下呼吸道感染的抗菌药物选择课件

下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸道感染的抗菌药物选择社区获得性肺炎

CommunityAcquirePneumonia

CAP下呼吸道感染的抗菌药物选择社区获得性肺炎(CAP)的定义：

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。下呼吸道感染的抗菌药物选择CAP的临床诊断依据：1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)湿性罗音4.WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。下呼吸道感染的抗菌药物选择CAP病情严重程度的评价具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗:1.年龄>65岁。2.存在基础疾病或相关因素：

1)慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；3)慢性心、肾功能不全；4)吸入或易致吸入因素；5)近1年内因CAP住院史；6)精神状态改变；7)脾切除术后状态；8)慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。下呼吸道感染的抗菌药物选择1)呼吸频率>30次/min2)脉搏

120次/min3)血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)4)体温

40C或<35C5)意识障碍6)存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎3.体征异常下呼吸道感染的抗菌药物选择4.实验室和影像学异常1)WBC>20109/L，或<4109/L，或中性粒细胞计数

<1109/L2)呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或

PaCO2>50mmHg3)血肌酐(Scr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L4)Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%5)血浆白蛋白<2.5g/L6)败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少7)X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液下呼吸道感染的抗菌药物选择重症肺炎的表现：1.意识障碍2.呼吸频率>30次/min3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗4.血压<90/60mmHg5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗下呼吸道感染的抗菌药物选择一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素

SCAP 1.呼吸频率

30次/min2.呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO2

2503.入院48h内病变扩大

50%4.休克：BP<90/60mmHg,需要血管加压素>4h5.少尿,<80ml/4h或需要透析ATS关于重症肺炎的界定(1993)下呼吸道感染的抗菌药物选择ATS关于重症肺炎的新界定(2001)

SCAP主要标准1.需要机械通气2.入院48h病变扩大

50%3.少尿，<80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐>2mg/dl次要标准1.呼吸频率

30次/min2.PaO2/FIO2

≤2503.病变累及双肺或多肺叶4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：符合2条次要标准或1条主要标准下呼吸道感染的抗菌药物选择入住ICU的指征次要标准呼吸频率

30次/分PaO2/FIO2<250双肺或多叶肺炎收缩压

90mmHg舒张压<60mmHg主要标准需要机械通气在48小时内肺浸润增多>50%败血性休克急性肾衰。(或4小时尿量<80ml，血Cr>2mg/dl)下呼吸道感染的抗菌药物选择CAP感染的细菌主要是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌下呼吸道感染的抗菌药物选择社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1其他卡他10%流感25%肺链40%1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-1119972.ClydeThornsberryInfectionsinMedicineVo1.14(suppl.)pp.13-1919973.ZhanelGGetalJournalofAntimicrbialandChemotherapy,2000May;45(5):655-62社区获得性感染常见病原菌下呼吸道感染的抗菌药物选择

社区获得性肺炎（CAP）的病因学下呼吸道感染的抗菌药物选择流感嗜血杆菌卡它莫拉菌3%肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体

18％AmJMed1999;106:385肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?下呼吸道感染的抗菌药物选择国家 青霉素

I+R

红霉素

r

法国 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德国 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英国 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美国 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8* 1992～2001年青霉素、红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势:Alexander监测42thICAAC,2002,9.27,SanDiego下呼吸道感染的抗菌药物选择中国PNSP的发生率作者 地区

98年(株数)2000年,I

R2001年,I

R王辉北京,上海,广州14.3％

(244)13.1%,2.3%(214)

6.5%,11.8%(93)

成都、沈阳12.1%,1.7%(471)

张秀珍 4地区

11%,8.4%(155)

汪复 上海

11%(300)

26.9%,1.6%(186)杨永弘 北京

9％(190)

12.7%,1.9%(103)

40.4%,1.9%(104)(儿童中) 上海

34.7%,1.0%(100

49%,6%(130)

广州 54.4%,5.3%(57)

40%,

10%(100)下呼吸道感染的抗菌药物选择肺链的敏感性下呼吸道感染的抗菌药物选择CAP特殊病原感染的危险因素PRSP（PDRP）1.>65岁2.最近3月内接受β－lact治疗3.免疫抑制（包括激素治疗）4.多种疾病并存5.日夜护理中心完善肠道GNB护理之家居住基础心肺疾病多种疾病并存最近抗生素治疗铜绿假单胞菌1.结构性肺病（支扩）2.激素治疗(强的松>10mg/d）3.近一月广谱抗生素治疗>7d4.营养不良下呼吸道感染的抗菌药物选择CAP4重症患者成人CAP患者分类CAP3需住院(不需ICU)治疗CAP2老年人有/无基础疾病CAP1青壮年无基础疾病下呼吸道感染的抗菌药物选择CAP1的初始经验性抗菌治疗抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺多西环素一代头孢新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等下呼吸道感染的抗菌药物选择抗菌药物选择二代头孢

-内酰胺类/抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等CAP2的初始经验性抗菌治疗下呼吸道感染的抗菌药物选择抗菌药物选择

二代头孢单用，或联合大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类新喹诺酮类或新大环内酯类青霉素或一代头孢联合

喹诺酮类或氨基糖甙类常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等CAP3的初始经验性抗菌治疗下呼吸道感染的抗菌药物选择抗菌药物选择

头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/酶抑制剂或头孢菌素类，或二者之一联合大环内酯类碳青霉烯类新喹诺酮联合氨基糖甙

类(青霉素过敏)常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等CAP4的初始经验性抗菌治疗下呼吸道感染的抗菌药物选择IDSA(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)

2003年指南下呼吸道感染的抗菌药物选择门诊治疗1.无合并症

最近未用AB：大环内酯类；多西环素

最近用过AB：呼吸氟喹诺酮(Moxifloxacin,

gatifloxacin,levofloxacin,orgemifloxacin);

新大环内酯＋高剂量阿莫西林/阿莫西林－克拉维酸2.有合并症（COPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）

最近未用AB：新大环内酯，呼吸氟喹诺酮

最近用过AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯＋

-内酰胺3.疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素4.流感伴细菌性二重感染：

-内酰胺类(高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或呼吸氟喹诺酮下呼吸道感染的抗菌药物选择住院治疗普通内科病房

最近未用AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯＋

-内酰胺

最近用过AB：新大环内酯类＋-内酰胺， 呼吸氟喹诺酮下呼吸道感染的抗菌药物选择ICU 1.不考虑PA：

-内酰胺＋新大环/呼吸喹诺酮

不考虑PA，但对-内酰胺过敏：

呼吸氟喹诺酮±克林霉素

2.考虑PA：①抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP

②抗假单胞AB＋AG＋呼吸氟喹诺酮/大环内酯

3.考虑PA，但对-内酰胺过敏：

①氨曲南＋LEV ②氨曲南＋莫西沙星/加替沙星±AG

下呼吸道感染的抗菌药物选择护理之家

在护理家治疗：呼吸氟喹诺酮，阿莫西林/ 克拉维酸＋新大环

住院：同内科病房或ICU方案(CID.2003;37:1045)下呼吸道感染的抗菌药物选择治疗发病8小时内开始治疗减少30天内的死亡率根据指南合理使用抗生素足疗程使用抗生素阿奇霉素7~10天、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7天；肺炎链球菌感染治疗7~10天，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗10~14天；长期使用激素者疗程要大于14天。（2004开始美国ATS强调CAP在就诊4小时内必须开始应用抗生素治疗）下呼吸道感染的抗菌药物选择疗效评价发病24~72小时，疾病是否稳定。发病第三天，有无临床好转。异常指标恢复时间。下呼吸道感染的抗菌药物选择临床病程高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化。健康人发热可持续2~4天，WBC升高可持续达4天。20~40%的患者在第七天仍闻及罗音。50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌更慢。治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。下呼吸道感染的抗菌药物选择口服抗生素在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。序贯治疗静脉治疗和口服治疗血药浓度相似多西环素、多数氟喹诺酮类降级治疗静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低

-内酰胺类大环内酯类选择标准类型一致，副作用小，一天用药1~2次。避免药物间的相互作用。下呼吸道感染的抗菌药物选择初始治疗无效的处理在初始治疗3天患者的病情无改善或恶化，如果与宿主基础条件有关应继续用药；如果7天内还无反应或病情在24小时内恶化应考虑以下4种原因：抗菌药物选择不当非通常细菌感染肺外并发症非感染性疾病下呼吸道感染的抗菌药物选择医院获得性肺炎

HospitalAcquirePneumonia

(HAP)下呼吸道感染的抗菌药物选择医院获得性肺炎定义HAP定义患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。

发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是诊断所必需临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右CunhaBA..MedClinNortAm,2001下呼吸道感染的抗菌药物选择美国NP(HAP)概况2%住院患者并发NP，67.2万/1997年机械通气者20%发生NP粗死亡率40~70%，归因死亡率33~50%致病性强的病原体感染70%患者死亡使住院时间延长7.9天，年费用增加20.5亿美元导致威胁生命的感染，如院内菌血症Hospitalstatistics,1999;

AmRespirCritCareMed,1996,153:1711-25InfectDisClinPract,1998,7:211下呼吸道感染的抗菌药物选择HAP和严重全身性感染的高病死率HAP和严重全身性感染是加强医疗病房(ICU)中两种最常见、最严重的疾病HAP和严重全身性感染病死率很高HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不充分，可以增加病死率KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.RichardsMJetal.CritCareMed1999;27:887-892.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.VanderPollT.LancetInfectiousDiseases2001;1:165-174.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.下呼吸道感染的抗菌药物选择HAP的病原学下呼吸道感染的抗菌药物选择发病时间医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响:早发性HAP指入院后<5d发生肺炎，致病菌可能部分与社区获得性肺炎相仿;迟发性HAP指入院后>5d发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。接受机械通气治疗7d以内发生呼吸机相关肺炎为“早发VAP”;7d以上发病者作为“迟发VAP”

。下呼吸道感染的抗菌药物选择医院内肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数下呼吸道感染的抗菌药物选择中国NPRS(NosocomialPathogenResistanceSurveillance医院内病原菌耐药性监测)系统年份城市数医院数19943419957819965919986151999713200071320017141994～2001年共有32家教学医院进行64次监测。下呼吸道感染的抗菌药物选择G-

致病菌标本来源分布1994～2001年共监测10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%伤口6%血液5%胆汁4%各种脓液3%其他12%下呼吸道感染的抗菌药物选择7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年～2001年医院：4～14家菌株：554～1949株下呼吸道感染的抗菌药物选择呼吸道常见G-致病菌下呼吸道感染的抗菌药物选择广州地区常见病原菌分离比率大肠杆菌928（18.4%）不动杆菌304（6.0%）绿脓杆菌729（14.4%）嗜麦芽135（2.6%）克雷伯菌614（12.2%）其他肠180（3.6%）金葡569（11.3%）肠球菌506（10.0%）凝固阴葡422（8.4%）肠杆菌属421（8.4%）下呼吸道感染的抗菌药物选择大肠埃希菌及肺炎克雷伯病菌产ESBL酶情况产ESBL酶菌株％下呼吸道感染的抗菌药物选择对产ESBL和头孢菌素酶的肠杆菌科致病菌

高度稳定的抗菌素敏感率研究对肠杆菌科敏感菌的比例%下呼吸道感染的抗菌药物选择

广州地区MRS发生率(%)

MRSAMRSCN1998448119995386200051792001657420037182下呼吸道感染的抗菌药物选择常见病原菌的分布(%)

2001年2002年2003年金黄色葡萄球菌20.013.815.7凝固酶阴性葡萄球菌12.813.714.4铜绿假单胞菌14.312.511.0真菌12.014.4大肠埃希氏菌10.910.710.4肠球菌属10.910.29.6克雷伯菌属6.86.85.3不动杆菌3.14.62.8嗜血杆菌1.43.02.2下呼吸道感染的抗菌药物选择痰标本常见病原菌(%)

2002年2003年铜绿假单胞菌17.815.2金黄色葡萄球菌17.816.7真菌15.814.7凝固酶阴性葡萄球菌10.312.2克雷伯菌属6.85.7嗜血杆菌属5.93.5

嗜麦芽窄食单胞菌1.72.4下呼吸道感染的抗菌药物选择大肠杆菌耐药率（%）亚胺培南阿米卡星头孢他啶头孢西丁特治星头孢吡肟舒普深氨曲南头孢曲松环丙沙星氨灭菌头孢呋辛下呼吸道感染的抗菌药物选择克雷伯菌属耐药率（%）亚胺培南头孢吡肟头孢西丁头孢他啶阿米卡星环丙沙星舒普深特治星氨曲南头孢噻肟头孢呋辛氨灭菌下呼吸道感染的抗菌药物选择不动杆菌属耐药率（%）亚胺培南舒普深阿米卡星头孢吡肟头孢他啶环丙沙星哌拉西林特治星头孢噻肟氨曲南下呼吸道感染的抗菌药物选择铜绿假单胞菌耐药率（%）阿米卡星头孢吡肟头孢他啶哌拉西林特治星亚胺培南舒普深环丙沙星氨曲南下呼吸道感染的抗菌药物选择细菌耐药的主要机制灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变下呼吸道感染的抗菌药物选择由质粒介导的2be类

-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一超广谱

-内酰胺酶

extended-spectrum-lactamases,ESBLs下呼吸道感染的抗菌药物选择ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因下呼吸道感染的抗菌药物选择ESBLs的分类根据基因同源性和水解底物的不同TEM系列SHV系列CTX-M系列OXA系列其它亚型下呼吸道感染的抗菌药物选择ESBL发生率

20022003大肠埃希氏菌3139克雷伯菌属3641下呼吸道感染的抗菌药物选择MRS定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌（MRS）包括：MRSA、MRSCN下呼吸道感染的抗菌药物选择MRSA的发生率MRSA感染的发生率高，特别在院内感染、ICU病房等检出率高达50-70%，且国内外报道发生率在增加。除院内感染MRSA外，美国也报道了社区MRSA感染的发生率、死亡率均在增加。只对极少数抗生素有效。下呼吸道感染的抗菌药物选择MRSA的耐药机制金黄色葡萄球菌有4种青霉素结合蛋白（PBP）PBP1，PBP2，PBP3，PBP4MRSA的产生是因为除上述4种PBP外产生了变异的PBP2’

（PBP2a），PBP2’与青霉素等ß-内酰胺类亲和力低，不能与之有效结合下呼吸道感染的抗菌药物选择PBP2’的编码的基因称mecA基因，包括mecA基因的mec序列是大约52Kb的巨大基因群，该基因不是金葡菌本身携带的而是外部传入的。mec基因序列全部都是可移动的基因，以基因盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为StaphylococcalcassettChromosome(SCCmec)下呼吸道感染的抗菌药物选择解释性的报告MRS对所有β-内酰胺类不管体外实验MIC值或抑菌圈的大小均报告为耐药。通常对氨基糖甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药，在报告中加以提示。下呼吸道感染的抗菌药物选择MRSA的治疗对MRSA感染公认的治疗是使用万古霉素，临床上长期、大量使用万古霉素，会造成敏感性下降和耐药：MRSA↑→VAN使用↑→VRE↑，甚至出现VISA/VRSA。壁霉素（替考拉宁)、夫西地酸（立思丁）耳肾毒性低虽然在长期以来并未发现真正的耐万古霉素的MRSA，我国经全国调查也未发现耐万古霉素的MRSA，但已发现了对万古霉素耐药的肠球菌，其耐药基因有可能转至MRSA

这是人们一直担心的问题。下呼吸道感染的抗菌药物选择对碳青霉烯类抗生素耐药机制

外膜孔蛋白减少或丢失

碳青霉烯酶的产生主动泵出系统过度表达青霉素结合蛋白的改变

下呼吸道感染的抗菌药物选择耐药机制:

假单胞菌和外排泵AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.外排泵系统(MexB)亚胺培南和美罗培南在此进入美罗培南被外排泵排出，而亚胺培南未被排出外排泵系统排出通道(OprM)外膜外周胞质连接体脂蛋白(MexA)细胞质膜膜孔蛋白下呼吸道感染的抗菌药物选择对ＨＡＰ，如何进行恰当的治疗？下呼吸道感染的抗菌药物选择选择何种抗生素进行经验性治疗?下呼吸道感染的抗菌药物选择广谱抗生素碳青霉烯:亚胺培南,美罗培南(不包括厄他培南)抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,厌氧菌缺点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌头孢他啶:

抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,肠杆菌,

缺点:

MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌,拟杆菌,ESBL哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,厌氧菌,肠球菌(?)缺点:MRSA,李斯特氏菌,军团菌头孢哌酮/舒巴坦抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,厌氧菌缺点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌评论:因出血副作用在美国很少使用(维生素K介导)下呼吸道感染的抗菌药物选择广谱抗生素喹诺酮:环丙沙星,左旋氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星抗菌谱:金黄色葡萄球菌,GNB,铜绿假单胞菌缺点(环丙沙星):肺炎链球菌,李斯特氏菌,肠球菌,厌氧菌,MRSA(很多菌株)缺点(左旋氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星):李斯特氏菌,肠球菌,MRSA(很多菌株),厌氧菌第四代头孢菌素抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌,肠杆菌,ESBL(?)缺点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌,拟杆菌下呼吸道感染的抗菌药物选择重症肺炎(VAP)最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据培养和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的危险下呼吸道感染的抗菌药物选择选择起始适当抗生素治疗的原则参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的耐药:选择减少耐药发生的抗生素注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响在适当情况下选择联合治疗.KollefMH.Drugs2003;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.下呼吸道感染的抗菌药物选择最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体金黄色葡萄球菌(MRSA10%-63%)绿脓杆菌(55%-？)不动杆菌(50%-？)下呼吸道感染的抗菌药物选择适当抗生素治疗的重要问题药物动力学/药效学药物穿透性联合治疗的作用当地耐药模式的重要性下呼吸道感染的抗菌药物选择

关于抗生素剂量

PK/PD相互关系剂量方案血清药物浓度vs.时间吸收分布清除

-代谢

-排泄感染部位的药物浓度vs.时间组织和其他体液中的药物浓度vs.时间药物动力学

(PK)抗微生物效应vs.时间药理学或毒理学作用药效学

(PD)AdaptedfromCraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.下呼吸道感染的抗菌药物选择这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度AUC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越广泛疗效持续允许大剂量用药、延长给药间隔，同时保证疗效关于抗生素剂量

浓度依赖杀菌作用CraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.举例:氨基糖甙类氟喹喏酮类下呼吸道感染的抗菌药物选择这类抗生素的剂量方案目标是优化病原体暴露于抗生素的时间在低倍MIC(4-5倍MIC)药物浓度下就可达到最大杀菌率高于MIC时间是主要的PK/PD参数血清药物浓度低于MIC后不久，大部分微生物就会再生长关于抗生素剂量

时间依赖杀菌作用举例:ß-内酰胺(青霉素,头孢菌素,氨曲南,碳青霉烯)万古霉素CraigWA.ClinInfectDis1998;26:1-12.下呼吸道感染的抗菌药物选择

*所有患者机械通气时间

7天，并在研究前接受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.重症VAP患者的联合治疗明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素保持敏感的病原体比例最高*050607080氨曲南＋阿米卡星＋万古霉素哌拉西林-他佐巴坦＋阿米卡星＋万古霉素头孢他啶＋阿米卡星＋万古霉素亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素%敏感率90100下呼吸道感染的抗菌药物选择抗生素治疗与耐药发生耐药的比例(%)治疗24hAUC/MIC比值所有患者环丙沙星治疗-内酰胺治疗单药治疗<10014/17(82)12/14(86)2/3(67)单药治疗10017/84(20)4/44(9)13/40(31)联合治疗1001/27(4)0/16(0)1/27(4)ThomasJK,ForrestA,BhavnaniSM,etal.Pharmacodynamicevaluationoffactorsassociatedwiththedevelopmentofbacterialresistanceinacutelyillpatientsduringtherapy.AntimicrobAgentsChemother1998;42:521–7下呼吸道感染的抗菌药物选择抗生素联合治疗vs.单药治疗单药治疗早发VAP既往未应用抗生素住院日短较机械通气时间更重要免疫功能近期长期应用糖皮质激素营养不良COPD联合治疗迟发VAPMV>7天铜绿假单胞菌不动杆菌肠杆菌克雷白菌属下呼吸道感染的抗菌药物选择重症HAP患者的治疗建议*MRSA所致1.AmericanThoracicSociety.

AJRCCM1996;153:1711-1725.2.WunderinkRGetal.Chest2003;1789-1797.

HAP(重症)1,2*氨基糖甙或环丙沙星+抗假单胞菌药物±抗MRSA的万古霉素或linezolid(力奈唑烷)建议下呼吸道感染的抗菌药物选择抗生素使用原则开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性.起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物.RelloJetal.CritCareMed2003;31:2544-2551.SandiumengeAetal.IntensiveCareMed2003;29:876-83.下呼吸道感染的抗菌药物选择慢性支气管炎急性发作下呼吸道感染的抗菌药物选择AECB病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差下呼吸道感染的抗菌药物选择BacterialEtiologyofAECOPDH.influenzae49%S.pneumoniae19%Southard.AmJManagCare.1999;5:S677;AdamsSG&AnzuetoA.SeminRespirInfect.2000;15:234-237;ReynoldsHY.InMandellGL,BennettJE,DolinR,eds.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases,5thed.Philadelphia,Pa:ChurchillLivingstone;2000:706.M.catarrhalis14%Other18%下呼吸道感染的抗菌药物选择治疗参考老年人CAP下呼吸道感染的抗菌药物选择免疫功能低下患者的肺部感染下呼吸道感染的抗菌药物选择正常人具有物理的和化学的屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能以防御各种病原体的入侵。任何影响和损伤这些免疫功能的因素，皆可使人易于发生感染，称为免疫缺陷者感染。免疫缺陷者有原发性(先天性)和继发性(获得性)之分，获得性免疫缺陷者感染，即由创伤、异物、营养不良、肿瘤、脾切除、药物和某些病原体等所致免疫缺陷而产生的感染。免疫缺陷者感染的定义下呼吸道感染的抗菌药物选择免疫缺陷者感染的类型皮肤粘膜的完整性受损创伤、烧伤、各种导管放置、心瓣膜置换术等皆可引起局部防御屏障损害，导致其邻近部位寄殖病原微生物(如寄殖于皮肤的葡萄球菌属)或医院内耐药菌(如绿脓杆菌、大肠杆菌)入侵形成感染。各种实体瘤所致的空腔器官阻塞也可损伤局部防御功能，使感染易于发生，如支气管肺癌患者易致肺部感染。（一）下呼吸道感染的抗菌药物选择细胞免疫缺陷淋巴瘤患者、肿瘤病人接受放疗或化疗者，器官移植及应用免疫抑制剂者等，亦包括结核、获得性免疫缺陷综合症(AIDS)。免疫缺陷者感染的类型（三）下呼吸道感染的抗菌药物选择体液免疫缺陷免疫缺陷者感染的类型（四）主要为免疫球蛋白和补体缺乏。体液免疫缺陷者因而易发生肺炎球菌、流感杆菌、脑膜菌等所致肺炎、脑膜炎以及某些病毒感染。下呼吸道感染的抗菌药物选择感染已成为免疫力低下患者的一个首要问题1，2感染是癌症患者最常见的合并症和主要死亡原因。60%～75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%～50%的实体瘤患者死亡原因是感染。病人血中粒细胞数低于500/mm3者，感染的危险明显增高。患有绿脓杆菌脓毒症中性粒细胞低下的病人能在48小时内死亡。参考文献：

1.

汤钊猷主编，现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.下呼吸道感染的抗菌药物选择GNB是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一1，2目前引起肿瘤病人感染的主要病原菌是革兰阴性细菌，特别是大肠杆菌、绿脓杆菌和克雷白杆菌，约占所有病原微生物的60%～80%。在ICU病房中，绿脓杆菌的发生率可达29%，而患有败血症新生儿中达25%。参考文献：

1.

汤钊猷主编，现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.下呼吸道感染的抗菌药物选择免疫缺陷者出现发热，应首先考虑感染的可能免疫力低下患者抗生素治疗的基本要素3

广谱高效安全性高参考文献：

3.

戴自英主编，实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社.第三版2000：98-101下呼吸道感染的抗菌药物选择肺部真菌感染下呼吸道感染的抗菌药物选择肺部真菌感染发病高危因素恶性肿瘤（尤其是血液恶性肿瘤）静脉插管放、化疗广谱抗生素的长期应用迁延的粒细胞减少期爱滋病器官移植不明原因的精神或神志障碍。应用皮质类固醇激素（>1mg/kg/dx21d）糖尿病免疫功能低下组织损伤或坏死全胃肠外营养入住ICU≥4天机械通气>48小时APACHE*II评分>10腹部手术念珠菌定植≥2处念珠菌尿（>105/ml下呼吸道感染的抗菌药物选择下呼吸道感染的抗菌药物选择支气管肺部真菌的诊断确诊：经活体组织检查证实有真菌侵入性感染的组织学证据。下呼吸道感染的抗菌药物选择临床诊断(1)原有肺部疾病,经足量抗生素或正规抗痨治疗无效,病情恶化,尤其是长期应用激素、广谱抗生素或免疫功能低下者;(2)X线检查出现新的病灶,尤其是弥漫性斑片或网格状阴影,不能用细菌性或病毒性肺炎解释;(3)经支气管封闭毛刷或支气管肺泡灌洗培养到真菌(1)+(3)或(2)+(3)可临床诊断（肺部真菌病亦见于无基础疾病的健康人,如肺曲霉病）下呼吸道感染的抗菌药物选择可能感染出现器官功能障碍，并发现有真菌定殖的证据（例如：在痰液、尿液、胆汁等培养时）医师需要根据患者临床表现对可能发生的真菌感染进行抗真菌治疗。RobertK.CraigW.etal..Double-blindplacebo-controlledtrialoffluconazoletopreventcandidalinfectionsincriticallyillsurgicalpatients.ANNALSOFSURGERYVol233No.4.April2001.P:542-547.下呼吸道感染的抗菌药物选择

菌名 株数 ％ 白念珠菌 228 61热带念珠菌 79 21光滑念珠菌 22 6近平滑念珠菌 21 6 季也蒙念珠菌 7 2克柔念珠菌 5 1其它 12 3 Jul1998-May2000中国前6位的酵母菌下呼吸道感染的抗菌药物选择开始经验性治疗的条件1、具备有发生真菌感染的危险因素2、具备临床表现、体征3、具备真菌定殖的证据4、达到早期经验性治疗的标准

下呼吸道感染的抗菌药物选择经验性治疗的合理性1、念珠菌在高危病人中发病率高2、定殖在预测侵袭性感染方面很重要3、真菌感染的诊断（确诊）有一定困难4、延迟治疗可明显增加死亡率5、经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性相对较高下呼吸道感染的抗菌药物选择ICU患者开始抗真菌治疗的临床标准抗细菌治疗无反应

MOF或DIC、发热或低体温或不明原因的持续低血压对容量复苏无反应高危病人同时在≥2个部位、2次以上找到真菌、菌丝血、无菌体液培养真菌阳性高危病人发现眼内炎（眼底有白色毛状渗出物白念病人发生率9-22%）下呼吸道感染的抗菌药物选择（二）抗真菌药物的应用下呼吸道感染的抗菌药物选择目前高效且使用安全的抗真茵药仍缺乏。两性霉素B仍为最有效药物，然毒性亦大；氟胞嘧啶较其毒性低，但抗真菌谱较窄，且真菌易对其产生耐药性，故常需与两性霉素B联合治疗深部真菌病。吡咯类抗真菌药近年来进展较为迅速，除口服制剂外，尚有注射用药,如新品种氟康唑等具有较广的抗菌谱，临床应用较沿用品种酮康唑等安全性提高，但其抗菌活性较两性霉素B明显为低，因此继续开发高效、低毒的抗真菌药仍是今后的努力方向。近年来制成的两性霉素B脂质体既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一类有临床发展前途的抗真菌药新制剂。下呼吸道感染的抗菌药物选择两性霉素B两性霉素B（AmphotericinB）属多烯类抗生素，包括A和B两组分。B组分有抗菌活性，即为目前临床上所用者。两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性。对本品呈现敏感的真菌有新形隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌属、球抱子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等，部分曲菌属对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多呈现耐药；作用机制为与真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性。副作