手术部位识别标示相关制度与流程

手术部位识别标示相关制度与流程一、制度目的确保手术部位的准确识别，防止手术错误部位的发生，保障患者手术安全，提高医疗质量，特制定本制度与流程。

二、适用范围本制度适用于全院所有涉及手术操作的科室及相关医务人员。

三、职责分工1.手术医生负责在手术前对手术部位进行准确的标记，并向患者或其授权代理人说明手术部位及标记的意义，取得其理解和确认。在手术开始前，再次核对手术部位标记，确保与手术计划一致。2.麻醉医生参与手术部位标记的核对过程，协助手术医生确认手术部位。在麻醉实施前，与手术医生再次核对手术部位，确保信息准确无误。3.手术室护士手术前，根据手术医生的标记，对手术部位进行再次核对，并做好记录。在手术过程中，随时关注手术部位情况，发现疑问及时与手术医生沟通。负责手术标本的管理，确保标本与手术部位的一致性。4.科室护士长监督本科室手术部位识别标示制度的执行情况，定期检查手术部位标记的落实情况。对发现的问题及时组织分析讨论，提出改进措施，并跟踪整改效果。5.医务科负责制定、修订和完善手术部位识别标示相关制度，并监督制度在全院的执行情况。对手术部位识别标示相关问题进行协调处理，定期组织培训和考核。参与重大手术或存在手术部位识别风险的手术的术前讨论，确保手术部位准确无误。6.护理部将手术部位识别标示纳入护理质量管理内容，定期检查各科室的执行情况。组织护理人员学习手术部位识别标示相关知识，提高护理人员对手术部位识别的重视程度和准确性。

四、手术部位识别标示原则1.唯一性原则每个手术部位的标记应具有唯一性，能够准确区分不同患者的不同手术部位。标记应使用不易擦除、褪色的材料，如手术专用记号笔等。2.双侧性原则对于双侧对称部位的手术，应在双侧均进行标记，以避免混淆。3.清晰可见原则标记应清晰、醒目，易于辨认。标记应位于手术切口附近，且不影响手术操作和手术视野。4.参与性原则手术医生、麻醉医生、手术室护士等相关人员应共同参与手术部位的标记和核对过程，确保信息准确一致。5.患者及家属知情原则手术前，手术医生应向患者或其授权代理人详细说明手术部位及标记的意义，取得其理解和确认，并签署知情同意书。

五、手术部位识别标示流程

手术前1.手术医生标记手术医生在手术前，根据手术部位的解剖结构、手术计划等，使用手术专用记号笔在患者手术部位皮肤上进行准确标记。标记应包括手术切口的位置、范围、方向等关键信息。对于双侧对称部位的手术，应在双侧相应部位进行相同的标记，并注明"左""右"。标记完成后，手术医生应向患者或其授权代理人说明手术部位及标记的意义，解答其疑问，取得其理解和确认，并请患者或其授权代理人在手术部位标记确认单上签字。2.麻醉医生核对麻醉医生在麻醉实施前，与手术医生一起核对手术部位标记，确认标记的准确性和完整性。核对内容包括患者姓名、住院号、手术名称、手术部位标记等信息，确保与手术通知单和病历记录一致。3.手术室护士核对手术室护士在接患者入手术室后，再次核对手术部位标记。核对内容包括手术部位标记是否清晰、准确，与手术通知单和病历记录是否相符等。手术室护士应在手术部位标记确认单上签字确认，并将确认单放入病历中。

手术中1.再次核对在手术开始前，手术医生、麻醉医生和手术室护士应再次共同核对手术部位标记，确保与手术计划一致。核对无误后，方可开始手术。2.手术过程中的确认在手术过程中，手术医生应随时关注手术部位情况，如有疑问或与术前标记不符，应立即停止手术，再次核对手术部位。手术室护士应密切观察手术进展，协助手术医生确认手术部位，确保手术操作准确无误。麻醉医生应在麻醉过程中持续关注患者情况，如有需要，可协助手术医生进行手术部位的确认。

手术后1.标本核对手术结束后，手术室护士负责对手术切除的标本进行核对。核对内容包括标本的名称、数量、部位等，确保标本与手术部位一致。标本核对无误后，手术室护士应在标本登记本上详细记录标本信息，并将标本妥善保存，按照规定送检。2.手术记录核对手术医生应在术后及时完成手术记录，记录中应准确描述手术部位、手术过程等信息。手术记录完成后，应与术前手术部位标记及手术实际情况进行核对，确保记录准确无误。

六、手术部位识别标示的监督与管理1.科室自查各科室应定期组织对本科室手术部位识别标示制度的执行情况进行自查。自查内容包括手术部位标记的准确性、完整性，相关人员的核对记录等。自查结果应及时记录，并对发现的问题进行分析整改。2.科室间互查医务科或护理部可定期组织科室间的互查工作。互查内容包括手术部位识别标示制度的执行情况、手术部位标记的规范程度等。通过互查，促进各科室之间的交流学习，共同提高手术部位识别标示的质量。3.定期考核医务科或护理部应定期组织对手术医生、麻醉医生、手术室护士等相关人员进行手术部位识别标示知识和技能的考核。考核内容包括手术部位识别标示的原则、流程、标记方法等。考核结果应与个人绩效挂钩，确保相关人员掌握并严格执行手术部位识别标示制度。4.不良事件报告与分析一旦发生手术部位识别错误的不良事件，相关科室应立即报告医务科。医务科应组织相关人员对不良事件进行调查分析，查找原因，提出改进措施，并跟踪整改效果。同时，应将不良事件作为典型案例进行全院通报，以起到警示作用，防止类似事件再次发生。

七、培训与教育1.新员工培训对新入职的手术医生、麻醉医生、手术室护士等相关人员，应进行手术部位识别标示相关知识和技能的培训。培训内容包括手术部位识别标示的重要性、原则、流程、标记方法等。培训结束后，应进行考核，确保新员工掌握相关知识和技能。2.定期培训定期组织对全体手术相关人员进行手术部位识别标示制度的培训。培训内容应结合实际案例进行分析讲解，提高相关人员对手术部位识别标示的重视程度和准确性。培训方式可采用集中授课、视频演示、案例讨论等多种形式。3.持续教育鼓励手术相关人员参加国内外关于手术部位识别标示的学术交流活动，及时了解最新的理念和方法。同时，医院应定期收集整理手术部位识别标示相关的新知识、新技术、新方法，通过内部培训、网络学习等方式，为手术相关人员提供持续教育的机会，不断提高其业务水平。

八、手术部位识别标示相关记录1.手术部位标记确认单手术部位标记确认单应记录患者姓名、住院号、手术名称、手术部位标记情况、患者或其授权代理人签字等信息。手术部位标记确认单应在手术前完成，并放入病历中妥善保存。2.标本登记本标本登记本应记录手术切除标本的名称、数量、部位、手术日期、手术医生等信息。标本登记本应在手术后及时填写，并按照规定存档。3.手术部位识别标示自查记录各科室应定期对本科室手术部位识别标示制度的执行情况进行自查，并做好自查记录。自查记录应包括自查时间、自查人员、自查内容、发现的问题及整改措施等信息。自查记录应保存至少[X]年。4.手术部位识别标示培训记录培训部门应做好手术部位识别标示相关培训的记录。培训记录应包括培训时间、培训地点、培训内容、培训人员、考核情况等信息。培训记录应保存至少[X]年。

九、附则1.本制度