业资质到期或吊销。第三十七条第三方条款优先性37.1当本部分条款与第一部分条款冲突时，以本部分条款为准。37.2本部分未约定事项，仍适用第一部分相应条款。第三十八条第三方签署要求38.1涉及第三方权利义务的补充协议，须经三方盖章及法定代表人或授权代表签字。38.2第三方签署页需单独列明角色定位（如“担保方”“调解机构”等）。甲方（盖章）：公司名称：_____________法定代表人/授权代表签字：_________