临床路径登记本

临床路径管理记录本

科室：_________

年份：_________

孝感中心医院医务部

目录

1、临床路径文本与表单

2、临床路径管理小组成员与职责

3、孝感中心医院临床科室临床路径实施流程

4、临床路径实施流程图

5、孝感中心医院临床路径患者准入标准、退出标准、变异标准与处理程序实施

流程

6、临床路径知情同意书

7、孝感中心医院临床路径医务人员满足度调查表

8、孝感中心医院临床路径患者满足度调查表

9、临床路径概念与实施的目的与现实意义

10、具体临床路径病种实施状况

11、临床路径培训资料

12、临床路径非手术科室/手术科室的限制指标台账

13、2017年临床路径季度总结

14、2017年度总结

15、孝感市中心医院临床路径信息登记表

16、非手术患者的临床路径实施效果评价表

17、手术患者的临床路径实施效果评价表

文本与表单粘贴处

科临床路径实施小组成员

病种

组长

副组长

个案管理员与电话（长号）

实

成员

施小

成员

组

成员

成员

成员

附件1:实施小组由临床科室主任任（组长），护士长任（副组长），临床科室（个

案管理员）由科室业务实力强、工作仔细负责、酷爱临床路径管理工作的高年资

主治医师与以上专业技术职务医师担当，该临床科室医疗、护理人员和相关科室

人员任（成员）。

实施小组工负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2.负责提出科室临床路

径病种选择建议，并同药剂、检验与财务等部门共同制定临床路径的文本；3.结

合临床路径实施状况，提出临床路径文本的修订建议；4,参与临床路径实施效果

评价与分析，并依据临床路径实施的实际状况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员履行以下职责：1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常

联络。2.牵头临床路径文本的起草工作。3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，

指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。4.依据临床路径实施状

况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

孝感中心医院临床科室临床路径实施流程

临床路径一般应当依据以下流程实施（流程图附后）：

一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。在患者住院后24小时

内，经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告上级医师。

二、符合准入标准的，经治医师依据临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，依

据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其供应诊疗服务的安

排，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。护士按医嘱执行临床路径护理项

目。

三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估，依据医嘱和相应的护理版

临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境、制度等）、健康教化、

正确执行医嘱、病情视察、护理措施的落实等。

四、经治医师会同个上级医师依据当天诊疗项目完成状况与病情的变更，对

当日的变异状况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医师版临床路径表，不

能空项。医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的

签名栏签名。相关护理组完成护士版临床路径表。假如患者中途退出临床路径，

经治医师和相关护理临床路径的缘由。（临床路径表的规范填写纳入医疗护理文

书管理）

五、进入临床路径的患者出院时，经治医师要在《临床路径管理病例个案评

价登记本》中逐项登记该患者信息，有无变异等，中途退出临床路径的患者信息

也要登记，并注明退出缘由。

附表:1

临床路径实施流程

孝感中心医院外

准入标准、退出标准、变异标准与处理程序实施流程

一、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严峻的合并症,

能够按临床路径设计流程和预料时间完成诊疗项目。

二、进入临床路径的患者出现以下状况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严峻的并发症，须要变更原治疗

方案的。

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或变更治疗方式而需退

出临床路径的。

（三）发觉患者因诊断有误而进入临床路径的。

（四）在实施临床路径管理的过程中，因患者合并症或检查发觉其他疾病，须

要转科治疗、增加检查治疗内容而须要退出临床路径的。

（五）患者因经费、药物运用等方面的缘由主动要求退出临床路径。

（六）其他严峻影响临床路径实施的状况。

三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径

程序或在依据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

（-）变异的分类：

1、以变异来源分类：依据变异来源的不同将其分为3类。

（1）与患者相关的变异：变异的发生经常与患者的需求、个体差异、心理状态、

病情的严峻程度相关；

（2）与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作看法、技术水平、医患沟

通技巧等相关的变异；

（3）与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调

障碍，或者设备不足等问题产生的。

2、以变异性质分类：依据变异发生的性质分为2类。

⑴正性变异：是指虽然不符合路径的安排，但其发生具有肯定的合理性，可

以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够削

减住院费用；

(2)负性变异：是指不符合路径的安排，会导致住院天数延长，多不合理，属

于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。

3、以变异可控与否分类：依据变异管理的难易程度分为2类。

(1)可控变异：是指其发生不合理，但可以实行相应的措施加以制止和杜绝，

属于应当加强管理的变异；

(2)不行控变异：是指其发生的当时可能具有肯定的“合理性”，但现有制度

无法制止和杜绝的变异，需尽快分析探讨。

(-)变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录

医务人员应当与时将变异状况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、

精确、简明。

2、分析

经治医师应当与个案管理员交换看法，共同分析变异缘由并制订处理措施。

3、报告

经治医师应当与时向实施小组报告变异缘由和处理措施，并与科室相关人员

交换看法，并提出解决或修正变异的方法。

4、探讨

对于较一般的变异，可以组织科内探讨，找出变异的缘由，提出处理看法；

也可以通过探讨、查阅相关文献资料探究解决或修正变异的方法。对于临床路径

中出现的困难而特别的变异，应当组织相关的专家进行重点探讨。

附表：2

临床路径知情同意书

科室：病种名称：

姓名：年龄：性别：床号：住院号：

临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，也是医疗管理者用

来限制医疗成本与改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在诊疗患者上

尽量削减不必要的差异，促进医疗体系间人员的相互合作。临床路径可以

帮助医师在诊疗患者方面有较正确的思索方向，临床路径供应的方法并不

是肯定标准的治疗方法，而是供应大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广阔患者来说，是用于告知患者其须要接受的诊疗服务

过程，也是告知患者医生护士将如何去做，假如不依据这个路径去做，医

生护士必须要说出理由，其中临床路径表单中评细列出了检查项目，这有

助于规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者供应平安、有效、规范的医疗

服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能依据临床路径表单中的要求

接受诊断治疗、护理方案与康复指导，假如因个别缘由不能依据临床路径

进度进行的，请向主管医生和护士具体说明缘由，以便改进我们的工作，

感谢您的合作！

医师签名：签名日期：201年月

日

患者或其授权托付人看法：_____________________________________________

患者：

主管医师签名：

年月

B

附表：3

临床路径管理医务人员满足度调查表

病种：科室：

姓名：性别：年龄：学历：

职称：从事医疗临床工作的年限：填表时间：—

您好！为了更准确地了解临床路径的实施状况，以设计出最佳的医护诊

疗方案，我院临床路径指导评价小组特组织调查，希望得到您的大力支持与协

作，感谢!

一、对目前临床路径管理工作医院的评价（请在相应评价下打：

1、您认为此临床路径的治疗方案合理吗？合理不合理

2、您认为此临床路径的护理方案合理吗？合理不合理

3、您认为此临床路径的用药合理吗？合理不合理

4、您认为此临床路径的检查合理吗？合理不合理

5、您认为此临床路径是否达到临床预期效果？达到未达到

6、您对此临床路径产生收费项目和数额满足吗？满足一般不

满足

7、您对此临床路径设计的住院天数满足吗？满足不满足

8、您对患者实施I缶床路径的依从性满足吗？满足不满足

9、您认为将病人满足度作为考核您的依据之一合理吗？合理不

合理

10、此临床路径的实施是否有难度？有无

11s您认为临床路径的制定合理吗？合理不合理若不合理，还

有什么须要改进的地方？

建议：________________________________________________________________

孝感市中心医院临床路径指导评

价小组

年月日

附表：4

孝感市中心医院临床路径管理患者满足度调查表

敬重的先生/女士：

您好！

首先感谢您参与我院临床路径患者满足度调查！我院为了更好地为住院患

者供应设计最佳的医护安排，供应更好、更优质的医疗服务，恳请您利用几分

钟的时间填写这份问卷。请您依据此次住院阅历作答以下题目，在您认为适当

的框内打“V”本问卷将有专人保管，回答内容均予保密，如留有地址与联

系方式的投诉者将在三个工作日赐予答复。感谢您的合作！

一、您的基本信息：

姓名入住的科室入临床路径的病种名称―

性别年龄填表时间年月日

居住地址联系电话

您受教化程度口小学□初中口中学口高校与以上

您的职业口工人口农夫□行政事业单位工作人员□个体私营业主

□老师口医疗卫生人员口军人口其他

二、调查内容

1.您对医院服务总体评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

2.您对这次住院治疗效果的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

3.您对这次住院的治疗方案的评价

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

4.医护人员是否在您/您的亲友入院时介绍住院期间应当留意的事项。

□具体介绍□草草介绍口未介绍

5.医护人员是否向您亲友交代病情与可能出现的状况。□具体介绍

□草草介绍口未介绍

6.医护人员是否向您/您的亲友介绍可能须要的治疗。

□具体介绍□草草介绍□未介绍

7.医护人员是否向您/您的亲友交代手术或操作的留意事项。（未行手术或操

作的跳过此题）口具体介绍口草草介绍口未

介绍

8.医护人员是否向您/您的亲友介绍服药的留意事项。

□具体介绍□草草介绍口未介绍

9.您对此次住院用药的合理程度的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

10.医护人员是否向您/您的亲友介绍可能须要的检查项目。

□具体介绍□草草介绍□未介绍

1L您/您的家属或亲友对此次住院检查的合理程度的评价。口很满足

□可以接受

□不满足口很不满足

12.您对检查科室的服务看法的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

13.您对检查科室医疗水平的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

14.您对此次住院期间每日发生的收费项目和数目的评价。

口很满足口可以接受口不满足□很不满足

15.您对此次住院的住院天数的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

16.您是否清晰你的主管医师是谁

□清晰口不清晰□医生未介绍

17.您对医生查房、巡察的评价。

口很满足□可以接受口不满足口很不满足

18.您对医生服务看法的评价。

口很满足口可以接受□不满足口很不满足

19.您对医生医疗技术的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

20.您是否清晰你的主管护士是谁

□清晰口不清晰□医生未介绍

21.您对护士查房、巡察的评价。

口很满足口可以接受□不满足口很不满足

22.您对护士服务看法的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

23.您对护士医疗技术的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

24.您对住院环境的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

25.您对后勤服务的评价。

口很满足口可以接受□不满足口很不满足

26.您对医院平安保卫的评价。

口很满足口可以接受口不满足口很不满足

27您对此次医护安排或者对医院的看法或建议：

再次感谢您的参与与支持祝您和您的家属与亲友健康欢乐!

孝感市中心医院临床

路径指导评价

年月

日

临床路径概念

临床路径(clinicalpathway,CP)是指医院内的一组成员(包括医师、护士以与

管理者等)依据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模

式。

实施临床路径的目的与现实意义

一・提高医疗品质：

1.建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治安排

2.规范合理的住院天数与其相关检查与治疗项目

3.削减病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差

异。

二.限制医疗成本：

1.临床路径为医疗成本核算供应客观的依据。

2.削减不必要的医疗行为，限制病人就医成本。

3.削减住院天数与住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利

用。

三.促进质量持续改进：

1.促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。

2.加强了对病种质量管理的功能。

3.通过总结个案差异时，能与时发觉住院管理系统的不足，有利于工作改

进。

4.为临床路径电子病历奠定基础。

确定的病种要符合临床路径病种选择原则

一•选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差

异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。

二.病情困难、变更大且治疗处理措施较多的病种不相宜实施临床路径。

科室临床路径实施流程

一.到医务部填写临床路径实施小组名单表、实施病种申请报告单；

二.参照卫生部下发病种路径表单，制订适合本院实际状况的医院版临床路径

表单与标准住院流程；

三.经临床路径管理委员会审核通过后起先实施；

四.经治医生对住院患者进行临床路径的准入评估；

五.符合准入标准的，医师对进入入径患者下发临床路径知情同意书；

六.依据临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，依据医师版临床路径表开具诊

疗项目，医护人员逐项执行；

七.经治医师会同个案管理员对当日的变异状况进行分析、处理，并做好相

应记录；

八.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签

名；

九.在患者出院前进行患者满足度调查；

十.由个案管理员在每月的10号前将上月份的“临床路径月分析报表、临

床路径开展状况信息月报表、科室临床路径变异记录汇总分析单”以发

邮件形式上报质控科；

临床路径的变异

一•变异的概念：临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现

偏离临床路径程序或在依据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

二.变异的类型：

1.正变异：指预期的医疗活动提前进行或完成

2.负变异：指预期的医疗活动推迟进行或完成

三.造成变异的因素：

1.病人因素

2.医务人员因素

3.医院系统因素

4.社会因素

四.变异的处理：

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程

序或在依据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象时，应当遵循以下步骤:

（一）与时发觉临床路径实施过程中出现的变异，并将出现的变异报告给科

主任,经确认为变异情形后，科主任应组织相关人员与时分析缘由并加以处理；

（二）医院应建立临床路径变异记录单，内容包括:病例标识,变异的时间、内

容、缘由、变异对临床路径实施的影响分析看法,处理结果等；

（三）经治医生与责任护士应在临床路径变异记录单上照实记录有关变异

情形和分析看法、处理结果.并在5个工作日内将变异记录单报指导评价小组;

（四）指导评价小组应与时探讨引起变异的缘由，并分析同一变异的发生率、

变异处理是否得当，并分析该变异是否会影响该病种临床路径管理的实施，以确

定是否要修改临床路径并将每月的变异统计、分析结果报医院临床路径管理

委员会。

临床路径的退出

进入临床路径的患者出现以下状况之一时，应当退出临床路径：

（-）在实施临床路径的过程中，患者出现了严峻的并发症，须要变更原治疗

方案的；

（-）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或变更治疗方式而需退

出临床路径的；

（三）发觉患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严峻影响临床路径实施的状况。

关于加强临床路径退出审批的通知

各科室：

为规范临床路径病种退出的管理，经临床路径管理委员会探讨确定，

各科室临床路径的退出须在符合退出路径标准的基础上，经科主任审批通过

各，方可准予退出。临床路径退出的审批授权详见附件。

附件：临床路径退出审批授权一览表

临床路径管理委员会

年月日

附件5：

临床路径退出审批表

患者姓年

住院号性别

名龄

科室床号

入院时进入路径

年月日年月日

间时间

疾病诊

断

临床路

径病种

名称

申请临

床路径

退出理

由

申请医师（签名）：

年月日

科室临床路径退出审批人看法：

签名：年月日

医务处审批看法：

签名：年月日

备注：

I、依据病情须要，主管医师须告知患者或患者家属退出临床路径的理由，并在病程记

录中记录。

2、本表一式二份，科室与医务处各打印个份存档。

临床路径科室培训考核记录

参与人员签到：

培训内容摘要:

培训方式：OPPT讲课。各类手册学习O其他

考核方式：。试卷。问答。其他

培训效果

培训人数：考试人数：

参考比例：与格分数：

与格人数：与格比例：

评价与总结：

201年第月份临床路径总结分析（非手术科室）

科室：日期：年月

日

病种名称：

一、符合路径的收治例数：

二、进入路径的例数：入组率：

三、完成路径的例数：入组完成率:

四、退出路径的例数:退出率:

五、变异例数:变异率:

六、变异缘由：

七、平均住院日：

八、平均住院总费用：

九、平均住院药品费用：

十、相关指标评价与存在的问题：

十一、整改措施:

个案管理员签字:

科室主任签名:

201年第月份临床路径总结分析（手术科室）

科室：日期：年月

日

病种名称：

一、符合路径的收治例数：

二、进入路径的例数：入组率：

三、完成路径的例数：入组完成率：

四、退出路径的例数：退出率:

五、变异例数：变异率：

六、变异缘由：

七、平均住院日：

八、平均住院总费用：

九、平均住院药品费用：

十、死亡率：

十一、诊疗效果：

十二、30日内再住院率：

十三、术后非预期再手术率

十四、手术并发症：

十五、临床路径监测指标的评价与存在的问题:

十六、改进措施:

个案管理员签

字：

科室主任签

名：

临床路径管理第一季度总结

时间：一年—月—日星期时分

地点:________________________________________________________________

参与人员：（手签）____________________________________________________

主持人：记录人'

会议探讨：

临床路径管理其次季度总结

时间:一年一月—日星期时分

地点：________________________________________________________________

参与人员：（手签）____________________________________________________

主持人：记录人■

会议探讨：

临床路径管理第三季度总结

时间：年月日星期时分

地点：________________________________________________________________

参与人员:（手签）____________________________________________________

主持人：记录入：

会议探讨

临床路径管理第四季度总结

时间：年月日星期时分

地点：____________________________________________________________

参与人员:（手签）_________________________________________________

主持人：记录人：

会议探讨

临床路径管理半年度工作总结

临床路径管理年度工作总结

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

O名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

仕院号仕院退出

a名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

号名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

a名别龄师天径日期由生变异由费用

0路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

术前住是否

序患者姓性年主管医进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院院退出

号名别龄师径日期由生变异由费用

日天路径

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

O名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

a名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

O名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管管院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

号名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

住

术前是否

序患者姓性年主管医院进入路退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号住院退出

a名别龄师天径日期由生变异由费用

日路径

数

孝感市中心医院临床路径信息登记表

病种名称或手术名称（ICD码）：

序患者姓性年主管医术前住进入路是否退出路径缘是否发变异缘住院总

住院号

a名别龄师住院院径日期遛出由生变异由费用

曰天路径

数

非手术患者的临床路径实施效果评价表

病种名称：科室：时间：年

月B

病情健康教

患者姓主要药物选并发症发住院住院费药品费医疗耗患者转患者满30日再住

住院号严峻化知晓

名择生状况天数用用材费用归状况足度院次数

程度状况

个案管理员签名：科室主任签名:

非手术患者的临床路径实施效果评价表

病种名称:科室：时间：年

月日

病情健康教

患者姓主要药物选并发症发住院住院费药品费医疗耗患者转患者满30日再住

住院号严峻化知晓

名择生状况天数用用材费用归状况足度院次数

程度状况

个案管理员签名：科室主任签名:

非于术患者的临床路径实施效果评价表

病种名称：科室：时间：年

月日

病情健康教

患者姓主要药物选并发症发住院住院费药品费医疗耗患者转患者满30日再住

住院号严峻化知晓

名择生状况天数用用材费用归状况足度院次数

程度状况

个案管理员签名：科室主任签名:

非手术患者的临床路径实施效果评价表

病种名称：科室：时间：年

月日

病情健康教

患者姓主要药物选并发症发住院住院费药昆费医疗耗患者转患者满30曰再住

住院号严峻化知晓

名择生状况天数用用材费用归状况足度院次数

程度状况

个案管理员笠名：科室主任笠名:

非手术患者的临床路径实施效果评价表

病种名称:科室：时间：年

月日

病情健康教

患者姓主要药物选并发症发住院住院费药品费医疗耗患者转患者满30曰再住

住院号严峻化知晓

名择生状况天数用用材费用归状况足度院次数

程度状况

个案管理员签名：科室主任签名:

非手术患者的临床路径实施效果评价表

病种名称：科室：时间：年

月日

病情健康教

患者姓主要药物选并发症发住院住院费药品费医疗耗患者转患者满30曰再住

住院号严峻化知晓

名择生状况天数用用材费用归状况足度院次数

程度状况

个案管理员签名：科室主任签名:

非手术患者的临床路径实施效果评价表

病种名称：科室：时间：年

月日

病情健康教

患者姓主要药物选并发症发住院住院费药昆费医疗耗患者转患者满30曰再住

住院号严峻化知晓

名择生状况天数用用材费用归状况足度院次数

程度状况