血液检验 12.骨髓增生性疾病 学习资料

骨髓增生性疾病MyeloproliferativediseasesMPD南方医科大学第二临床学院：涂三芳

email:doctortutu@163.com;tel:134302008031掌握要点MPD的概念MPD的分类各种MPD的诊断要点各种MPD的临床主要表现各种MPD的治疗原则2MPD概念MPD是指起源于造血干细胞，分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞不断地克隆性增殖所致的一组肿瘤性疾病。临床有一种或多种细胞增生，伴肝、脾或淋巴结肿大。3骨髓象NormalMPD4MPD分类真性红细胞增多症(polycythemiavera,PV)原发性血小板增多症(Primarythrombocythemia,ET)原发性骨髓纤维化(primarymyelofibrosis,MF)慢性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病5真性红细胞增多症

Polycythemia

vera,PV6病例患者，男，张某，56岁，广东清远人，因反复眩晕3月，左侧肢体肌力下降1天入院。入院查体：血压155/94mmHg。神清。皮肤黏膜红紫，浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛。心率94次/分，律齐。腹软，脾肋下5cm可触及肿大，质软。左侧肢体肌力2级，右侧肌力正常，双侧病理征阴性。7病例-血常规WBC：18G/LHB：233g/LPLT：560G/L8病例-骨髓象骨髓增生明显活跃，以红系增生明显为主，粒红比下降，细胞内外铁缺乏。9病例-头颅MR基底节脑梗塞灶10病例-诊断1.真性红细胞增多症2.脑梗塞11PV定义一种以克隆性红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，临床以红细胞数量及容量显著增多为特点，常伴白细胞及血小板增多。临床表现高粘滞血症，常伴皮肤红紫、脾肿大。12

PV概述PV是一种克隆性红细胞异常增殖为主的MPD。90-95%出现JAK2V617F基因突变。中老年男性发病多见，年发病率为0.4-1.6/10万人。起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种转化。13发病机制-JAK2V617JAK2基因突变，导致基因编码产物第617位氨基酸由缬氨酸突变为苯丙氨酸。这一变化导致JAK激酶相关的特异性的受体酪氨酸磷酸化活性持续增强，使红细胞对细胞因子如EPO的反应增强，持续激活JAK-STAT信号途径，从而使红细胞过度增殖，发生PV。14

临床表现

15临床表现神经症状：头痛、眩晕、肢端麻木、瘫痪等---高粘滞血症16临床表现血栓形成或梗死--血小板增多17临床表现高血压：超过50%。18临床表现出血--血流淤滞血小板功能异常19临床表现皮肤瘙痒-高组胺血症嗜酸粒细胞释放组胺20临床表现痛风、肾结石-高尿酸血症21多血质表现：皮肤黏膜红紫、醉酒貌。脾大肝大体征22体征-多血质醉酒貌23皮肤红紫体征-多血质24体征肝脾肿大251、外周血：血液呈紫色，且粘稠。①Hb：↑

170-240g/L；RBC:↑(6-10)×1012/L；②WBC：↑（10－30）×1012/L，粒系核左移，NAP积分升高；③Plt：↑，但功能异常。④缺铁，呈小细胞低色素PV实验室检查26外周血涂片normalPV27实验室检查2、骨髓象：三系造血细胞均显著增生，以红系增生为主；粒红比例下降。铁染色显示骨髓细胞内外铁均减少。28PV（BM）：红系显著增生PVnormal29PV（BM）：粒红二系均明显增生，但以红系增生显著。303.红细胞容量：明显↑4.血液生化：血清VitB12、血尿酸、LDH↑

；

EPO、叶酸、铁蛋白常↓；5.血气分析：pO2正常6.体外培养：自发性CFU-E形成；实验室检查31诊断红细胞及Hb持续增多；高粘滞血症、多血质表现；脾大；非Ph染色体或非BCR/ABL融合基因存在；排除继发性红细胞增多症。32诊断主要指标1.RBC升高>平均值的25%，或HB男性>185g/L，女性>165g/L2.无继发性红细胞增多的原因存在，动脉血PO2≥92%3.脾大4.骨髓无Ph、BCR/ABL异常5.有内源性CFU-E次要指标1.PLT>400G/L2.WBC>12G/L3.骨髓全髓细胞增生，以红系和巨核系增生为主4.血清EPO减低诊断标准：主要1+2+任一条其他主要；主要1+2+任二条次要331.

继发性红细胞增多症a.慢性缺氧状态，如高山居住，COPD；b.大量长期吸烟；c.分泌EPO增多，如肾脏疾病或多种肿瘤等。鉴别诊断342.相对性红细胞增多症因血浆容量减少，血液浓缩所致，如严重腹泻、大量出汗、大面积烧伤等。鉴别诊断35三种红细胞增多症的鉴别鉴别点真性红细胞增多症继发性红细胞增多症相对性红细胞增多症脾肿大有无无WBC、BPC↑NN红细胞容量↑↑N全血容量↑↑N/↓血浆容量N/↑↓N/↓动脉氧饱和度NN/↓NNAP↑NNEPO↓↑N骨髓各系增生红系增生N血清VitB12↑NN内源性CFU-E有无无36临床分期增生期：RBC及HB均

数年

转化期：骨髓纤维化5-13年

衰竭期：全血细胞减少、贫血、出血加重2-3年37治疗治疗目的抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，减少并发症，延长生存期。381.静脉放血每隔2-3天放血200-400ml，直至红细胞数在6.0T/L以下。不良反应：血细胞反跳性升高；加重缺铁；血栓形成-需补充血浆或代血浆。注意事项：老年及有心血管患者放血需谨慎。治疗方法392.化学治疗

羟基脲：

10-20mg/Kg，维持WBC在3.5-5G/L。环磷酰胺、白消安、美法仑等治疗方法403.α-干扰素300WU/m2，每周3次，皮下注射。治疗方法41预后1.大部分可生存10-15年以上，血栓形成、栓塞和出血是主要死因。2.个别演变为急性白血病，生存期约2-3年。42原发性血小板增多症（primary

thrombocythemia，PT）43定义：PT为造血干细胞克隆性疾病，特征为巨核细胞系过度增生，血小板计数显著升高，主要临床表现为出血、血栓形成。亦称为特发性、出血性或真性血小板增多症。50-70%JAK2V617F基因突变。概述44发病机制多能干细胞水平基因突变：引起巨核-血小板系调节因子分泌改变，最后导致巨核细胞系过度增生，血小板计数显著升高。具体病因机制不明确。45临床表现-出血出血—血小板功能异常凝血因子减少。46临床表现-血栓形成血栓形成：因血小板聚集增加引起，以微血管栓塞常见。临床上常见下肢静脉血栓、脑血栓，部分可导致缺血坏死。47临床表现-脾大脾大正常脾48实验室和特殊检查血象

Plt数量增多，在1000-3000×109/L，并常有形态异常；WBC可增多，常在10-30×109/L49正常外周血涂片50实验室和特殊检查骨髓象：各系明显增生，以巨核细胞及血小板增生为主。51血小板功能

Plt粘附率降低，ADP诱发的PLt聚集功能异常。染色体检查多数患者无异常。但有核型异常的报告，如21q-。实验室和特殊检查52一、血小板持续大于600×109/L，骨髓增生活跃，以巨核系增生为主。二、可除外其他骨髓增殖性疾病或相关骨髓疾病：排除PV:RBC及Hb正常；骨髓可染铁正常。排除CML:无Ph染色体，BCR/ABL融合基因阴性。排除MF：无胶原蛋白纤维化；网硬纤维蛋白轻或无。排除MDS:无病态造血；无相关染色体异常。三、排除继发性血小板增多症者国内诊断标准53继发性血小板增多症：慢性炎症、急性感染恢复期、肿瘤、大量出血后、脾切除术后、肾上腺素使用后。其他骨髓增生性疾病：PV、MF、AML、MDS。鉴别诊断54原发性PT继发性PT病因不明明确病期持续性常为暂时性Plt计数常>1000×109/L<1000×109/LPlt生存时间正常或轻度缩短一般正常Plt形态和功能异常正常骨髓巨核细胞显著↑，可见幼巨轻度增多WBC计数常增多一般正常脾大常有常无血栓和出血常见少见原发性和继发性血小板增多症的鉴别55治疗措施骨髓抑制药：白消安、CTX、羟基脲56干扰素α可抑制异常巨核细胞克隆的分化。开始300万u/d，至plt正常后调整。治疗措施57血小板单采术在紧急情况下采用。多与其他方法并用。治疗措施58出血和血栓、栓塞的治疗

抗血小板粘附和聚集的药物如双密达莫、阿司匹林，能改善出血倾向；如发生血栓形成或栓塞，可用纤溶激活剂治疗措施59预后进展缓慢，10%数年后可转变为其他类型MPD。60

原发性骨髓纤维化症

primarymyelofibrosis

（MF）61定义

MF是全能造血干细胞的获得性克隆性增殖引起髓内多种生长因子等释放，刺激原纤维蛋白细胞分裂和增殖，致纤维蛋白和胶原蛋白于髓内沉积，进而产生骨髓纤维化，肝、脾、淋巴结髓样化生为特征的慢性克隆性骨髓增生性疾病。概述62临床特点

脾脏显著增大；外周血常可见到幼红、幼粒细胞及泪滴样红细胞；骨质硬化，骨髓穿刺困难，常呈干抽；骨髓活检可证实纤维组织增生。概述63发病机制起源于造血干细胞的恶性克隆：G6PD同工酶。增生的血细胞释放血小板衍化生长因子及转化生长因子，刺激骨髓原纤维细胞分裂增殖，致骨髓纤维组织增生，导致MF的发生。64临床表现老年多见，起病隐匿，进展缓慢，多无症状或症状不典型，偶因脾大就诊。（早期）贫血和脾大压迫所致症状：如面色苍白、乏力、纳差、左上腹胀痛、血栓；（早中期）代谢增高所致症状：低热、多汗、体重减轻、心动过速等。（中晚期）骨髓造血衰竭表现：严重贫血、出血、感染、骨痛。65体征贫血体征

巨脾肝及门静脉血栓形成合并肝硬化。66实验室检查

血常规正细胞正色素性贫血，成熟红细胞形态大小不一，常见泪滴形或椭圆形红细胞，可见幼红－幼粒细胞。早期白细胞及血小板增多或正常，晚期白细胞及血小板下降。67骨髓象骨质坚硬，易出现“干抽”。早期骨髓增生活跃，特别是粒系或巨核系，晚期骨髓增生低下。骨髓活检：骨髓纤维化，非均匀一致的纤维组织增生，为确诊的重要依据。晚期少量造血组织残存、血管增殖、静脉窦扩张68脾穿刺髓外造血的主要证据除淋巴细胞外，粒系、红系及巨核系均增生，类似骨穿涂片，尤以巨核细胞增多明显。69X线检查骨质密度增高，有骨质硬化征象，多见于脊柱骨、盆骨和长骨近端。70诊断国内诊断标准

1.中老年，脾明显肿大。2.贫血，外周血出现幼粒、幼红细胞及泪滴状红细胞；3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。4.脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。5.骨髓活检病理切片显示胶原纤维或（和）网状纤维明显增生。上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性MF者，可诊断本病。71鉴别诊断继发性MF

有明确病因，多见于恶性肿瘤、感染、毒物或电离辐射后。纤维化较局限。其他骨髓增生性疾病：PV、ET、CML等

72治疗纠正贫血严重贫血可输红细胞，EPO水平低者可用重组EPO，雄性激素促造血，VitB6。小剂量反应停和糖皮质激素治疗反应停抗血管生成及免疫调节剂,糖皮质激素可以升血小板治疗3.化学治疗当白细胞及血小板明显增多伴有明显脾大，而骨髓无明显造血障碍时，可给予羟基脲、烷化剂或高三尖杉酯碱治疗。4.骨化三醇可抑制巨核细胞增殖。73

5.脾切除有可能造成肝脏迅速增大或血小板增多，加重血栓形成，应谨慎。手术指征：①脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以耐受；②药物无法控制的溶血；③并发食管静脉曲张破裂出血者。

6.干扰素

IFNα或γ对MF有血小板增多者有效。

7.骨髓移植：可治愈该病，确切疗效尚需观察。

74预后预后差，中位生存期为5年，20%可转化为AL。75

MPD共同特点76MPD共同特征起源于多能造血干细胞；以骨髓某系恶性增殖为主，同时累及其他系造血细胞；各病之间可共存或相互转化，最终可进展为骨髓衰竭或转为AL；细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。77MPD间的转化与转归78MPD共同的临床特点一种或多种血细胞质或量的异常；脾肿大；血栓形成；出血倾向；髓外化生。79ET

PVCMLMFNAP大多↑↑↓↑骨髓象巨系增生为主红系增生为主粒系增生为主，可见各阶段粒细胞增生减低，活检可见纤维化病程中骨纤常发生常发生少数发生全部发生转成急粒极少5-30%80%5-20%髓外化生极少或晚期20%少常见Ph染色体或bcr/abl基因阴性阴性阳性阴性中位生存期>10-15年10-15年3-4年5年MPD的鉴别80脾功能亢进

（hypersplenism）8182概述脾亢是一种综合征临床表现为脾大一种或多种血细