人工智能糖尿病视网膜病变筛查的社区实践2025

人工智能糖尿病视网膜病变筛查的社区实践2025糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是由糖尿病引起视网膜(non-proliferativediabetic网膜病变(proliferativediabeticretinopathy,PDR),后者是DR的晚期阶段，可导致严重的视力丧失[1]。DR导致的失明占全球失明患者的8%~12%,其失明风险是非糖尿病患者的25倍[2,3,4,5]。截至2017年，中国DR患者已超过3000万，其中70%未接受规范化治疗[6]。—2025年)》及《“健康中国2030”规划纲要》也着重强调了基层医疗卫生机构在DR筛查能力建设中的关键作用[7,8]。研究表明，人工智能在DR的早期筛查和诊断中具有潜力[9,10]。此外，社区健康服务中心被视为人工智能DR筛查的重要实施场所，然而，社区医师的DR筛查能力存在明显不足，因此，当前的DR筛查实践主要由眼科团队主导。然而，我国的眼科医师资源相对匮乏，全国注册眼科医师仅4.48万，与糖尿病患者的配比仅为1/3000[11],从事眼底医疗服务与研究的医师量大，上级医院的眼科医师往往难以及时完成判读存在一定经验依赖性[12]。此外，DR治疗是一个长期过程，需要治疗，并且还需要涉及营养、心理、药学等多学科合作[13]。目前仍缺乏有效的筛查模式和可持续的多学科合作组织架构及运营模式。鉴于此，深圳市糖尿病防治中心联合中国研究型医院糖尿病视网膜病变筛查工作流程与管理规范的专家共识(2023版)》[13]。我们在共识文件的指导下，采用人工智能筛查模式，依托紧密型医联体，为纽带，推动“眼健康信息化平台、DR筛查和分级诊疗疗机构落地[13],以实现DR及时筛查、转诊及随访，有效促进DR医的筛查条件，截至2023年底，两家分别管理糖尿病的人数达1176和759人，并已参照《糖尿病分级诊疗转诊制度与转诊标准深圳专家共识》者[14]。以及进行糖尿病专案质量管理。各部门的协同合作关系见图1,其服务分别在糖尿病防治中心、罗湖区人民医院及居民健康管理中心(下属社区健康服务中心)和集团管理部门的管理统筹下进行[13]。实践方案通过了深圳市罗湖区人民医院伦理委员会审批(文号作流程与管理规范的专家共识(2023版)》标准，采用国家标准化代谢性疾病管理中心授牌的代谢一体机(2.0版)配置的Topcon免散瞳彩色和视盘为中心位置，各拍摄1张彩色眼底照片；随后使用人工智能辅助诊断系统EvisionAI[依未科技(北京)有限公司提供]进行筛查，辅助诊断系统参照美国眼科学会发布的《DR国际临床分级标准》[13,15]。管理及转诊。在DR筛查过程中，筛查异常涵盖了多种眼科病理状态，包括DR、高危PDR、高血压性视网膜病变、黄斑区异常、视神经萎缩、突玻璃体浑浊以及分支静脉阻塞等。在上述异常中，高危PDR的判断标准为具有以下4个特征中至少3个：(1)新生血管形成(任何位置);(2)视盘或视盘附近新生血管形成；(3)至少有中度新生血管形成，即1个视盘直径内，大于1/4至1/3视盘面积，其他部位大小至少为视盘面积的一半；(4)玻璃体或视网膜周边出血[16]。对于筛查结果为PDR、高危PDR以及有任何威胁视力风险(包括但不限于突发明显视力下降、眼部发红疼痛、原因不明眼前漂浮黑影、新生血管性青光眼)的患者将直议转诊至内分泌科，针对DR危险因素制定个体化管理方案，旨在延缓早院和社区健康服务中心协同进行。眼科下转的PDR患者，社区医师收集二、实践内容(一)筛查对象健康服务中心管理范围内的糖尿病患者，自愿同意书。(二)实践效果2023年4月30日至2024年4月30日期间，研究共完成1360例(2720眼)患者的眼底筛查，其中莲塘和桂园街道社区健康服务中心分别完成747和613例的筛查工作。对两家社区健康服务中心糖尿病患者眼底筛查的结果显示，57.20%为男性，中位年龄62岁；人工智能独立阅片结果显示，筛查异常率为28.60%(389/1360例),眼异常率为17.06%(464/2720眼);DR检出率为11.54%(157/1DR3级20例(25眼),未发现PDR患者；高血压视网膜病变95例(105眼)、疑似青光眼40例(59眼)、黄斑区异常79例(97眼)、分支静脉阻塞3例(4眼)、玻璃体混浊8例(11眼)、视神经萎缩7例(10对于未检出DR的患者，由社区医师负责管理。在筛查异常的389例患者中，58例(疑似青光眼、分支静脉阻塞、视神经萎缩、玻璃体混浊)患者建议直接转诊至眼科；其余患者建议转诊至内分泌科，包括0~2级DR不伴有黄斑水肿124例(138眼),0~2级DR伴有黄斑水肿13例(15截至2024年5月30日，内分泌科共接收社区健康服务中心转诊患者140例，其中62例为0~2级DR且不伴黄斑水肿，视力无明显降低，经门诊明确治疗方案后，患者被下转回社区健康服务中心；13例为0~2级DR伴有黄斑水肿、20例为DR3级及以上患者，控制血糖后转诊至眼科；13例高血压视网膜中度病变患者，控制血压后转诊至眼科；32例黄斑区异常患者，在血糖控制良好后转诊至眼科。眼科共接收社区转诊患者30例，内分泌科转诊患者65例。实际转诊率为74.84%(235/314例)。截至2024年5月30日，暂未发现PDR患者，未建立DR专案。4.全流程质量管理：(1)筛查硬件的质量控制：人工智能辅助诊断系统EVisionAI识别DR的准确率为96.6%,敏感度为96.8%,特异度为质量控制，以确保设备处于正常运行状态。(2)过程监管：眼科团队于罗湖区智能眼科阅片中心负责每月按照30%的比例对眼底照片的拍摄质量及诊断一致性进行抽查评估。本次共抽取410份眼底照片，以眼科专家组诊断结果为“金标准”,人工智能筛检NPDR的敏感度为94.12%(32/34),特异度为98.67%(371/376),漏诊率为5.88%(2/34),误诊率为1.33%(5/376)(表1)。由糖尿病防治中心统筹指导，内DR专案的患者。(3)人员培训：糖尿病防治中心开办多期“医防融合糖管家培训班”和“社区健康服务中心机构全科医生糖尿病精英培训班”,本项目成员参加培训47人次，且培训后均考核合格。《“健康中国2030”规划纲要》提出了到2030年所有糖尿病患者都应接受疾病管理和干预的目标。我国的眼科医师资眼科医师主要负责DR的治疗，内分泌科与社区医师主要负责DR筛查是一种具有成本效益的预防措施[11]。我们创新了组织架构和运营模式，为主导、眼科团队提供辅助支持的新模式。这种模式更贴合DR作为糖尿病并发症的本质，在不改变现有医疗资源布局的情况下，可以扩大DR筛时，我们首次将人工智能DR筛查与紧密型医联体模式相结合，切实提高DR筛查效率。罗湖医院集团是有唯一法人代表的紧密型医联体，集团内康管理中心(管理46家社区健康服务中心),是纵向贯通的整合型医疗服务体系[18]。我们的实际转诊率为74.84%(235/314例),高于其他团队报道的22.37%和38.03%[19,20]。相较于专科联盟模式，紧密型医联体在DR筛查的区域资源整合与协调能力方面具有更强的效通过医保支付方式改革，促使集团主动下沉资的服务能力，为本项目实施提供了动力[23]。其次，在高效协调能力的基础上，内分泌科发挥桥梁作用，为社区健康医联体统筹了14个专业资源共享中心及6个管理中心(包括人力资源、财务和居民健康管理中心等),可以快速高效建立罗湖区智能眼科阅片中间互认共享。同时，已构建完善的15分钟基层社区卫生服务圈，成熟的“一免三优先”转诊机制举措[24],以及引入国家标准化代谢性疾病管理中心授牌的代谢一体机(2.0版)等，均为DR患者转诊提供了必要支DR患者的同质化管理。眼科承担包括可疑青光眼、黄斑区异常、轻度及中度高血压视网膜病变、玻璃体浑浊、分支静脉阻塞等非DR眼科疾病治疗工作。其中，可疑青光眼是指眼底摄片中可见青光眼特征(例如杯盘比偏大),这一特征可见于青光眼及生理性大视杯人群。《社区医疗机构糖尿病视网膜病变筛查工作流程与管理规范的专家共识(2023版)》建议科[13]。新生血管性青光眼是一种继发于虹膜、房角及小梁表面新生血需要通过视力、屈光、眼压、前方角镜等综合检查来确定[25]。社区DR筛查过程中，仅进行了眼底照相，不能完全达本项目的另一亮点在于使用了EVisionAI人工智能辅助诊断系统，建立眼健康信息化平台(眼科阅片中心),弥补了社区医师使用眼底镜筛查DR能力不足的困境，为项目顺利开展提供了强有力的技征，系统运用决策树分类方法来自动识别DR及其相应的分期[17],在针对28500张眼底照片的测试中，该系统DR识别的准确率为96.6%,敏感度为96.8%,特异度为96.3%[17]。11.54%,其中3级NPDR检出率分别为1.47%,PDR检出率为0;低于刘延晶等[19]报道的检出率16.3%(95%CI15.3%~17.2%),他们报道的3级NPDR和PDR占比分别为2.3%和0.64%;同时也低于荟萃分析报道的22.4%(95%CI18.8%~26.1%)[26]。造成这种差异的原因主要在于：(1)DR的患病率与地区(南方与北方)、户籍类型(城市与农村)以及家庭年均收入(超过20000元人民币)之间存在显著相关性[27],深圳城市地区的家庭年均收入较高(2023年人均可支配收入为76910元人民币[28]),这可能对检出率产生有利影响。(2)眼底照片拍摄困难者(严重的白内障、翼状餐肉、小瞳孔等疾病患者难以拍摄清晰眼底照片)不排除合并DR,均已建议直接转诊至眼科，这些患者生不利影响。(3)在研究时间段，未签署知情同意书或未了解本项目的糖尿病患者在两家社区健康服务中心的占比分别为36.48%(429/1176)和19.24%(146/759),这会出现选择偏倚、无应答偏倚或志愿者偏倚。(4)本研究的数据来源于同