呕吐的急诊处理

呕吐的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01概述呕吐（vomiting）是一种常见的急症，病因众多，主要见于消化系统疾病，如急性胃肠炎、肠梗阻等。呕吐也可以是其他疾病的症状之一。呕吐严重者可以出现严重的电解质紊乱、脱水，甚至死亡。病因与分类02一、病因分类按发病机制分为：​反射性呕吐​中枢性呕吐​前庭障碍性呕吐​涉及几乎所有器官和系统，急诊常见消化系统疾病致呕吐。二、各系统病因列举​胃肠道疾病​危重症：自发性食管破裂综合征（Boerhaavesyndrome）、肠缺血坏死​急症：胃出口梗阻、胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻、内脏穿孔、阑尾炎、腹膜炎​非急症：胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡、胃肠炎、肝炎​神经系统疾病​危重症：大面积脑梗死、颅内出血、严重脑外伤、脑膜炎​急症：偏头痛、神经系统肿瘤、癫痫持续状态、高血压脑病二、各系统病因列举​内分泌系统疾病​危重症：糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺危象​非急症：肾上腺功能不全、甲状腺功能减退​妊娠相关：妊娠剧吐（急症）、妊娠呕吐（非急症）​药物相关​中毒：对乙酰氨基酚中毒、地高辛中毒、阿司匹林中毒、茶碱中毒​治疗用药不良反应：阿司匹林、红霉素、布洛芬、化疗药二、各系统病因列举​成瘾及撤药​成瘾：麻醉药成瘾、酒精成瘾​撤药：麻醉药撤药​泌尿生殖系统疾病​急症：性腺扭转、肾绞痛​非急症：尿路感染、肾结石二、各系统病因列举​其他​危重症：心肌梗死、脓毒症、一氧化碳中毒​非急症：电解质紊乱、晕动病、迷路炎临床特点03一、临床表现​不同病因致呕吐，前驱症状、呕吐时间、频率、内容物及伴随症状各异。剧烈大量呕吐可引发系列并发症一、临床表现​低血容量：因大量失水所致。​代谢性碱中毒：主要因H⁺丢失。​低血钾：代谢性碱中毒使大量碳酸氢根至远端肾小管，高醛固酮致大量钠离子重吸收，进而大量钾离子泌入尿中。一、临床表现​食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：多在剧烈呕吐后发生，为黏膜层和黏膜下层1-4cm左右线形撕裂伤，75%撕裂伤位于胃食管连接处胃壁。主要表现为急性上消化道出血，多数轻且自限，但约3%上消化道出血死亡者由此综合征导致。自发性食管破裂（Boerhaave综合征）：由剧烈呕吐引发食管全层穿孔，脏层胸膜撕裂，食管内容物进入纵隔和胸腔。85%裂口在食管下端后外侧。24小时内不手术，死亡率达50%。一、临床表现​误吸：与病人意识障碍有关。呕吐后肺部有改变者，需进一步评估误吸量和后果，如胸部影像学可快速诊断，严重者需纤维支气管镜检查、肺泡灌洗及必要时呼吸机辅助呼吸。二、诊断​病史​用药史或其他病史：抗生素、洋地黄、茶碱、化疗药、麻醉药等易致呕吐。呕吐可由消化道、甲状腺功能异常、肾上腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、脑出血、脑瘤、脑膜炎等疾病引起。​呕吐物性质：不含胆汁，梗阻多在十二指肠乳头以上含多量胆汁，梗阻在该平面以下反流未消化食物，提示贲门失弛缓症、食管狭窄或食管憩室带粪臭味，提示低位小肠梗阻。二、诊断​病史​呕吐时间：急性起病，提示胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎或药物副作用清晨发作，可能为妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良进食1小时后呕吐，提示胃出口梗阻或胃轻瘫晚上或夜间呕吐，见于幽门梗阻餐后近期呕吐且集体发病，多由食物中毒引起。​二、诊断​病史​呕吐特点：进食后立刻呕吐，恶心轻，呕吐后可进食，长期反复且不影响营养状态，多为神经症性呕吐喷射性呕吐，多为颅内高压性疾病所致。二、诊断​病史​伴随症状：可伴随多涎、排便、心动过速、心动过缓、心房颤动和阵发性快速性室性心律失常等。恶心、呕吐伴慢性头痛，怀疑颅内病变呕吐前无恶心，是神经系统病变典型表现。​既往病史：重点关注消化道疾病和手术史，有无酗酒或药物成瘾等。二、诊断​体格检查​一般检查：皮肤弹性差、黏膜干燥，提示脱水。​生命体征：发热，见于胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔等心动过速，提示脱水。​头、眼、耳、鼻：眼球震颤，提示迷路炎、椎-基底动脉供血不足、小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤视神经盘水肿，提示颅内压增高。二、诊断​体格检查​腹部：腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音，提示肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠鸣音减弱，提示肠梗阻疝或手术瘢痕，可能与肠梗阻有关腹膜刺激征，提示阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔。​神经系统：神志异常、小脑病变体征、脑神经病变体征，提示中枢神经系统病变。二、诊断​辅助检查​血常规：血细胞比容和血红蛋白水平增高，提示血液浓缩。​电解质：严重长时间呕吐可致低氯血症、低钾血症、代谢性碱中毒，症状超3天或需静脉补液者应检测。​血尿素氮和肌酐：血尿素氮与肌酐比值超20∶1，提示严重脱水。二、诊断​辅助检查​血清酶：胰腺炎病人血清胰淀粉酶、脂肪酶水平升高。​尿液检查：育龄期女性呕吐需做尿妊娠试验。尿中有亚硝酸盐、白细胞和细菌，提示尿路感染酮体阳性，提示糖尿病酮症血尿，提示尿路结石。​血药浓度监测：高度怀疑药物中毒者需进行。二、诊断​辅助检查​腹部影像学检查：怀疑肠梗阻，拍腹部立位X线片怀疑腹部外科情况，必要时选CT扫描怀疑胆石症（成人）、幽门狭窄或肠套叠（儿童），可行超声检查。​心电图：怀疑冠心病者应检查。三、鉴别诊断​妊娠恶心呕吐：清晨发作，伴乳房胀，多在妊娠第4-7周开始，第10-18周达高峰，第20周消失，否则考虑其他病因。孕妇中约75%患病。腹部正常，需做尿妊娠试验、血电解质、尿酮体检查以排除妊娠剧吐，育龄妇女均应考虑此可能。​三、鉴别诊断​胃肠炎：有发热、腹泻、腹痛，呕吐和腹痛先出现，随后24小时内腹泻。常见。腹部正常，一般无需特殊检查。早期仅呕吐和脐周痛时，易与阑尾炎混淆，诊断需有腹泻。三、鉴别诊断​消化性溃疡：90%有上腹痛，十二指肠球部溃疡进食可缓解，胃溃疡则加剧。剧痛者考虑穿孔。非常常见。上腹轻触痛，大便隐血阳性。出血者血红蛋白低，怀疑穿孔者行腹部立位X线片。病因主要为NSAIDs、幽门螺杆菌、高分泌状态。三、鉴别诊断​胆道疾病：腹痛在中上腹或右上腹，高脂饮食后发作，既往有类似发作。非常常见。多有右上腹触痛，墨菲征阳性。检查项目包括WBC、脂酶、碱性磷酸酶、血胆红素、右上腹超声。白细胞计数和体温正常提示胆绞痛，发热、WBC升高、墨菲征阳性提示胆囊炎。三、鉴别诊断​心肌梗死：典型胸骨下端胸痛，向左臂和肩背放射，常伴呼吸困难。常见。可无诊断性发现，病人紧张、焦虑。有心电图改变及心肌酶、肌钙蛋白变化。部分病人可仅表现为恶心、呕吐等。三、鉴别诊断​糖尿病酮症酸中毒：先有多饮多尿，后出现神志改变甚至昏迷，可由感染、外伤等诱发。常见。呼吸有烂苹果味，呼吸急促，有脱水和意识改变。检查项目为血糖、尿酮、血气分析。可作为糖尿病首发表现。三、鉴别诊断​胰腺炎：上腹痛向背部放射，多与胆石症和饮酒有关，还有高钙血症、高脂血症、药物等病因。常见。上腹压痛，肠麻痹时腹胀，肠鸣音减弱，可出现休克、低热。检查项目包括脂酶、WBC、血糖、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）、血钙、血气分析、腹部CT。病情重，病死率高，需早期容量复苏及重症监护。三、鉴别诊断​肠梗阻：典型腹痛间歇发作，频率和程度、疼痛部位与梗阻水平相关（高位梗阻为上腹痛，结肠梗阻为下腹痛）。常见。有腹胀、弥漫性压痛，高调肠鸣音。检查项目为站立位X线平片、腹部CT。粘连、疝和肿瘤引起的肠梗阻占90%。三、鉴别诊断​肠梗阻：典型腹痛间歇发作，频率和程度、疼痛部位与梗阻水平相关（高位梗阻为上腹痛，结肠梗阻为下腹痛）。常见。有腹胀、弥漫性压痛，高调肠鸣音。检查项目为站立位X线平片、腹部CT。粘连、疝和肿瘤引起的肠梗阻占90%。治疗04一、快速评估和处理​评估要点​评估病人血流动力学状态是否稳定，识别危急状况及呕吐病因病史采集：了解呕吐持续时间、呕吐物有无血液、有无容量不足表现及提示严重基础疾病的伴随症状。​体格检查：检查意识水平、腹部情况、有无神经系统局灶体征及重要生命体征异常。一、快速评估和处理​初始治疗​建立静脉通道，对容量不足者进行液体复苏。​实施心电监护。​针对基础疾病治疗，如控制高血压等。二、急诊处理​对症治疗​抗组胺药​代表药物：异丙嗪、苯海拉明、茶苯海明。​作用特点：对内耳功能障碍引起的呕吐有效，这是因为其作用机制与内耳相关调节有关。但此类药物不作用于化学感受器触发带，所以对于其他原因，如胃肠道疾病、中枢神经系统病变等引起的呕吐，治疗效果相对较差。二、急诊处理​对症治疗​吩噻嗪类​作用机制：作用机制较为复杂，主要是通过拮抗化学感受器触发带的多巴胺D2受体来发挥止吐作用。化学感受器触发带在呕吐反射的触发过程中起着关键作用，通过阻断该区域的多巴胺受体，能够有效抑制呕吐反射的启动。代表药物：常用药物为丙氯拉嗪。二、急诊处理​对症治疗​丁酰苯类药物​作用机制：主要通过抑制中枢的化学感受器触发带，从而产生强大的止吐作用。相比其他类镇吐药，其对化学感受器触发带的抑制作用更强，能更有效地阻断呕吐反射的神经传导通路。​适用范围及代表药物：对预防和治疗术后恶心呕吐有良好效果。常用药物有氟哌啶醇、氟哌利多。二、急诊处理​对症治疗​丁酰苯类药物​作用机制：主要通过抑制中枢的化学感受器触发带，从而产生强大的止吐作用。相比其他类镇吐药，其对化学感受器触发带的抑制作用更强，能更有效地阻断呕吐反射的神经传导通路。​适用范围及代表药物：对预防和治疗术后恶心呕吐有良好效果。常用药物有氟哌啶醇、氟哌利多。二、急诊处理​药物剂量备注异丙嗪成人：12.5~25mg,i.v.,i.m.,p.o.,或直肠给药

儿童：1.35mg/kg,i.v.,i.m.,p.o.,或直肠给药每6小时可重复一次，直至呕吐缓解

不良反应：口干、头晕、视物模糊丙氯拉嗪成人：5~10mg,i.m.或p.o.;2.5~10mg,i.v.;或25mg直肠给药

儿童：25mg,p.o.或直肠给药；0.16mg/kg,i.m.静脉或肌内注射，可每4小时重复一次，每日不超过40mg

直肠给药每12小时可重复一次

有嗜睡、低血压和锥体外系作用氟哌啶醇成人：0~5mg,p.o.;或2~5mg,i.m.

儿童：0.075~0.15mg/(kg・d)，分2~3次口服每8~12小时可重复一次

有嗜睡和锥体外系作用三、呕吐的急诊处理流程图​二、局部处理鼻腔填塞法：是治疗鼻出血的主要方法，适用于出血较剧烈、出血部位不明确或后鼻孔出血者。方法包括使用鼻腔和后鼻孔止血气囊和水囊、鼻腔新型高分子止血材料、鼻腔纱条填塞等。血管结扎法：适用于鼻腔填塞无效的严重鼻出血病人。结扎部位依据鼻出血部位决定。二、局部处理血管栓塞法：对于顽固性鼻出血者可采用，包括数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（superselectiveembolization，SSE）技术。在DSA下，将动脉导管插入出血侧动脉并进行栓塞。该方法费用较高，存在失语和一过性失明等风险。​