病历体格检查书写规范

病历体格检查书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE体格检查概述一般情况检查书写要点头部及颈部检查书写规范胸部及背部检查书写要求腹部及盆腔检查书写指导四肢及脊柱检查书写规范神经系统检查书写要点体格检查概述01定义体格检查是指医生通过感官和简单的工具，对患者进行系统的身体检查，以了解患者身体状况的一种方法。目的发现患者身体存在的异常体征，为诊断和治疗提供依据；评估治疗效果和病情进展；与患者建立信任和沟通。定义与目的视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等。检查方法全面系统，避免遗漏；关注患者感受，避免造成不适；遵循医学伦理，保护患者隐私；准确记录检查结果。注意事项检查方法与注意事项常见错误及纠正措施纠正措施加强培训和学习，提高医生的专业技能和素质；建立完善的检查制度和流程，确保检查全面系统；加强医生之间的沟通和协作，共同提高医疗水平。常见错误遗漏检查部位或项目、检查手法不准确、结果解读错误等。一般情况检查书写要点02ABCD体温正常或异常，记录具体数值及单位。生命体征记录呼吸正常或异常，记录每分钟呼吸次数，注意呼吸节律和深度。脉搏正常或异常，记录每分钟跳动次数，注意节律和强度。血压正常或异常，记录收缩压和舒张压数值，单位为mmHg。描述患者是否容易唤醒，唤醒后能否保持清醒。嗜睡描述患者昏迷程度，对刺激的反应情况。昏迷01020304描述患者是否清醒，能否正确回答问题。清醒描述患者是否出现意识模糊、幻觉等症状。谵妄意识状态描述描述患者肥胖、消瘦等营养失调情况，记录身高、体重等指标。营养状况记录患者饮食情况，包括食物种类、摄入量等。饮食习惯根据患者年龄、性别等因素，评估其发育状况是否正常。发育评估营养状况与发育评估010203头部及颈部检查书写规范03记录头颅的横径与前后径，比较是否成比例。头颅大小头颅外形与器官观察观察有无畸形，如尖颅、扁颅等，并记录特征。头颅形状检查头发的色泽、疏密，头皮有无皮疹、瘢痕、肿块等。头发与头皮观察眉毛与睫毛的生长情况，有无脱落、倒睫等。眉毛与睫毛颈部姿势观察患者颈部是否自然伸直或有无前屈、后仰、侧弯等畸形。活动度检查通过转头、低头、仰头等动作，检查颈部活动是否自如，有无僵硬或疼痛。颈部皮肤检查颈部皮肤是否光滑、有无肿块、淋巴结肿大、皮肤弹性等。颈动脉搏动触摸颈动脉搏动，判断其强度、频率与节律。颈部姿势与活动度检查观察口腔黏膜颜色、有无溃疡、白斑、出血点等，以及牙齿的排列、咬合情况。让患者发出声音，观察咽喉有无红肿、分泌物等异常。通过吞咽动作，感受甲状腺的大小、形状、质地及有无压痛等。触诊颈部淋巴结，了解其大小、数量、质地、活动度及有无压痛等。口腔、咽喉及甲状腺触诊技巧口腔检查咽喉检查甲状腺触诊淋巴结检查胸部及背部检查书写要求04正常胸廓前后径小于左右径，记录异常情况。胸廓前后径与左右径比较观察两侧胸廓是否对称，记录有无局部隆起或凹陷。胸廓对称性记录胸廓皮肤有无皮疹、瘢痕、静脉曲张等异常。胸廓皮肤情况胸廓形态与对称性分析010203肺部听诊包括前胸部、侧胸部和背部，听诊时要全面覆盖。听诊部位听诊时让患者做深呼吸动作，仔细辨别呼吸音的性质和变化。听诊方法如湿啰音、干啰音、哮鸣音等，记录其部位、性质和强度。异常呼吸音识别肺部听诊方法及异常呼吸音识别用手掌感受心脏搏动，确定心尖搏动的位置，记录心界大小。心脏触诊心脏叩诊心脏听诊用叩诊锤进行心脏叩诊，确定心脏的相对浊音界，记录叩诊结果。听诊心脏各瓣膜区，注意心音的性质、强度、节律和杂音。心脏触诊、叩诊和听诊技巧腹部及盆腔检查书写指导05腹部外形观察与分区描述腹部皮肤记录颜色、皮疹、纹路、腹部股沟等。腹部外形记录腹部是否平坦、隆起、凹陷等，以及轮廓是否对称。腹部分区描述腹部分为上、中、下三部，以及左右季肋区、脐区和下腹部等区域。腹部皮肤弹性记录腹部皮肤的弹性情况，是否紧致或有松弛。采用单手或双手触诊法，沿右锁骨中线或肋缘下，感受肝脏大小、质地、表面形态和有无压痛等。肝脏触诊采用单手或双手触诊法，沿左肋缘下或左侧腹部，感受脾脏大小、质地、边缘形态和有无压痛等。脾脏触诊在触诊过程中，要注意患者的反应，避免用力过猛或突然加压，同时要保持手法轻柔。触诊注意事项肝脏、脾脏触诊方法观察膀胱是否充盈，有无压痛，叩诊是否呈固定性浊音。对于女性患者，需检查子宫大小、形态、硬度、活动度和有无压痛等，同时记录附件区有无异常包块。对于男性患者，需检查前列腺大小、硬度、表面是否光滑以及有无压痛等。通过直肠指诊，检查直肠壁有无肿块、狭窄、压痛等异常，同时评估肛门括约肌的紧张度。盆腔器官检查要点膀胱检查子宫及附件检查前列腺检查直肠检查四肢及脊柱检查书写规范06关节活动度记录各个关节的活动范围，包括主动和被动活动范围，以判断关节功能和有无僵硬、畸形。肌力评估采用六级分级法评估四肢肌肉的力量，记录各肌肉群的肌力等级，以判断肌肉是否存在萎缩或瘫痪。四肢关节活动度和肌力评估观察脊柱的生理弯曲度，包括颈椎、胸椎和腰椎的弯曲，以判断脊柱有无侧弯、后凸等畸形。生理弯曲度观察用手轻轻按压脊柱各棘突和椎旁肌肉，观察患者是否出现疼痛，以判断脊柱有无病变或损伤。压痛检查脊柱生理弯曲度观察和压痛检查下肢水肿程度判断及记录方法记录方法记录水肿的部位、范围、程度和对称性，以及是否有皮肤颜色改变、溃疡或渗出等体征。水肿程度判断根据下肢水肿的程度，可分为轻度、中度和重度，以判断水肿的严重程度。神经系统检查书写要点07嗅觉神经测试患者对气味的敏感程度，以及是否存在嗅觉障碍。视神经检查视力、视野和眼底，评估视神经功能。动眼神经、滑车神经和展神经评估眼球运动、瞳孔反射和眼外肌功能。三叉神经检查面部感觉、角膜反射和咀嚼肌力量，评估三叉神经功能。颅神经检查流程感觉功能测试技巧浅感觉用棉签轻触患者皮肤，检查触觉、痛觉和温度觉。深感觉检查患者对震动觉、位置觉和运动觉的敏感程度。复合感觉综合测试患者的感觉功能，如实体觉、图形觉等。脑膜刺激征检查患者是否存在脑膜刺激症状，如颈强直、Kernig征等。肌