血液检验 1.2014级检验输血本血液概述彭永正-20160509 学习资料

临床血液学检验第二临床学院检验医学部临床血液学教研室彭永正e-mail:yzpeng1981@126.com英文单词表（1）

1、SCF:干细胞因子（stemcellfactor）；2、G-CSF:粒细胞集落刺激因子（granulocytecolony-stimulatingfactor）；3、GM-CSF:粒细胞巨噬细胞刺激因子（granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor）；4、EPO：红细胞生成素（erythropoietin）；5、TPO:血小板生成素（thrombopoietin

）；6、IL:白细胞介素（interleukin）。英文单词表（2）

7、ECM:细胞外基质（extracellularmatrix）；8、CAMs:细胞粘附分子（celladhesionmolecules）；9、integrin:整合素；10、Ig:免疫球蛋白（immunoglobulin）；11、PG:蛋白多糖（proteoglycan）；12、HSPG:硫酸类肝素糖蛋白（heparinsulfateproteoglycan）；13、CS:硫酸软骨素（chondroitinsulfate）。英文单词表（3）14、HA:透明质酸（hyaluronicacid）；15、Fn:纤维连接蛋白（fibronectin

）；16、LN:层粘连蛋白（laminin）；17、经验医学:experiencebasedmedicine；18、thrombospondin:血小板反应蛋白（TSP）；19、bonemarrowstromalcell:骨髓基质细胞；20、adiposecells:脂肪细胞；21、fibroblast:成纤维细胞。英文单词表（4）22、vibronectin:玻璃粘连蛋白；23、lymphoblast:原始淋巴细胞；24、myeloblast:原始粒细胞；25、lymphoidprogenitorcell:淋巴样祖细胞;26、myeloidprogenitorcell:髓样祖细胞；27、megakaryocyte:巨核细胞；28、hematopoiesis:造血；血细胞生成。英文单词表（5）单核吞噬细胞系统（mononuclearphagocytesystem,MPS）血小板颗粒（plateletmicroparticle,PMP）胚胎干细胞（embryonicstemcell,ESC）诱导性多潜能干细胞（inducedpluripotentstemcell,iPS）造血干细胞（hemotopoieticstemcell,HSC）间质干细胞（mesenchymalstemcell,MSC）白血病干细胞（leukemiastemcell,LSC）可塑性（plasticity）转分化（transdifferentiation）血液学概述和发展史绪论造血检验红细胞检验白细胞检验血栓与止血检验

淋巴骨髓主要内容：临床血液学检验clinicallaboratory

hematology骨髓造血微环境模式图绪论概述血液学发展史血液学与临床的关系临床血液学检验clinical

laboratory

hematology概述血液学（hematology）：

是以血液和造血组织为主要研究对象的医学科学的一个独立分支学科。

根据研究内容和范畴细分：血细胞形态学；血细胞生理学；血液生化学；血液免疫学；遗传血液学；血液流变学；实验血液学；血液分子生物学等。血液学的组成

临床血液学clinicalhematology基础血液学basichematology实验血液学experimentalhematology临床血液学检验clinicallaboratoryhematology血液学的组成临床血液学

clinicalhematology：

是以来源于血液和造血组织的原发性血液病以及非血液病所致的继发性血液病为主要研究对象，基础与临床实践紧密结合的临床学科。基础血液学

basichematology

研究血液的各种成分，基本理论、基本概念。是血液病诊断、治疗和预防的基础。血液学的组成实验血液学

experimentalhematology

根据各种血液学理论和学说进行的体内和体外实验，或者分子水平的模式研究。

临床血液学检验clinicallaboratoryhematology

血液学理论——检验——临床血液病

↓↓↓临床分支学科

基础手段工作对象举例血液学检验与临床某门诊查体患者：检查发现高血钾（8.2mmol/L)；临床上既无补钾和又无高血钾表现；初步诊断：假性高血钾？？血常规检查：PLT1080*109/L最终诊断：原发性血小板增多症。检验临床二、血液学发展史

血液黄帝内经公元前3-4世纪

临床血液学检验clinicallaboratory

hematology血液的流动临床血液学检验clinicallaboratory

hematology1.对血细胞的认识

（有形成分）

红细胞1673年

白细胞1749年

血小板1842年

临床血液学检验clinicallaboratory

hematology红细胞功能的认识红细胞:带氧功能（1871-1876）碳酸酐酶（1935）

寿命120天（1946）

……临床血液学检验clinicallaboratory

hematology2.白细胞的认识白细胞:粒细胞（嗜酸、嗜碱）(1892-1930)单核细胞（1910….）淋巴细胞（T、B）最近40年浆细胞1960s

吞噬细菌

吞噬细菌细胞的吞噬作用3.对血栓与止血的认识血栓与止血的认识血小板1842发现

1882发现止血功能

1923发现聚集黏附功能最近作用机理、超微结构共聚焦显微镜、流式细胞仪

出血—血友病（2000多年前）瀑布学说（上世纪60年代）血友病（Ⅷ）伴性隐性遗传（X）

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKa

PKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIa

IIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa所需时间：X

Xa（凝血旁路）

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min

PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

参加因子：

实验技术的发展--血细胞数量的检测血细胞吸管（1852-1867）血细胞计数板（1855）血红蛋白定量（1878-1895）细胞分类技术（1877-1912）骨髓穿刺针（1929）WallanceH.Coulter血细胞计数仪的发展史，是1912年出生在美国阿肯色州一个小城的人WallanceH.Coulter首开先河。早期的血细胞分析仪三分群血细胞分析仪五分群血细胞分析仪流水线上的五分群血细胞分析仪深圳迈瑞公司：国内自主研发的首套血液检测流水线

CAL8000血液分析流水线显微镜光学显微镜特殊显微镜：暗视野显微镜位相显微镜偏光显微镜干涉显微镜电子显微镜电子显微镜透射电镜transmissionelectronmicroscopyTEM扫描电镜scanningelectronmicroscopySEM冷冻电镜Cryo-EM扫描电镜的一种。它可以快速、简易、高效、高分辨率解析高度复杂的超大生物分子结构(主要是蛋白质和核酸)，在很大程度上取代并且大大超越了传统的X射线晶体学方法。透射电镜透射电镜用于观察细胞切面上极小的细胞器如线粒体等的微细结构扫描电镜扫描电镜用于观察细胞表面的微细形态例如微绒毛，微泡等普通光镜下的血小板透射电镜下血小板C血小板扫描电镜图像血小板光学显微镜

激光共聚焦显微镜

4.造血干细胞的认识

homatopoieticstemcell胚胎干细胞：1981年得到证实（干细胞-1896年Wilson）

↓造血干细胞(hematopieticstemcell)：

高度自我更新自我复制；多向分化性（全能性）；异质性的细胞群体。

绝大多数表达CD34、THy-1。皮肤成纤维细胞细胞重编程→

↓

诱导性多潜能干细胞

(inducedpluripotentstemcell,iPS)体外培养人造细胞成功（1979）

5.骨髓间质干细胞的认识

mesenchymalstemcell,MSC概念：MSC也称间充质干细胞，是一群中胚层来源的具有自我更新和多向分化潜能的多能干细胞。—非造血组织的间质干细胞

MSC可分化为多种组织，如骨、软骨、脂肪、肌肉等。作用：MSC在骨髓造血中起重要的支持作用,故也称骨髓基质细胞

（bonemarrowstromalcell）MSC较容易贴壁和形成纤维样克隆,故又称之为成纤维细胞集落形成单位（clonyformingunit-fibroblast,CFU-F）特性：易分离纯化、体外扩增迅速、可长期传代及体外操作简单等。含量：在骨髓中含量极少，仅占骨髓有核细胞的（0.001∽0.01）%应用：再生医学和组织工程5.对造血调控的认识造血微环境造血细胞间质细胞造血因子造血细胞受体CFU—MK（1973）体外培养细胞因子

造血微环境1973年Dexter等建立造血细胞体外长期培养体系自噬是干细胞抗衰老的手段

自噬是细胞对抗恶劣环境的重要手段，例如在营养缺乏或高温氧化等恶劣环境下，细胞可以启动自噬，达到应对细胞应激保护自身的目的。研究发现，自噬也是许多物种对抗衰老的一种措施。最新研究发现，造血干细胞也利用这种方法维持自身的年轻化。生理低氧环境有利于细胞维持干细胞特征研究表明骨髓属于生理低氧环境，在这样的环境下有利于细胞维持干细胞特征，其它如神经干细胞集中分布的大脑室下区也属于血流不丰富的低氧区域，利用低氧培养比普通常氧培养干细胞增殖能力更强。低氧环境对于线粒体活性比较低的干细胞有利，因为线粒体本质上属于对抗氧气毒性的细胞器，数量少对氧浓度更敏感。糖代谢模式转变的重要意义造血干细胞线粒体激活，代谢模式从糖酵解转变为氧化磷酸化，这样可以提供更多能量，并增加线粒体代谢产物，如α酮戊二酸，这种物质可以作为表观遗传酶底物和辅助因子发挥作用。造血干细胞必须进入休眠状态才能维持干细胞数量。自噬通过清除线粒体在驱动干细胞进入休眠状态十分关键，可以使氧化磷酸化转变为糖酵解代谢模式和休眠状态。自噬过程通过将具有代谢活性的造血干细胞转变为静息状态，从而实现对造血干细胞的监控检查，这种静息状态类似于冬眠。这种检查伴随着造血干细胞的生命活动将一直存在。这一发现有助于找到用来减缓或逆转与老化相关的慢性炎症疾病、贫血、血液癌症及危机生命的感染疾病的治疗方法。该研究结果已于3月9日在《自然》发表。TheodoreT.Hoetal.Autophagymaintainsthemetabolismandfunctionofyoungandoldstemcells，Nature(2017).DOI：10.1038/nature21388.肺脏产生血小板NATUREreceived24April2016;accepted14February2017.Publishedonline22March2017.

绪论小结回顾了血液学发展史临床血液学、基础血液学、实验血液学血液学检验的概念认识：

血细胞；血栓与止血；造血干细胞；造血调控三、血液系统的基本结构与功能细胞成分非细胞成分其它无机物和有机物血液的组成—细胞成分血液—

—非细胞成分（血浆）

静置/离心沉淀

白细胞、血小板、红细胞

—其它无机物和有机物血浆蛋白、脂类、酶、无机盐、激素等

四、血液系统疾病的基本特点和相互关系血液病的分类血液组成血液病的流行病特点

循证医学特点精准医学血液检验与循症医学的关系循证医学evidence-basedmedicine,EBM兴起：1992年加拿大循证医学工作组发表第一篇循证医学文章国内1996年引进问题的提出

医疗模式转变：血液检验与循症医学的关系五、血液病的诊断步骤问诊体检血液检验六、血液病与其他疾病的关系（一）血液病合并非血液系统疾病（二）非血液系统疾病合并血液病1.血液病合并非血液系统疾病下列改变是血液病吗？红细胞异常增高；贫血；白细胞的增高、减低；出血；

DIC（弥漫性血管内凝血）；

……

2.非血液系统疾病合并血液病下列改变是非血液病改变吗？

脾大；关节腔出血；胸痛；牙痛；

……结果

全身疾病

血液变化

血液疾病

全身变化获得性易栓症特点无家族史获得性易栓症与下列因素有关诱发性临床事件，如：创伤，妊娠，产后期，手术，制动，术后...伴有其他临床疾病，如：恶性肿瘤，肾病综合征，肝素诱导的血小板减少症（HIT）狼疮抗凝物和抗磷脂抗体“发生血栓的风险”

风险因素年龄发生血栓的阈值血栓形成是多因素相关的疾病（1）年龄是发生血栓的重要相关因素血栓形成是多因素相关的疾病（2）发生血栓的阈值风险因素口服避孕药（OC）年龄“发生血栓的风险”发生血栓的阈值血栓形成是多因素相关的疾病（3）风险因素口服避孕药外科手术年龄“发生血栓的风险”AdaptedfromFRRosendaal,1999血栓形成是多因素相关的疾病（4）AT缺陷发生血栓的阈值

风险因素口服避孕药外科手术年龄“发生血栓的风险”AdaptedfromFRRosendaal,1999血栓形成麻将腿综合征其他科疾病与血液学异常感染性疾病与血液学异常肝病与血液学异常肾病与血液学异常肿瘤与血液学异常妇产科与血液学的关系CancerandthrombosisTrousseau’ssyndromeAvarietyofthromboticsyndromesmaypresentincancerpatientsincludinglocalandsystemicvenousandarterialthromboses.Almost15%ofallpatientswithcancerwillsufferthromboemboliccomplicationsinthecourseoftheirdisease.RecurrencerateafterthefirstepisodeofVTEinpatientswithcancerissignificantlyhighercomparedtopatientswithoutcancer.CancerandthrombosisTrousseau’ssyndromeThromboembolismmaybethefirstclinicalmanifestationofanoccultmalignancy,andthisraisesthediscussionoftheneedtoscreenforoccultmalignancyinasymptomaticpatientswithidiopathicVTE.3、血液制品的临床应用成分输血

效果：提高疗效减少反应合理使用血液制品的临床应用RichardLower(1631-1691)British1665.2dog-dog血液制品的临床应用1667.11血液制品的临床应用1900年Landsteiner

发现人类红细胞血型:A、B、0血型(1902年，他的两名学生发现AB型)1930年诺贝尔医学奖，被誉为“血型之父”

血液制品临床应用成分输血RBC制剂:浓缩RBC、代浆血、少 WBC的RBC、洗涤RBC、冰冻RBC、年轻RBC粒细胞输注PLT输注血浆蛋白制品输注：新鲜冰冻血浆、白蛋白、免疫球蛋白、冷沉淀、浓缩Ⅷ等自体输血：最安全的输血。人造血液或迎来数十年首个重大突破-

寻找科学的圣杯输血带来的最主要副作用是免疫抗原性和传染性。因此，一款完美的人造血液产品首先要不受血型限制，不会发生交叉感染。在具备正常的人类血红细胞输送氧气的生物学功能的同时，最好还要有产品现成、半衰期长以及常温保存的优点。血液替代品（人造血液）血液替代品的研发已有近70年的历史，但至今仍是困扰学术界、军方和工业界的科学难题。过去的研究主要集中在模拟红细胞的携氧功能，进入临床试验的血液替代品均为血红蛋白类似物，也称作血红蛋白携氧载体（HBOCs，hemoglobin-basedoxygencarriers）。Doctor博士圣路易斯华盛顿大学的研究员Doctor博士的实验室为血液替代品找到了一些创新思路。他和伊利诺伊大学香槟分校（UIUC）的DipanjanPan教授合作，将血红蛋白包裹到人工合成的纳米材料当中，这样能够避免血管收缩，从而降低心脏病和中风的风险。美国血液学会（AmericanSocietyofHematology，ASH）第58届年会上公布血液替代品ErythroMer的性能该血液替代品名为ErythroMer，前期动物实验已经证实它除了具备输送氧气的功能，还能对体内pH环境做出反应，将氧气从肺部输送到身体最需氧的器官。一旦研究成功，ErythroMer可以制成冻干粉末保存数年，与灭菌水混合后即可使用。此外，该产品还具有免疫沉默的特性，进入人体内不会引发免疫系统的攻击，因此可以输给任何血型。重视血细胞分析仪检查后的

复检工作（1）

目前血细胞分析仪己经普及，这对提高血细胞常规的准确性和重复性，减轻工作人员劳动强度起促进作用。但是我们应该充分认识到血细胞分析仪还只是一个过筛工具，至今最先进的全自动血细胞分析仪还不能完全取代人工检查，仍然有部分标本需要复检。重视血细胞分析仪检查后的

复检工作（2）一.为什么要复检？

血细胞分析仪的各种项目的阈值是人设定的，而且是固定的。可是病人血细胞变化是千姿百态：

(1)有核红细胞可影响白细胞计数；

(2)细胞碎片、血小板聚集可影响PLT计数；

(3)中性粒细胞毒性病变、变异淋巴细胞、疟原虫等临床需要的指标无法显示；

(4)有的幼稚细胞、有核红细胞也不能区分；

(5)各参数之间有时还存在互相干扰等。

重视血细胞分析仪检查后的

复检工作（3）

由于没有复检而产生的漏检白血病、异常淋巴细胞、疟原虫，还有EDTA依赖性血小板假性降低等已引起的医疗纠纷，应该引起我们深思！

重视血细胞分析仪检查后的

复检工作（4）重视血细胞分析仪检查后的

复检工作（5）二.复检内涵尚待统一

复检内涵应包据：

1、对血细胞分析仪测定的全部结果进行评估，必要时包括原标本重查，或重新用人工复查等。因此血常规手工操作不能丢；

2、进一步验证直方图或散点图的异常发现是否正确，提示复检时应特别注意；

重视血细胞分析仪检查后的

复检工作（6）3、血细胞分析仪对红细胞、血小板的内部结构不能进行细微观察和鉴别，如靶形红细胞、点彩红细胞等，血小板形态变异和聚集等，都可以在涂片观察中得到证实和发现；4、血细胞分析仪对白细胞分类尚不能反映中性粒细胞核象左移、右移、胞内毒性病变等；也不能真正区分变异淋巴细胞、幼稚细胞、有核红细胞等，只有镜下仔细观察和分类才能发现和区分。

重视血细胞分析仪检查后的

复检工作（7）

所以，复检的范围应该是全面的，并非单纯显微镜下作白细胞分类计数。应该把复检作为全血细胞分析（CBC）一项很重要的质量控制，也是最后一道关。复检是减少差错，避免医疗纠纷的重要措施。

复检是向病人负责的具体表现！

敬畏生命！！医学检验不能丢了显微镜作为临床检验的核心和基础，形态学检验主要是在显微镜下对血液体液标本中的细胞或有形成分进行观察，是临床诊断、疗效观察、预后判断等的重要依据。

人工镜检结果是一些疾病诊断的“金标准”。如在白血病的血液与骨髓标本中髓系原始细胞计数时，血液或骨髓涂片的显微镜下形态学检查和流式细胞仪分析两者均可用，但世界卫生组织最新的造血与淋巴组织肿瘤分类方案仍要求以形态学检查为准。

“即使是在临床检验技术自动化大发展的背景下，人工镜检依然是医学检验中不可缺少的重要手段。”临床最常用的血、尿常规检查，自动化仪器目前仍只能作为筛选手段，需要按照一定比例进行人工镜检的复检。自动化仪器都是按照正常细胞的相关参数进行设定的，而病变细胞的结构和形态往往会发生改变。病情越重，变化越大；此时，自动化仪器就难以分辨，甚至张冠李戴，造成误诊、漏诊。即使全血细胞分析仪判定为正常的标本中，也有5%是假阴性。2005年，世界卫生组织涂片复检协作组调查复检结果发现，每天有25%～30%的标本需要进行显微镜复检。但目前不少医院的复检率低于5%，甚至为0。自动化仪器主要看细胞数量的变化，而人工镜检则重点关注细胞‘质’的改变，两者本应是左右手的关系，但现在普遍是‘一手硬、一手软’。影响血液学检验结果的因素采血部位、姿势和止血带的使用

（１）采血时要避开水肿、破损部位,应“一针见血”,防止组织损伤，外源性凝血因子进入针管；如果采血过慢或不顺利，可能激活凝血系统，使凝血因子活性增高、血小板假性减低。输液病人应在输液装置的对侧胳膊采血，避免血液被稀释。决不能在输液装置的近心端采血。

（2）对于血红蛋白、白细胞计数、红细胞计数、红细胞比积等检验指标来说．卧位采血与坐、立位采血结果有区别。正常人直立位时血浆总量比卧位减少12％左右，血液中以上成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其血浆含量升高5％～15％。（3）止血带压迫时间不能过长，最长不超过1分钟。压迫时间过长,可引起纤溶活性增强，血小板释放及某些凝血因子活性增强，影响实验结果。采血时间的影响白细胞及淋巴细胞早晨较高，嗜酸粒细胞(EOS)下午较低。

抗癌药物

绝大多数抗癌药物对人体造血系统有抑制和毒害作用，可导致血液中红细胞、白细胞、血小板和血红蛋白数量的减少(少数药物可使血细胞异常升高)。抗癫痫药

苯妥英钠因抑制叶酸的吸收，常见巨细胞性贫血。因轻度抑制骨髓，故使血细胞(尤其是白细胞和血小板)减少，偶有再生障碍性贫血的报道。

卡马西平可致粒细胞、血小板减少，长期应用损害肝功能。重视血细胞分