亚低温、药物对损伤脑的保护课件

亚低温、药物对损伤脑的保护

亚低温、药物对损伤脑的保护

1.深低温27℃以下。2.中低温28-32℃。3.轻低温33-35℃。亚低温是中低温和轻低温的总称，即28-35℃。亚低温、药物对损伤脑的保护低温治疗颅脑损伤的历史1941年美国Fay首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤，对临床总体预后的改变不显著1996年德国Metz用亚低温治疗10例特重型颅脑损伤患者，其生存率有明显提高.1993年美国Mariou和Clifton用亚低温治疗重型颅脑损伤，发现患者颅内压、脑氧代谢较正常体温组明显下降亚低温、药物对损伤脑的保护亚低温对脑损伤保护作用的机理12保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压3亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积亚低温、药物对损伤脑的保护亚低温对脑损伤保护作用的机理4亚低温抑制氧自由基的产生5亚低温增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复6亚低温减少Ca2＋的内流，调节钙蛋白激酶Ⅱ活性亚低温、药物对损伤脑的保护其他相关1.脑血流调节作用。2.减少兴奋性氨基酸的释放。3.促进细胞间信号传导的恢复。亚低温、药物对损伤脑的保护理念内环境-细胞环境-个体适应供养-耗氧亚低温、药物对损伤脑的保护体温相关常识1·日周期:2-5时最低，14-17时最高，波动不超过1℃。2.女性>男性约0.3℃。3.体温每下降1℃，脑代谢率约下降5%-6%脑耗氧量下降约5%.亚低温、药物对损伤脑的保护脑温与肛温差值脑细胞对温度的变化非常敏感，正常情况下脑温比躯体中心体温高，这与脑代谢旺盛、产热量高、血液供应丰富有关。90％的病人脑室温度高于直肠温度，一般差值在0.6℃左右。亚低温、药物对损伤脑的保护脑皮质与脑深部温度差值不同部位脑组织之间也存在温度梯度，脑皮质温度低于深部温度，平均差值0.5℃左右因此在亚低温实施过程中直接对脑温的测量越来越受到重视。亚低温、药物对损伤脑的保护亚低温脑保护治疗的适应症1234GCS3-8分开始治疗尽可能在伤后24小时以内年龄在15-60岁之间既往无心肺肾等脏器功能衰竭以及无其他脏器的严重复合伤及创伤性休克。亚低温、药物对损伤脑的保护降温时间窗临床应用亚低温治疗颅脑损伤，伤后亚低温实施越早对脑组织的保护作用也越明显，尽量在伤后24小时内实施。中心体温在8～12小时逐渐降至33～34℃，并维持5-7为宜亚低温、药物对损伤脑的保护降温方法1.体表降温1）降温毯、冰水浸浴。2）冰袋-压迫头部、大血管浅表部位。优点：简单易行缺点：达到治疗温度时间长，体表冷热不均，致寒战。2.静脉低温液体以（30-40ml/Kg）4℃NS静滴30分钟，中心体温可以下降2.5℃。适用于CNS高热和超高热患者的快速降温，也适合院外急救中低温神经保护。亚低温、药物对损伤脑的保护降温具体相关操作将氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶50～100mg加人生理盐水中稀释到50ml，用微量泵先以5ml／h速度静脉泵人；冰毯机的降温毯垫于患者身下，头戴冰帽，大血管处用小冰袋，降温毯的温度控制在33～35℃。通过上述方法，患者逐渐进入冬眠状态，表现为双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，对外界刺激反应明显减弱或消失，深反射减弱或消失，但四肢肌张力无增高，皮肤毛孔无收缩，无寒战，生命体征在正常范围且稳定。此时应密切监测体温，每30min测1次肛温，保持在32～34℃。降温速度不宜过快，以每小时降1℃为宜。当肛温稳定在32～35℃，生命体征正常，应调节药物泵人速度，以0．5～2．0ml／h为宜，否则出现心律失常等严重并发症，药物应静滴维持3～5d。亚低温、药物对损伤脑的保护降温期间注意事项1.头抬高15°-30°，保持病人舒适的卧位。2.早期气管切开，加强吸痰、减少误吸。3.充分给氧，保证脑组织得到足够氧供给。4.适量过度换气。5.大剂量激素冲击。6.全身营养支持。7.必要时肌松药。8.保持血压平稳，预防血管痉挛。9.迟发出血、颅内压增高等继发损害处理。亚低温、药物对损伤脑的保护降温方法复温原则：先停用冰毯机，然后撤去大动脉处的冰块，最后逐步停用冬眠药物，让体温自然恢复，以每4h平均升高1℃为宜，使整个复温过程持续12h以上，体温37℃左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症，冰帽可适当延长使用时间(达两周左右)。如体温不能自然复温，可适当采取保温措施，室温保持在25～26℃。亚低温、药物对损伤脑的保护亚低温治疗过程中可能出现

的并发症及防治近10年来，大量的实验研究和临床应用均证实，33～35℃低温对脑外伤和脑出血具有肯定的治疗效果，且由于亚低温疗法克服了传统深低温治疗的缺陷，一般不会导致严重的心血管功能紊乱和凝血功能障碍。但由于患者的原发脑损伤，机体生理状态以及亚低温具体实施过程均不同，治疗中仍可见一些并发症，常见的有心律不齐、电解质紊乱、血小板减少以及复温时反跳性高热、休克等。亚低温、药物对损伤脑的保护

为减少重型脑损伤亚低温治疗中的并发症，我们应做好以下几点：①、严格控制亚低温的适应症和合理选择降温时限：尽管有研究证实亚低温对重型颅脑伤(GCS≤8分)患者均有效果，但新近研究证明亚低温对GCS3～4分，颅内压(ICP)持续高于40mmHg者效果并不理想，因为在治疗过程中发现，该类患者中枢性体温调节功能已完全丧失且呼吸、循环极不稳定，多在24小时内死于中枢性呼吸、循环衰竭。同时目前对于亚低温治疗的最佳时限尚未最后确定，一般以1～7天为度，时间过短脑内急性期病理仍处于发展阶段，时间过长机体的免疫及凝血功能则可能受影响。但对于某些如原发性脑干、下丘脑损伤患者则可适当延长降温时间，不过亦不可超过2周。亚低温、药物对损伤脑的保护

③加强变温期的管理：在脑低温疗法中，最为困难的往往是复温性休克，反跳性高热而导致治疗失败。同时由于低温时钾离子向细胞内转移，血小板向肝脏聚集，复温后则迅速回迁，易出现电解质和凝血功能紊乱。总之，亚低温治疗对于重型脑损伤是一种行之有效的方法，切实做好严密监测，细致护理和缓慢复温将使之更加安全、可靠。亚低温、药物对损伤脑的保护低温对机体的影响心脏1.冠脉血流量、心耗氧量，随体温下降而下降。2.CO随体温下降而下降。3.脉搏先加快，34℃后转为减慢。4.心律失常亚低温、药物对损伤脑的保护血液1.血浆量减少，血液浓缩。2.RBC容积增高。3.粘滞度增高。4.血小板减少。5.凝血时间延长。亚低温、药物对损伤脑的保护循环系统指标1.P60次/分,舒张压50-60mmHg，平均动脉压80mmHg，相对安全。2.肢端温暖，面色红润，SPo2≥95%。亚低温、药物对损伤脑的保护呼吸1.R与体温呈正相关。2.潮气量与体温呈负相关。3.氧解离曲线左移。亚低温、药物对损伤脑的保护亚低温相关并发症1。复温时颅压升高多数一过性反跳现象，必要时可以适当预防性降颅压。2.感染多见肺炎及泌尿系感染，故应预防性使用广谱抗生素。3.ARDS.4.休克降温或者复温过快时出现血压快速大幅度波动，可选择使用多巴胺或者肾上腺素类药物。5.心律失常。6.水电解质和酸碱平衡紊乱。7.凝血机制障碍。8.多器官功能不全。亚低温、药物对损伤脑的保护亚低温治疗重型颅脑损伤的前景在临床颅脑损伤前瞻性研究中发现，亚低温能降低颅脑损伤后的继发性损害程度，明显降低死亡率，促进神经功能恢复，提高生存质量。因而亚低温治疗具有疗效确切，无任何严重并发症，操作简便等优点，已被较多神经外科医生列为重型颅脑损伤患者的治疗常规，为颅脑外伤患者治疗带来可喜的前景。亚低温、药物对损伤脑的保护

②重视低温期的监测和护理：全面的监测和良好的护理对于成功实施亚低温治疗至关重要。实施亚低温时，为防止患者体温下降过程中出现寒颤反应，需定期予以冬眠药物。注射过快可出现血压下降，呼吸抑制，尤其对于老年人，因此用药过程中在遵循一般原则情况下应特别重视个体化。且由于冬眠药物同时可抑制咳嗽反射，故应保持呼吸道通畅和湿润，但不可过分刺激气管，防止迷走神经兴奋发生支气管痉挛。同时应严密监测体温和电解质变化，防止降温不够或过低或电解质紊乱。再者，低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态，抗压力减低，因此要定期翻身和活动肢体，防止褥疮和深静脉血栓发生。亚低温、药物对损伤脑的保护二、药物对损伤脑的保护亚低温、药物对损伤脑的保护对神经保护药物和策略的研究已有多年，然而未能证实哪一种药物在临床上有非常确切疗效的证据。常用药物主要有两大类：一类为促进脑循环及脑代谢药物；另一类为促进神经细胞功能恢复药物；目前用于临床的还有一些促醒药。亚低温、药物对损伤脑的保护许多药物的使用目的是想对创伤性脑损伤时发生的分子的、生化的、细胞的、以及微血管的过程施加影响。可现在对这些制剂效果的评价表明，没一种有肯定疗效。介绍一些经研究并在临床中用的中重型颅脑损伤急性期内（颅脑外伤10天内）使用的脑保护药。亚低温、药物对损伤脑的保护1、巴比妥类降低颅内压，调节血管张力，抑制神经元的代谢，抑制自由基介导的脂质过氧化过程对细胞的损害。首剂10mg/kg，30分钟内静点，此后5mg.kg-1.h-1连续3小时，然后用1mg.kg-1.h-1的剂量维持。呼吸机通气。亚低温、药物对损伤脑的保护2、尼莫通有效地阻断Ca2＋内流，降低神经细胞胞浆游离Ca2＋，使血脑屏障通透性显著降低，超微结构损害减少，脑水肿减轻，降低脑继发性损伤。Ca2＋拮抗剂——尼莫地平，即尼莫通50mg/d×10天，即在脑损伤10天内。亚低温、药物对损伤脑的保护3、纳络酮作为阿片受体的非特异性拮抗剂有助于改善脑组织的氧输送，保护神经元细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，保护脑。入院后立即缓慢经脉推注2mg，以后0.4mg/kg/日持续静滴，3天后改为0.2mg/kg/日，7天后改为2~6mg/日，至第10天停药。亚低温、药物对损伤脑的保护4、神经节苷酯能透过血脑屏障，定位在损伤部位而对细胞膜起保护作用，从而减轻水肿，尤其是急性期的细胞毒性脑水肿。入院早期（48小时内）以神经节苷酯（GM1)100mg/d为一疗程进行治疗。亚低温、药物对损伤脑的保护5、康容注射溶为20％吡拉西坦溶液，有减轻脑水肿、降低颅内压的作用外，还能保护大脑，增强皮层对缺氧、缺血的耐受能力，故对颅内压增高病人具有表里兼治的双重疗效。康容100ml/次，含吡拉西坦20g，10min内输完，q6h或q8h/d，大概用3～5天。亚低温、药物对损伤脑的保护6、垂体后叶素等头部外伤后尿崩症的发生机理是垂体柄的损伤，ADH不足。垂体后叶素水剂5～10U皮下注射，每6～8小时一次，控制后逐渐减量，然后改用其粉剂、油剂，或双氢克尿噻、卡马西平、安妥明等口服药作为康复期辅助治疗。亚低温、药物对损伤脑的保护7、甲基强的松龙有很强的脂质抗氧化作用，比D.X.M强。颅脑损伤早期大剂量冲击疗法，第一天按30mg/kg加入0.9％NaCl250ml快速静滴，30分