医学资料 医疗纠纷-3 学习课件

医疗纠纷医疗纠纷主要满足

①特定在医疗服务领域；②当事人都是合法民事主体；③争议事实是过失行为；④过错责任处于待定状态。此概念涵盖了有过失和无过失的所有情形，体现了医疗纠纷概念的外延和内涵，排除了发生在医疗行业的其他纠纷，如工程建设合同纠纷、医疗设备和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、劳动纠纷等。医疗纠纷的原因医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。医疗过失是医务人员在诊断护理过程中所存在的失误。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。除了由于医疗过错和过失引起的医疗纠纷外，有时，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。亦有人称之为医疗侵权纠纷，即医疗服务的提供者与接受者之间对医疗行为及其后果是否侵权及侵权责任的争议。概括为6大类1、诊疗行为存在过失并造成损害结果，如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为；2、虽有诊疗过失但未造成损害结果，如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合；3、不存在诊疗过失但确有损害结果，如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等；4、生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的；5、患方对医疗风险认识不足，单方面误解，如早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素；6、与诊疗行为本身无关的其他纠纷，如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。医疗纠纷处理

与防范技巧与案例分析一、中国医患关系现状1、医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；2、医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；3、医患之间互不信任，相互防备。我们如何面对患者呢？——理解患者体现人性关怀二、医患关系和谐关键1、理解患者！2、因为某一天，我们自己也可能成为患者。3、调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。三、医患沟通的艺术1、患者就医时的心理状态①否认（讳疾忌医）：患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。②恐惧、焦虑：这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力——不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生。③易产生愤怒情绪：其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便、气候影响、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病，或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，可能形成医患矛盾。2、医患沟通存在的问题①据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明：80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20％的案例与医疗技术有关。②打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟；③忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。3、医患沟通的技巧---倾听倾听，最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多话，倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。四、知情同意及其纠纷防范1、知情同意①开始于患者就医，贯穿整个医疗过程②患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；③是医患双方共同决策的过程；④是主动交流的过程；⑤是建立相互信任和尊重的过程。2、特别注意：签字问题3、知情同意书的签署①一般情况下，应当由患者本人签署；②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；③患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；④为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。例：丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论：基本经过--16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血压下降，意识模糊。17：00：血压继续下降，胎心未闻及。再与家属交代病情。17：05：家属拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。牵扯到的相关法条①《医疗机构管理条例》33条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人的同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。②《病历书写基本规范》第10条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。③《执业医师法》第24条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。此案例引发的的思考①病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；②家属签字的合理性：中国传统观念的影响；③医生是否有核实家属身份的义务和能力？④医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。4、变更医疗行为时知情同意书的签署.在手术过程中可能出现临时变更手术内容或手术方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意，可采用预先授权方式，应特别注意医疗风险的告知。5、手术同意书相关问题①关于“霸王条款”的争论：手术同意书是协议书、合同吗？②手术同意书的法律性质：患者授权行为的体现；书面证据：医生履行告知义务；不具有免除医生过失责任的法律效力。③关于手术同意书的公证问题。④关于“兜底性条款”兜底性条款的法律意义：不可能穷尽列举所有可能出现的情况。参考格式：“其他可能出现的意外情况”。6、临床并发症的免责条件①风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。②风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。③风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。④医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。所以医生应扪心自问的几个问题①临床中是否尽到风险预见义务，是否已经预见到患者可能出现的并发症。从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”。②是否尽到风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。③是否尽到风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。④是否尽到医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。三查：（1）摆药后查；（2）服药、放置、处置前查；（3）服药、注射、处置后查。七对：（1）床号（2）姓名（3）药名（4）剂量（5）浓度（6）时间（7）用法。违反查对制度的常见形式（1）查对医嘱失误，如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素；（2）查对用药病人失误，错将给甲床病人的药物使用乙床病人身上；（3）错用给药剂量，将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量的计算错误，导致超量用药（4）没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用，造成危害；（5）清点药品未查对标签，造成标签模糊不精、标签与内容不符而盲目用药；等等。五、如何面对患方非理性维权1、真正令医院管理者们头痛的事情：患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！2、医疗纠纷案件的特点：a)高度专业性，患方往往处于专业劣势；b)持续时间长，审理周期多以“年”计；c)审理难度大，法官无法独立作出判断；d)结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；e)经济效益差，律师不愿办理此类案件；f)社会影响大，处理不好影响社会稳定。3、非理性维权行为产生的原因其一：对正常解决方式缺乏信心：①医疗诉讼专业性强，很难胜诉；②时间、精力和财力难以承受；③认为医学会鉴定袒护医疗机构；④认为医院势力强大，法院不公。其二：司法机关执法不力，政府要求“稳定”①大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱；②使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处；③各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。最重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制。4、制定医疗纠纷处理预案。要有一般预案、特别预案；预案应当注重实用性、可操作性；加强与警务部门的沟通与合作。5、注意语言，防止矛盾激化：注意纠纷处理人员的态度；满足患方提出的合理要求。6、切忌纠纷发生后对病历进行改动7、及时提出尸体解剖的建议8、内部评估与外部评估9、领导重视态度明确10、慎用私力救济，医院防爆队的使用，务必与“黑道”保持距离。11、“私了”谈判的技巧：先进行内部与外部评估；再充分了解对方诉求；制订谈判基本原则并讲究报价的技巧；逐步与患方缩小差距；谈判后制作私了协议。12、协商解决：法律术语叫“和解”即通常所说的“私了”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。例：和解协议和解协议书甲方：北京市某医院乙方：李××鉴于患者李××曾于2003年月日至2003年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条赔偿项目及计算方法（略）第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙