中原学者科学家工作室申 请 书

中原学者科学家工作室申请书申请人：工作单位：联系人：电话：主管部门：联系人：电话：申请日期：年月日科学技术厅

填写说明《申报书》及附件材料不得有任何涉及国家秘密的内容，所有内容应可公开。各栏填写前请详细阅读栏目下边的填写说明，不超过项数要求，可自行加行。各栏所列内容请在附件中提供相关证明材料。申请书及各附件材料统一编写页码，全部材料不超过50页。申请书规格统一使用A4纸，要求字迹清晰，页面整洁，与附件材料一起于左侧（纵向）装订成册。

一、申请人基本信息姓名性别籍贯出生年月年月民族党派身份证号码获得中原学者时间年工作单位行政职务所在（或专业所属）单位二级机构名称专业和专长技术职称联系电话电子邮箱未来六年是否有意愿申报或继续申报两院院士有□没有□曾被提名、推荐为两院院士候选人情况（主要包括年度，候选情况等）以第一完成人获得国家奖励情况（主要包括年度，类别，名称等）二、个人简介（该栏目内容根据需要，可向社会公开，限500字。主要包括姓名、性别、工作单位、技术职务、入选中原学者情况、已取得的有代表性的主要科技创新成果以及担任的主要学术职务等情况。）三、主要学历起止年月所在学校、院、系专业取得的学位依据申请人接受的大专或大学以上教育情况，按时间顺序填写，六项以内。四、主要学术及工作经历起止时间工作单位行政职务/技术职务/职称依据申请人所从事过的科技工作经历的时间顺序填写，十项以内。五、主要学术团体兼职起止时间学术团体名称兼职职务只填写在省级以上的学会等学术团体担任正、副职务及秘书长的情况。同一专业的学会只填写高一级的任职。按照全国性、地方性顺序填写，不超过六个。六、重要科技奖项序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字内）仅填写申请人为前三完成人所获得国家和省部级一、二等以上的科技奖励以及其他有重要学术影响的科技奖励，不超过十项。请在“基本信息”栏内顺序填写成果（项目）名称、类别（国家、省、部）名称，获奖等级、排名，获奖年份，证书号码，主要合作者。

七、发明专利情况序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字内）仅填写申请人参与的在国内外已获得授权并已实施的发明专利，不超过十项。请在“基本信息”栏内顺序填写专利名称、批准年份、专利号、发明人、排名，主要合作。如无实施证明材料则视为专利未实施。八、论文和专著序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字内）限填有代表性的论文、著作、研究技术报告、重要学术会议邀请报告等十篇（册）以内。请在“基本信息”栏内按顺序填写论文（著作等）名称，年份，排名，主要合作者，发表刊物（出版社、会议名称）等信息。九、在科学技术或工程技术方面取得的主要成就和贡献（限3000字）填写能反映申请人系统性的、创造性的学术成果和体现重大贡献和学术水平的主要工作。说明在所在学科或技术领域所起的作用、在学术界的影响和评价，以及（或）在国民经济和社会发展中的作用和贡献。十、申请人承诺本人保证所提交的申请和附件材料真实有效，对所填内容和附件的真实性负完全责任，且不存在任何违反国家保密相关法律法规的情形。如有不符或虚假，本人愿意承担相应责任。申请人签名：年月日十一、单位及主管部门的推荐意见工作单位推荐意见（工作单位应认真审查申报材料，并就申报材料、成就、贡献和学风道德等方面进行评价，填写推荐意见。）单位领导（签章）：（单位公章）年月日主管部门推荐意见（主管部门应认真审核申报材料，填写推荐意见。推荐意见应包括：确认申报材料的真实有效、相关栏目符合填写要求，同意申报等。）（单位公章）年月日十二、需提供的附件材料：1．附件材料目录，包括附件页码；2.身份证复印件；3．主要学术团体兼职情况证明材