运动创伤的康复

肌肉骨骼康复学主编：武继祥副主编：张长杰岳寿伟虞乐华第九章

运动创伤的康复(sportsinjury

rehabilitation)

1.运动创伤及其康复运动创伤在日常生活及体育运动中经常发生。随着竞技体育水平的提高，以及全民健身，体育休闲的广泛开展，越来越多见。

2.常见运动创伤骨折，关节脱位等约占3%。韧带、肌肉、肌腱、关节囊及软骨的损。伤及其他慢性软组织的微小创伤占97%。

3.软组织损伤根本病理过程组织损伤及出血炎症反响及肿胀肉芽组织机化瘢痕形成4.运动创伤分期治疗原那么(1)急性期RICE常规〔rest、ice、compression、elevation〕治疗。即局部休息，冰敷，加压包扎及抬高患肢。(2)稳定期治疗重点是血肿及渗出液的吸收。可使用物理治疗、按摩、中药外敷等

方法促进创伤恢复。支具保护，局部制动至创伤愈合。(3)恢复期渐进进行损伤肢体肌力、关节活动度，平衡及协调性、柔韧性的训练。辅以物理治疗，促进疤痕软化，防止瘢痕挛缩。5.运动创伤的治疗原那么功能恢复的针对性原那么：康复应针对病员的职业、年龄、生活状态等不同而有所区别。对于一般患者，重点是恢复日常生活、工作能力。但对于专业运发动，要做到尽快治愈，患肢功能尽可能完全恢复,以便尽快恢复正规训练。对于专项运发动，针对某些运动素质、肌肉功能及柔韧性的特殊要求，进行专项运动所需要的平衡、协调性的训练。一、踝关节扭伤(一)踝关节扭伤常见病因由于下楼踏空楼梯。运动中跳起落地不稳或脚被踩被绊等。引起足内翻、内旋或过度的外翻、外旋，导致踝关节外侧或内侧韧带损伤。以外侧韧带损伤为最多,尤其以距腓前韧带损伤最常见。

(二)临床表现损伤后出现局部疼痛、肿胀及明显压痛,约12小时内出现皮下瘀血。X线检查。(三)踝关节扭伤的康复治疗1.伤后的初期处理：非常重要，但往往被无视。2.初期处理的重点是止痛、止血，防止肿胀。(1)应立即行局部外垫棉花垫，弹力绷带加压包扎，然后冰敷30分钟，抬高患肢休息。(2)如果现场没有上述物品，应以拇指压迫痛点以到达止血，防止肿胀的目的。(3)常见的错误是不包扎，以冷水冲洗，希望到达冷敷止血的目的；或者仅敷以中药药膏导致出血、肿胀加重，给后续治疗带来麻烦。(4)受伤24～48小时开始进行物理治疗①早期用蜡疗法，每次20～30分钟,每日1～2次。②超短波疗法,微热量每次10～15分钟,

每日一次。③损伤较轻者可用支持带固定，弹力绷带包扎后逐步活动。④损伤较重者用较大棉垫、弹力绷带加压包扎，肿胀消失后用支持带固定，弹力绷带加压包扎后鼓励下地活动。⑤损伤严重者，如果有韧带断裂或骨折，应用石膏固定3～4周，肿胀、疼痛消失后应鼓励带石膏下地活动。拆石膏后，应积极进行以关节活动度训练为主的关节功能训练。(5)恢复期物理治疗①超声波疗法:接触移动法,0.8～1.2W/cm2,每次3～5分钟,每日1次。②音频电疗法:中等强度,每次15～25分钟,每日1次，以软化疤痕，松解粘连。③尽早开展关节活动度；小腿肌力尤其是小腿三头肌、腓骨肌的肌力训练；平衡及协调性、柔韧性的训练，以利关节功能早期恢复。强化关节稳定的练习平衡板上的站立及蹲起练习飞碟式平衡板等张及等速肌力练习二、运动创伤的健康教育运动创伤损伤的预防。加强锻炼身体，加强身体柔韧性及平衡功能的训练。体育活动前要做好热身活动。专业运发动要遵守训练原那么，防止训练不当，加强自我保护及正确使用支持带。公共环境设施要有平安第一的观点。软组织损伤紧急处理。弹力绷带加压包扎局部。然后冰敷30分钟。有骨折或韧带、肌肉、肌腱断裂的患者应作简单外固定后送医院治疗。伤后积极进行康复治疗。恢复期进行肢体肌力、关节活动度，平衡及协调性、柔韧性的训练恢复肢体功能，预防损伤复发物理治疗，促进疤痕软化，防止瘢痕挛缩。第一节肌肉损伤一、股四头肌挫伤

股四头肌挫伤是外力冲撞所致假设损伤了股骨前方的横行动静脉或肌肉断裂会产生股四头肌下血肿股四头肌的挫伤晚期较严重的病例常常继发化骨性肌炎〔二〕临床特点

按病症的情况分轻、中、重三型：1．轻度挫伤压痛局限，膝可屈至90度位，轻度跛行。2．中度挫伤局部明显肿胀，可以摸到肿块，膝不能屈到90度位，跛行。3．严重挫伤广泛肿胀，摸不到股四头肌的轮廓，膝不能屈至35度位，跛行明显，非用拐不能走路，有时膝关节出现积液。〔三〕康复评定

1．肌力评定常用徒手肌力检查法(Lovett法)进行大小腿肌力评定。2．肢体围度测量大腿围度测量髌骨上缘10cm处，小腿围度测量髌骨下极10cm的小腿周径。与对侧比照。3．膝关节活动范围评定用于判断伤后膝关节障碍程度以及康复治疗后关节功能的恢复情况。4．疼痛评定通常用VAS法评定疼痛的程度。〔四〕康复治疗

1．限制活动期应用棉垫加压包扎，休息、抬高患肢、冰袋降温。2．关节活动康复期当伤情稳定，病人自己可以控制股四头肌收缩时，即可开始轻微的膝关节主动屈伸活动。首先是膝的伸直功能练习，在治疗师的帮助下扶拐下地行走，在2～3周膝屈曲至90度，走路不用拐。3．功能恢复期膝关节屈伸活动训练至ROM完全恢复正常。逐渐增加伸膝抗阻的力量，逐渐恢复运动。二、腘绳肌损伤

分为慢性劳损型与急性外伤型。1．慢性劳损型为微细损伤累积的结果，可分为：坐骨结节腱止点末端病，同时合并坐骨结节慢性滑囊炎；腘绳肌肌腹部肌肉劳损；腘绳肌下部肌腱腱围炎。2．急性损伤型运发动训练肌肉韧性“拉肌肉〞、跨栏运发动过栏时，短跑屈膝向前“摆腿〞时，都可能被动拉伤腘绳肌。(一)分型

(二)临床特点

疼痛是主要病症，慢性劳损型多于重复损伤动作时痛或被动牵拉时痛坐骨结节滑囊炎者坐凳时痛急性损伤型，轻者在重复损伤动作时痛，重者走路困难，跛行。肌肉断裂下肢多处于屈曲位腘绳肌上部断裂者受伤时有断裂声。肌肉收缩时出现“双驼峰〞形或球状。肌腱张力减弱或消失肿胀因血管损伤出血情况程度不同〔三〕康复评定

1．肌力评定:常用徒手肌力检查法进行大小腿肌力评定。2．肢体围度测量：髌上10cm与髌下10cm的周径。与对侧比照。3．膝关节活动范围评定：用于判断伤后膝关节障碍程度以及康复治疗后关节功能的恢复情况。4．疼痛评定：通常用VAS法评定疼痛的程度。〔四〕康复治疗

第二节韧带损伤

一、膝关节前交叉韧带损伤

膝关节前交叉韧带分为前内束及后外束两束膝关节于近伸直位内旋内收时〔膝内翻〕可损伤其后外束，膝于90º位外展外旋〔外翻〕时，可损伤前内束，是为局部断裂。〔二〕临床特点

1．临床表现及诊断有急性膝损伤史，损伤时关节内有组织撕裂感或撕裂声，随后产生疼痛及关节不稳，不能完成正在进行的动作和走动，继而关节出血肿胀。由于疼痛，肌肉出现保护性痉挛使膝关节固定于屈曲位。体格检查：抽屉试验阳性，Lachman试验阳性。MRI检查可以显示韧带是否有断裂，是局部断裂还是完全断裂，对诊断很有价值。

〔三〕康复评定

1.KT－2000前交叉韧带强度评定2．肌力评定用徒手肌力检查法进行大小腿肌力评定。3．肢体围度测量可以发现有无肌肉萎缩，大腿测量髌骨上缘10cm的大腿周径，小腿围度测量髌骨下极10cm的小腿周径。4．膝关节活动范围评定用于判断伤后膝关节障碍程度以及康复治疗后关节功能的恢复情况。5．疼痛评定通常用VAS法评定疼痛的程度。〔四〕康复治疗

康复目的：加强关节活动度及肌力练习提高关节控制能力及稳定性逐步改善步态〔1〕开始膝绕环练习。〔2〕开始跳箱跳上跳下练习。〔3〕开始侧向跨跳练习。〔4〕开始游泳〔早期禁止蛙泳〕，跳绳及慢跑。〔5〕运发动开始基项动作的专项练习。在此期间重建的韧带尚缺乏够稳固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及平安，运动中戴护膝保护。第三节

肌腱损伤的康复

(tendoninjuryrehabilitation)

学习要点掌握肌腱和肌腱损伤的概念；掌握常见肌腱损伤的临床特点〔肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱损伤、肱三头肌肌腱损伤、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、股内收肌腱损伤、髂胫束损伤、股四头肌腱损伤、髌腱断裂、髌腱末端病、跟腱断裂和跟腱末端病〕；掌握肌腱损伤常用的康复评定方法。一、概述〔一〕肌腱和肌腱损伤的概念肌腱(tendon)：是把肌肉连接到效应骨或其它结构的束状物或膜状物。肌腱的功能：主要是传导肌腹收缩产生的力并牵引骨骼产生运动。肌腱(tendon)

←肌腱←腱膜肌腱→肌腱损伤(tendoninjury)

：是常见的运动创伤，也是临床软组织损伤中的常见类型。肌腱损伤类型：急性损伤/慢性劳损肌腱断裂/肌腱炎/腱止点末端病〔二)肌腱损伤的病因：过度牵拉〔急性损伤〕：一次剧烈运动肌肉强力收缩引起肌腱拉伤；过度使用〔慢性劳损〕：长期或长时间的运动或活动中肌腱发生退变和慢性劳损。二、临床特点〔一〕肩部和上臂肌腱的损伤1.肩袖损伤(cufftear)肩袖肌-1肩袖肌-2病因：肩部慢性撞击性损伤创伤：肩袖肌腱受到过度牵拉损伤或摔倒时上肢伸展撑地，暴力使肱骨头穿透和撕裂肩袖前上部医源性原因：因手法治疗时力量过大而损伤肩袖肌腱临床表现：病症：伤后肩痛，呈撕裂样痛体征：60º～120º疼痛弧征阳性肩外展及内外旋抗阻痛肩峰前外缘及肱骨大结节处压痛临床分型第I型：一般活动时不痛，当投掷或转肩时痛。检查只有反弓痛第Ⅱ型：除重复损伤动作时痛外，还有肩袖抗阻痛，肩部一般活动正常第Ⅲ型：较常见，病症有肩痛和运动受限，检查有压痛和抗阻痛肩袖肌腱断裂①完全性断裂病症：伤时局部剧痛，伤后疼痛减轻，随后疼痛程度又逐渐加重。体征：肩部广泛压痛、肌腱断裂部锐痛常可触及裂隙及异常骨擦音患侧上臂外展无力或不能外展至90ºX线片：早期一般无异常改变；晚期可见肱骨大结节部骨质硬化囊性变或肌腱骨化。②不完全断裂肩关节造影有助确诊。肩袖肌腱有无断裂的鉴别：①1％普鲁卡因10ml痛点封闭②上臂下垂试验2.肱二头肌长头肌腱损伤

(injuryofthebicepsbrachiilongheadtendon)

肱二头肌长头肌腱肩关节反复超常范围的转肩用力活动，使肌腱在结节间沟内反复磨损致伤一次突然的过度牵扯致伤其它：增龄、肩袖炎症、肩胛下肌腱止点损伤、屡次局封等

病因临床表现肱二头肌长头肌肌腱炎和/或腱鞘炎病症：肩前部酸痛不适，向三角肌或肱二头肌上下放射。

体征：结节间沟及肱二头肌长头腱压痛可触及局部条索状物上臂外展上举后伸痛阳性叶加森(Yergason)征阳性肩关节活动范围受限叶加森(Yergason)征

〔肱二头肌长头肌腱紧张试验〕肱二头肌长头肌腱断裂病症：肌腱退变严重者断裂者：多无明显外伤史或只有轻伤，病症多不明显肱二头肌抗阻力强烈收缩引起断裂：患者肩部有撕裂感或听到撕裂声，肩痛明显，向上臂前面放射。

体征：结节间沟处肿胀、瘀血和压痛不能屈肘或屈肘力减弱两侧肱二头肌用力收缩时外形不对称患侧肱二头肌肌腹位置异常，可下移至上臂下1／3患侧肌张力比健侧低下，用力收缩时肌腹较对侧膨出肱二头肌长头肌腱断裂X线片：一般无异常改变。3.肱三头肌肌腱损伤

(injuryofthetricepsbrachiitendon)肱三头肌病因1.肱三头肌长头肌腱末端病(enthesiopathyofthetricepsbrachiitendon)：肱三头肌长头肌腱反复被牵扯2.肱三头肌肌腱断裂(ruptureofthetricepsbrachiitendon)：肱三头肌受到突然猛烈的间接外力的牵扯将肌腱撕断临床表现1.肱三头肌肌腱末端病：病症：肩后部疼痛，可向三角肌放射、局部麻木感或其他感觉异常体征：上臂外展位肱三头肌长头腱在肩胛盂下缘粗隆起点处压痛伸肘抗阻痛阳性被动极度内收上臂诱发肱三头肌疼痛X线片：有时可见肱三头肌起点处有密度增高阴影

2.肱三头肌肌腱断裂病症：伤时肘后多有响声；伤处疼痛、肿胀；伸肘无力或不能主动完全伸肘；抗阻力伸肘时疼痛加重。

体征：尺骨鹰嘴上方可扪及凹陷甚至缺损，可触到肱三头肌腱断端尺骨鹰嘴结节部有锐厉压痛抗重力伸肘试验阳性

抗重力伸肘试验X线片：尺骨鹰嘴上方1cm左右可见线状撕脱骨折片尺骨鹰嘴结节部可见骨质缺损〔二〕肘部肌腱的损伤1.肱骨外上髁炎〔网球肘〕(externalhumeralepicondylitis)详见第十五章2.肱骨内上髁炎〔高尔夫球肘〕(internalhumeralepicondylitis)前臂屈肌群病因前臂屈肌腱止点处受到反复牵拉刺激和累积性损伤临床表现病症：肱骨内上髁处酸痛向前臂掌侧放射体征：肱骨内上髁压痛前臂旋后腕关节背伸时伸肘引起肱骨内上髁疼痛加剧X线片：一般无异常改变〔三〕手部肌腱的损伤详见“第三章手外伤的康复〞〔四〕股部肌腱的损伤1.股内收肌腱损伤(injuryoftheunitadductormuscle)大腿内收肌群病因：主要是运动时内收肌突然用力收缩或大腿过度外展，常见于骑马者，又称“骑士损伤〞临床表现病症：大腿内侧近端疼痛/耻骨上支腱止点处疼痛，髋关节内收、外展时疼痛加剧足尖点地跛行步态体征：急性损伤者：股内侧近端肿胀或皮下瘀血局部压痛肌肉肌腱断裂者，在肌肉抗阻收缩时可见异常隆起，并可扪及凹陷存在慢性损伤者：局部无明显肿胀股内侧近端肌肉较硬，可触及质地较硬的条索状隆起股骨内侧上1／3部压痛明显或耻骨上支腱止点处压痛阳性股内收肌抗阻试验阳性“4〞字征阳性X线片：一般无异常发现如有骨化性肌炎时，内收肌群内可发现钙化斑2.髂胫束损伤(iliotibialbandinjury)①髂胫束挛缩症〔弹响髋〕(contractureofiliotibialbandinjury)②髂胫束摩擦综合症(syndromeoftheiliotibialbandfriction)。阔筋膜张肌〔髂胫束〕

病因：①髂胫束挛缩症：髂胫束或臀大肌筋膜带与股骨大粗隆间长期摩擦而局部增厚②髂胫束摩擦综合症：膝关节屈伸活动中，髂胫束反复在股骨外上髁上前后滑动引起损伤临床表现①髂胫束挛缩症病症：弹响髋体征：局部轻度压痛可触及一粗而紧的条索状物，在大粗隆附近滑动X线片：可见“假性双髋外翻〞、股骨颈干角大于130°、股骨小粗隆明显可见②髂胫束摩擦综合症病症：膝部外侧疼痛，可伴有局部摩擦感或弹响体征：股骨外上髁部肿胀和压痛单腿站立(或双腿站立时)屈伸患膝时，可诱发该部疼痛膝关节积液征阴性X线片：一般无异常改变〔五〕膝部肌腱的损伤

1.股四头肌腱损伤〔injuryofthequadricepstendon〕①股四头肌腱末端病(enthesiopathyofthequadricepstendon〕②股四头肌腱断裂〔ruptureofthequadricepstendon〕股四头肌病因：①股四头肌肌腱因频繁伸膝受到反复牵拉、损伤②直接暴力③间接暴力临床表现病症：①股四头肌腱末端病：髌骨上缘腱止点处疼痛局部轻微肿胀、膝打软②股四头肌腱断裂：局部疼痛、肿胀体征：①股四头肌腱末端病：髌骨上缘压痛局部增厚硬韧感抗阻伸膝痛阳性②股四头肌腱断裂：局部肿胀、可触及血肿髌骨活动范围增大可摸到断裂部凹陷及股骨髁滑车软骨面直腿抬高无力有时可见近端肌肉回缩隆起X线片：①股四头肌腱末端病：少数病例可见髌骨上缘骨质增生②股四头肌腱断裂：新鲜股四头肌腱完全断裂者可见显影局部断裂与陈旧性断裂无特殊征象股四头肌腱末端病

X线改变止点骨化及钙化2.髌腱断裂

(ruptureofthepatellartendon)

髌腱→髌腱病因：①直接暴力②间接暴力临床表现病症：伤部疼痛、肿胀，稍后可见皮下瘀血体征：局部压痛主动伸直抬腿不能或无力被动屈膝时，可看到并摸到断裂部的凹陷膝关节积液征阳性股四头肌收缩时患侧髌骨较高X线片：屈膝30°位，可见伤侧髌腱失去连续影像，髌骨可呈高位屈膝30°

侧位片：

髌腱断裂

后髌骨上移3.髌腱末端病

(enthesiopathyofthepatellartendon)病因：慢性劳损：髌尖腱止点处受到长期反复牵拉急性损伤：一次猛力跳跃时拉伤或外力直接撞击髌尖部

临床表现病症：髌尖痛有打软腿现象体征：局部轻度肿胀髌尖或髌腱处压痛髌腱变粗，有粗大硬韧感伸膝抗阻痛阳性X线片：多数病人阴性有时可见髌尖延长，或有钙化、骨化点显现〔六〕踝足部肌腱的损伤1.跟腱断裂(ruptureoftheachillestendon)跟腱(Tendocalcaneus)病因：慢性劳损：跟腱因长期反复牵拉产生退变，在退变的根底上发生断裂急性损伤：系一次突然提踵发力所致临床表现病症：跟腱部位剧烈疼痛有时可闻撕裂声小腿跖屈无力体征：跟腱部位肿胀、压痛肌肉收缩时断裂处可触及凹陷足跖屈功能障碍，失去正常行走步态；跟腱完全断裂试验阳性跟腱完全断裂试验

〔捏小腿三头肌试验〕X线片：跟腱阴影连续性中断或紊乱有时可见跟腱钙化或跟骨撕脱性骨折2.跟腱止点末端病

(enthesiopathyoftheachillestendon)病因：慢性劳损：跟腱止点受到反复过多的牵拉急性拉伤：一次突然提踵发力所致临床表现病症：足跟后部痛体征：跟骨结节前方及两侧压痛踝背伸20度角时用力蹬地痛X线片：早期无改变晚期可见跟骨结节脱钙、囊样变，可有骨质增生三、康复评定〔一〕疼痛评定采用视觉模拟评分指数〔visualanalogousscoreorscale,VAS〕〔二〕肌力评定肩袖损伤：肩关节外展肌力内旋或外旋肌力肱二头肌长头肌腱损伤：屈肘肌肌力肱三头肌肌腱损伤：

伸肘肌肌力肱骨外上髁炎：前臂伸肌群肌力肱骨内上髁炎：前臂屈肌群肌力股内收肌腱损伤：大腿内收肌群肌力股四头肌肌腱和髌腱损伤：股四头肌的肌力跟腱损伤：小腿三头肌肌力〔三〕关节活动度测定〔四〕肢体围度的测量1.UCLA肩关节评分系统〔表9-1〕2.HSS肩关节评分系统〔表9-2〕3.JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准〔表9-3〕4.美国特种外科医院肘关节评定表HSS〔表9-4〕〔五〕上肢功能评定〔六〕下肢功能评定1.Harris髋关节功能评定标准〔表9-5〕2.HSS膝关节评定系统〔表9-6〕3.Maryland足功能评分标准〔表9-7〕〔七〕步态检查疼痛步态〔短促步态〕股四头肌软弱步态小腿三头肌软弱步态〔八〕平衡和协调功能评定〔九〕ADL能力评定〔十〕肌腱损伤的分级轻度〔1度〕：肌腱无断裂，仅有局部疼痛，肿胀，活动不适等轻微炎症表现肌腱强度无改变，功能不受限早期主动或被动活动时可伴有疼痛或使疼痛加重中度〔2度〕：肌腱没有完全断裂，但其强度受到影响，其临床病症比轻度重重度〔3度〕：肌腱完全断裂疼痛、压痛和肿胀明显，皮下瘀血可在断裂处摸到凹陷或可见肌肉断端回缩隆起主动收缩不能被动牵拉不仅加重疼痛，而且引起异常活动，关节功能受到影响有时X线片可显示软组织断裂影像四、康复治疗〔一〕肌腱损伤康复治疗的根本原那么和方法1.根本原那么早期诊断、早期治疗、早期康复因人而异、个别对待循序渐进尽量不停止训练合理应用护具全面训练2.康复治疗的方法〔1〕急性期的处理根本原那么：PRICE常规保护〔protection,P〕休息〔rest，R〕冰敷(ice,I)加压〔compression,C〕抬高患部〔elevation,E〕轻度和中度肌腱损伤的处理：主要