医学资料-膀胱压力测定

膀胱压力测定

首都医科大学附属北京朝阳医院杨勇

膀胱压力测定主要有两种形式，最常用的为充盈期膀胱测压，亦简称膀胱测

压(Cystometry),顾名思义即指测定充盈期膀胱逼尿肌的活动，通常用于小儿尿

动力学检查或神经原性膀胱的危险性评估；完全性膀胱测压，又称排尿期膀胱测压

(VoidingCystometry),不但测定充盈期膀胱逼尿肌的活动，也测定排尿期逼尿

肌的排尿功能，并根据逼尿肌压力和尿流率的相关性判断有无下尿路的梗阻。从定

义上看似乎完全性膀胱测压可两者兼顾，在实际临床工作中其实很多时候都是按照

完全性膀胱测压而准备的。在对于多数神经原性膀胱而言，膀胱测压时并不能诱发

逼尿肌反射，所以所得尿动力学结果也多为充盈期膀胱测压。如对于一脊髓栓系伴

排尿困难的儿童，尿动力学检查的最主要目的是了解充盈期膀胱的顺应性、稳定

性、膀胱和容量，以及有无膀胱输尿管反流，单纯充盈期膀胱测压或加同步X影

像即可满足临床需要，因为对大多数主诉为排尿困难的脊髓栓系的患儿来说并不存

在排尿期，平时多依靠腹压辅助排尿。我们也可以将充盈期膀胱测压理解为完全

性膀胱测压的充盈期，从定义上讲并无冲突，只是单纯进行充盈期膀胱测压时并不

需要准备尿流率仪，膀胱压的测定也可尽量简易。而完全性膀胱测压则需要准备

尿流率和肌电图等等。为便于描述，我们将以完全性膀胱测压为例，详尽描述膀胱

充盈期和排尿期的尿动力学特征，及其膀胱尿道功能障碍时其充盈期和排尿期尿

动力学特征的变化。

膀胱测压的准备

(-)病人的准备

在进行尿动力学检查之前，首先应大致了解病人的病史、症状和体征，并事先大

致确定希望能从尿动力学检查得到何种信息。比如对于前列腺明显增生同时合并糖

尿病的患者准备行TURP前，希望了解的是患者膀胱逼尿肌的功能有无明显的损

害。每个病人的症状体征不同，可能需要从尿动力学中得到不同的资料•，需要不同

项目的尿动力学检查。因此在开始尿动力学检查之前，应该遵循以下三项原则：

①开始检查前确定需要尿动力学回答的问题；②设计相关的尿动力学检查项目以

尽可能满足回答这些问题的需要；③根据需要来设定尿动力学设备。遵循以上的

原则，可以尽可能地获得有用的信息，如果通过一次检查不能回答某一特定的问

题，则应重复一次检查。如一主诉为尿频伴急迫性尿失禁的患者检查中未能发现

不稳定膀胱或逼尿肌反射抗进现象，则应再重复一次检查，在这次检查中尽可能嘱

咐受试者咳嗽，刺激膀胱以诱发充盈期逼尿肌不稳定收缩或逼尿肌反射。

为使尿动力学检查能回答所需的问题，对产生症状的可能原因和相应的尿动力学

表现需要有一定的了解。单纯从解剖定义上来说，排尿障碍可分为：①膀胱功能

障碍(过度活动或活动低下)；②膀胱出口功能障碍(过度活动或活动低下)；

③混合性功能障碍。可以将以上三个解剖上的问题从功能上理解为：①储尿障

碍；②排尿障碍；③储尿排尿障碍。尿动力学评估可以了解是否存在膀胱或膀胱

出口是否存在功能障碍(或混合性障碍)，或了解是否存在储尿障碍或排尿障碍

（或混合性障碍）等。比如一位主诉尿频、尿急和急迫性尿失禁的患者，同时伴

有良性前列腺增生，尿动力学检查需要回答的问题有：①是否存在储尿障碍（不

稳定膀胱或逼尿肌反射抗进）造成尿频、尿急和急迫性尿失禁；②有无排尿障碍

（如有无膀胱出口梗阻）以了解良性前列腺增生对排尿的影响。尿动力学评估仅仅

是患者全面评估的一部分，患者的病史、体检和其他相关的检查都不应忽视。排

尿日记对尿动力学检查有很大的帮助，比如了解患者平均排尿量和最大排尿量有助

于确定膀胱测压时膀胱的最大灌注容量，排尿日记还应记录了每次受试者饮水时

间、饮水量、每次排尿时间、每次排尿量和是否伴随相关的下尿路症状，能为尿动

力学检查提供可靠的信息。检查中应尽可能针对产生症状的相应的尿动力学改

变，而且这种尿动力学改变应该是可重复的。比如患者主诉尿频、尿急伴急迫性尿

失禁，尿动力学检查应通过患者咳嗽或加快灌注速度尽可能在充盈期诱发逼尿肌

不稳定收缩或反射，但并非都能重复出患者的症状，因此不同的环境和时间，症状

也有可能不出现，必要时可在不同的时间重复检查。反之，检查中发现的异常也

并非一定有临床意义，比如一位排尿困难为主的女性，检查中发现有不稳定膀胱，

这对该患者来说并无多大临床意义，因为其平时并无尿频和尿急的主诉，出现这类

异常的常见原因可能与膀胱测压导管刺激有关。因此为了更好的解读尿动力学结

果，应遵循以下三条原则：①检查中发现的异常不能解释患者的症状，这种异常

则无诊断价值；②未能记录到可能解释症状的异常并不能出外这种异常的存在；

③并非所有的异常都是有临床意义的。尿动力学检查时所记录的资料是客观的，

但对资料的解读常常是主观的。资料解读可受到检查方法、检查时出现的情况（如

查测压导管时损伤尿道或或病人不能理解医生的意图而为能正确收缩尿道括约肌

以抑制逼尿肌反射等）的影响。因此，由亲自做检查或监视检查过程的医生对资料

进行分析才能得到良好的尿动力学检查结果。

（-）检查项目的确定

尿动力学检查需要根据受试者可能病情的需要进行检查项目的设定，这应该是尿

动力学中最重要的一环，也是检查者的专业性提出了很高的要求。比如一位标准的

良性前列腺增生患者因排尿困难严重而留置尿管者，病史提示患者有数年的糖尿

病病史，需要了解患者排尿困难是否与逼尿肌功能有关，此时尿动力学检查的重点

应测定排尿期逼尿肌压力，如有良好的逼尿肌反射，尿潴留的主因应为下尿路梗

阻。而压力性尿失禁患者尿动力学检查的重点应在逼尿肌功能和尿道固有括约肌功

能的评估，因此检查项目应包括完全性膀胱测压和腹部漏尿点压力测定/尿道压力

描记。

（三）检查材料的准备

对于确定只进行单纯充盈期膀胱压力测定的舐髓栓系的患者，由于充盈期一般腹

部不会有很强的活动，单纯的单腔测压管测定膀胱压力即可，需要直肠插管测定直

肠压。对于一般完全性膀胱测压，需准备F8.0以内的双腔膀胱测压管，气囊直肠

测压管和灌注用的生理盐水。还需准备肌电图和尿流率测定的相关材料和设备。

二.膀胱压力测定的参数

膀胱压力测定充盈期和排尿期，一般充盈期测定参数有膀胱稳定性、膀胱顺应

性、膀胱感觉和膀胱最大测压容积；而排尿期主要有最大尿流率时逼尿肌压力（或

膀胱等容收缩压）和压力流率分析等。

正常情况下，随着膀胱的充盈，膀胱压力并不会随之升高，由于膀胱内灌注液的

作用、受试者检查时的体位和开始检查时置零的影响，在充盈期末膀胱压力仅升高

5~10cmH2O不等。正常的完全性膀胱测压，逼尿肌压力的变化可以分为IV期(图

3-3-1),第I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高，但很快进

入占充盈期大部的第H期。第II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因

膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止；第HI期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性

处于极限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射；第IV期出现即逼尿

肌反射。只有灌注速度很低并接近生理状态时膀胱逼尿肌压力的变化才会出现以

上各期典型的表现。根据国际尿控学会的标准，膀胱灌注速度分为慢速、中速和快

速三种，其中慢速的速度为＜10ml/m,基本上接近生理灌注速度；中速为

l()ml/m-l()()ml/m,是膀胱测压时最常用的速度范围，通常选定的速度为

50~60ml/m,速度过快会明显影响到膀胱的顺应性，过慢则会延长测定时间；快速

指灌注速度＞l()()ml/m,常用于刺激膀胱诱发可能存在的逼尿肌不稳定。

容积

S3-3-1：完全性膀胱测压中正常逼尿肌压力变化示意图：I期为充盈开始时膀胱逼

尿肌最初的反应,压力略有升高。第11期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态,

直至因膀胱粘弹性处于极限出现第Ill期为止。第山期处于充盈期末,因膀胱壁粘

弹性处于极限,膀胱内压开始有所升高,但并未出现逼尿肌反射;第IV期出现即

逼尿肌反射。

1.逼尿肌稳定性：逼尿肌的稳定性是膀胱充盈期最重要的参数之一。正常情况下

除非膀胱充盈期一定容量而出现逼尿肌反射，逼尿肌一般都处于静止状态。而逼

尿肌在膀胱充盈期出现期和性收缩并且"并不受病人的控制"，即为逼尿肌不稳定或

反射抗进现象。目前国际尿控学会将充盈期出现大于15cmH2O逼尿肌期相性收缩

即定义为逼尿肌不稳定（如为非神经因素所致）（图3-3-2）或逼尿肌反射亢进

（如为神经因素所致）（图3-3-3）；国际尿控学会也将两者现象统称为膀胱过度

活动症（OveractiveBladder,简称OAB）。但也有很多学者将充盈期出现的任何

期相性收缩同时伴有尿频和尿急症状者定义为膀胱不稳定或反射亢进，理由是这种

判断更能反映患者的临床症状。临床主诉尿频、尿急和急迫性尿失禁者尿动力学

常表现为膀胱充盈期逼尿肌不稳定或反射亢进。但是并非所有的OAB患者能在尿

动力学中明显有逼尿肌不稳定或亢进；因此在对可疑OAB患者进行尿动力学检查

时需要嘱咐患者咳嗽或加快灌注速度，以刺激膀胱诱发OAB。或者对无尿频尿急

和急迫性尿失禁的受试者进行尿动力学检查时发现逼尿肌不稳定现象，更可能的

原因与膀胱插管测压刺激有关，及时重复尿动力学检查时这种不稳定现象往往会消

失，即使作出OAB诊断对患者也无特殊临床意义。

图332：逼尿机不稳定示意图:该病人,男性,63岁。主诉尿频、尿急,伴排尿

困难。尿动力学检查示充盈期出现三次逼尿肌期相性收缩,嘱患者深呼吸后收缩

均得到抑制,为有急迫性尿失禁出现。排尿期逼尿肌压力超过110cmH2O,最大尿

流率不到10ml/s,提示出现明显的膀胱出口梗阻。

急迫性尿失禁

图333：逼尿肌反射亢进示意图:该患者17岁,自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急

迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩(即患者不能

控制)，从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌,仍出现急迫性尿失禁。

2.膀胱顺应性：膀胱顺应性是膀胱储尿功能的主要参数。从计算公式来说顺应性

的定义为膀胱内压力每升高lcmH2O所需的膀胱灌注量。正常情况下膀胱灌注至

充盈期末，膀胱压力仍维持在极低水平，也就说膀胱顺应性很好。膀胱顺应性是膀

胱壁很特殊的特征，由膀胱壁的粘弹性所决定的。膀胱壁内组织成分的任何改变

都将影响到膀胱的顺应性。膀胱顺应性的高低直接影响到膀胱储尿期的压力，顺应

性过低可导致储尿期压力的明显升高，如储尿期压力长期超过4()cmH2O将明显增

加上尿路损害的危险性(图3-3-4)。因此膀胱顺应性数值的价值远不如充盈期膀

胱压力的记录，这就是为什么这么一个众所周知的参数文献中确很少能找到很规

范的正常值范围。以目前的临床发表的资料显示，膀胱顺应性的高低主要取决于储

尿期膀胱压力是否超过4()cmH2O。如储尿期压力超过尿道闭合压，将会出现漏

尿，临床上将此时的膀胱压力称之为逼尿肌漏尿点压力，该压力对神经原性膀胱的

评估极为重要，如逼尿肌漏尿点压力低于40cmH2O,则出现上尿路功能损害的危

险性明显减低。由于膀胱顺应性与膀胱灌注的速度有关，速度过快时可以造成人为

的膀胱压力升高，因此在怀疑出现顺应性减低时，应及时减低膀胱灌注速度，尽

量接近生理灌注速度(l()ml/s),临床上通常将速度降低至3()ml.s,速度过低会明

显延长检查的时间。如果速度降低后膀胱压力降低至基线，提示顺应性的减低为

鹰像，而膀胱压力并未减低，甚至持续缓慢上升，则提示可能存在低顺应膀胱。对

于双肾积水的患者，在判断膀胱顺应性时应慎重。由于膀胱输尿管反流会明显缓

解膀胱内压力的上升，即使存在低顺应性膀胱，普通尿动力学检查可能只显示良好

的顺应性曲线，临床判断需要结合其他检查。如膀胱反流造影或影像尿动力学检

查显示存在膀胱输尿管反流，逼尿肌反射不能伴膀胱输尿管反流本身即提示低顺应

性膀胱，此时尿动力学检查所测定的顺应性因为不可排除的魔像而无多大临床意

义。对于有肾积水的神经原性膀胱，最好采用影像尿动力学检查，因为需要判断出

现输尿管反流时的膀胱压力，在出现输尿管反流时.，上尿路将处于受损的危险状

态，而这种诊断只有依靠能将膀胱压力和膀胱输尿管形态同步显示的影像尿动力学

才能实现（图335）。

图3-3-4：低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压显示灌

注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O.从木图中可以看出,尽管该病人的膀胱

容量大约300ml左右,但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O,提示该病

A的膀胱安全容量仅为90ml。

图3-3-5：低顺应性膀胱伴输尿管反流影像尿动力学示意图。该病人为脊髓栓系患

者。影像尿动力学检查显示膀胱灌注至354ml时,膀胱压力仍在30cmH2O；但结

合影像尿动力学检查,膀胱灌注至146ml时即出现右侧输尿管反流,此时膀胱压力

仅为3CMH2O,故该病人的膀胱安全容量应为146ml左右,而尿动力学曲线所示

的顺应性因出现输尿管反流而成为鹰像。

3.膀胱的感觉：膀胱感觉为主观参数，因此膀胱感觉的判断需要医生的耐心和受

试者的理解。事实上，膀胱感觉的准确判断很困难，而且受灌注的速度、灌注液

温度、病人对检查关注的程度有关。比如，病人理解并能集中精力关注检查，充盈

感觉出现会早的多。很多学者认为膀胱灌注超过8()()ml〜l()O()ml时仍未能有所感

觉，可诊断为膀胱感觉低下或膀胱感觉消失；而灌注仅至50ml患者即有明显的排

尿感，则诊断为膀胱感觉过敏；其中有很大的灰区。有经验的医生并不特别关注

膀胱感觉的实际值，更重要的是了解这些感觉的出现是否与患者的临床表现有关或

感觉变化时是否伴随逼尿肌压力的改变。为此，国际尿控学会规定了有关各种程

度膀胱感觉的确切定义，但并未规定各感觉所在位置的正常值。

(1)首次膀胱充盈感(thefirstsensationofbladderfilling):顾名思义，指患者首

次感觉到膀胱有充盈感时的膀胱灌注量。这种感觉变化很大，由于经尿道插管或受

试者紧张，很多受试者在灌注一开始即有明显的感觉，随着膀胱灌注的继续，充

盈感觉反而减低。

(2)排尿感觉(Desiretovoid)：指患者自觉需要排尿时的膀胱灌注量。排尿感

觉根据程度不同分三个阶段：①首次排尿感；②正常排尿感。指方便时患者将要

排尿的感觉，但如果不方便时患者也能延迟排尿时间。③强烈排尿感。指患者有

持续强烈排尿感觉，但不用担心漏尿。

(3)急迫排尿感：指有持续强烈的排尿感觉同时担心漏尿。

(4)疼痛：膀胱过度充盈产生下腹疼痛的感觉，因与排尿痛有所区别。

4.膀胱最大测压容积：指充盈期末膀胱容积。由于膀胱测压时所测定的容积受

膀胱的灌注速度和病人的情绪影响，很难直接作出判断。在检查前通常参考排尿日

记所记载的最大排尿量最为尿动力学检查时膀胱测压容积(膀胱灌注量)的参考

值。从目前的文献看，膀胱灌注量小于350ml为膀胱测压容积减低，正常范围为

350〜650ml,超过650ml则为膀胱测压容积增大。对神经原性膀胱来说，单纯了

解膀胱容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内

压力小于4()cmH2O时的容量，只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才

能得到保护。至于膀胱安全容量的正常值也没有明确的规定，而取决于病人对疗

效和生活质量的要求。如对一神经原性膀胱患者而言，如其膀胱安全容量在

4(X)ml,则4()()ml的容量足以进行自家间歇导尿而不至于导尿过频引起不必要的合

并症。如果神经原性膀胱的安全容量在150ml左右，每次膀胱充盈至150ml即需

要导尿，显然会明显影响到患者的生活质量和泌尿系感染等合并症出现的危险性

也明显增加，因此需要进行膀胱扩大术以提高神经原性膀胱患者的膀胱安全容量。

对有膀胱输尿管反流的患者应特别注意膀胱充盈期出现反流的时间或膀胱灌注

量，因为只有在膀胱输尿管反流出现之前的膀胱受液容量才是安全的，要作出如此

准确而复杂的诊断，正如先前的章节所示需要同步透视影像尿动力学检查设备。

5.逼尿肌收缩力评估：逼尿肌收缩力的评估是排尿期膀胱测压最重要的检查参

数之一。根据国际尿失禁标准化定义，所谓的排尿期正常逼尿肌功能指能自主启动

的逼尿肌反射，在无下尿路梗阻的情况能在一定的时间内将膀胱尿液排尽的能

力。排尿期逼尿肌功能不正常者指收缩力下降或收缩时间缩短导致膀胱不能完全排

控，称之为逼尿肌活动低下(detrusorunderactivity)；或尿动力学未能诱发逼尿

肌反射，定义为逼尿肌收缩不能(acontractiledetrusor)(＞由于尿动力学检查只能

测定因逼尿肌收缩所产生的逼尿肌压力(即Pves-Pabd),逼尿肌压力的大小不但

取决于逼尿肌收缩力本身，还与下尿路阻力有关。因此在实际了解逼尿肌真正的

收缩力并不简单。对于有一定阻力的下尿路来说，正常的逼尿肌收缩力常用最大尿

流率时逼尿肌压力来表示(PdetatQmax),适用于良性前列腺增生男性患者逼尿

肌收缩力的判断。PdetatQmax一般在40~60cmH20之间。但是对于女性而言，情

况有明显的不同。原因在于女性尿道短粗，阻力极低，正常女性排尿期膀胱测压时

尽管尿流率很高，但逼尿肌压力极低，有时甚至接近0,因此依靠单纯排尿期膀胱

测压评估女性逼尿肌收缩力是不可靠的。有学者认为可以采用等容压(Piso)来评

估女性逼尿肌收缩力。Piso测定的方法是在尿流率接近最大时，或采用气囊测压

管阻塞膀胱颈，或经阴道压迫阻塞尿道，也可以让病人迅速收缩尿道括约肌阻断尿

流，此时由于膀胱容量的固定，正常情况下逼尿肌压力会迅速上升至60cmH2O以

上(图3-3-6,图3-3-7),很多受试者可高达100cmH20以上。目前国际尿控学

会并未规定出Piso的正常值范围，但是Piso大于60cmH2O以上提示逼尿肌收缩力

基本正常是多数学者可接受的参考标准。

图336：正常Piso图形。如图所示,尿流率接近最大时,嘱受试者紧缩括约肌夹

闭尿道,从肌电图可以看出,排尿期间肌电图骤然升高为受试者紧缩括约肌所致。

尿流随之停止,逼尿肌压力急剧上升至80cmH2O,括约肌松弛后尿流恢复,逼尿

肌压力也随之下降。

图337：异常Pls。图形。如图所示,检查者用大母指压住夹闭该女性受试者尿

道,尿流率中断,但逼尿肌压力并无明显上升,尽管最大尿流率正常范围,但由于

Pis。明显减低,提示该受试者逼尿肌收缩力明显受损。

6.压力流率分析

压力流量分析即指同步测定排尿期逼尿肌压力和尿流率，并分析两者之间的相关

性以确定尿道阻力的方法，是目前诊断有无膀胱出口梗阻的金标准。早在1897年

就有学者通过简易测压方法分析压力流量关系以确定是否存在尿道梗阻，采用当时

的流体力学方法，并将尿道假设为-硬性管道，并因此得出许多尿道阻力因子。直

至60年代末，人们认识到膀胱出口或尿道是一种可扩张性的管道，而在此基础上

建立了新的分析原则，同时对逼尿肌的特性有了进一步的了解，最终建立了以两个

变量为主的压力流量分析方法，即排尿期逼尿肌压力和尿流率的相关性(即P—Q

图)。以后还有许多学者推算出各自的分析方法如，线性被动尿道阻力相关性

(Linearizedpassiveurethralresistancerelation,简称LinPURR),和国际控尿协会

压力流率图，但这些方法均基于同一理论基础，只是在计算经验公式时考虑了不同

的方面，在临床工作中可以根据不同的需要进行选择。

(1)原理及方法

排尿期膀胱产生排尿的压力来自于膀胱壁内逼尿肌的收缩，逼尿肌收缩和其他肌

肉收缩一样遵循着希尔平衡定律(Hillequation)(图3-3-8),该定律为肌肉收缩

力和肌肉缩短速度的最基本的相关性。对膀胱来说，希尔平衡定律可解释为膀胱出

口相关性(Bladder-outletrelation,简称BOR),肌肉收缩力即为逼尿肌压力,而

肌肉缩短速度可用尿流率来反映，尽管尿流率不能真正反映逼尿肌的缩短速度，但

是从目前的技术来看，尿流率是可以测定的最能反映逼尿肌缩短速度参数。如图1

所示，如果膀胱出口无梗阻，将尿液排出所需的逼尿肌压力必定很低，因此根据希

尔平衡定律，产生的尿流率一定很大；如果膀胱出口存在明显梗阻，则将尿液排

出所需的逼尿肌压力一定很大，故根据希尔平衡定律，尿流率相应降低。如梗阻随

时间逐渐发展而成，排尿状态的变化应从低压/高流量逐渐过渡到高压/低流量。

逼尿肌功能的变化会明显影响膀胱出口相关性(即希尔平衡)，如逼尿肌出现失

代偿，逼尿肌压力不能随着阻力增加而升高，希尔曲线即会相应减低(图3-3-

9)。

图3-3-8：希尔平衡定律一反映肌肉收缩力和肌肉缩短速度相关性的定律,肌肉收

缩力相当于逼尿肌压力,而肌肉缩短速度相当于尿流率。

图339：膀胱出口相关性曲线(简称BOR曲线)。随着逼尿肌功能的改变,BOR

曲线会发生相应的变化,如逼尿肌失代偿收缩力下降时,不能随阻力增加而升高,

BOR曲线相应减低。

其实膀胱出口相关性代表了尿道阻力，表示需要多大逼尿肌压力才能排出尿

液。如图3-3-8所示，曲线的两个极端分别表示尿道阻力为完全梗阻和完全无梗阻

状态。可以通过记录排尿期同步测定逼尿肌压力和尿流率，并分别以两参数为XY

轴绘出压力流量对应相关图。由于尿液需流经尿道才能到达尿流率，尿流率值变

化相对滞后，这种相对滞后时间大约0.5〜1秒，目前尿动力学仪能事先设定滞后

时间(一般为().8秒)，即将尿流率变化时间前移0.8秒，以便电脑能基本上进行

同步分析压力流量的相关性。

排尿时腹压的变化会影响膀胱内的压力，由于尿道本身是软性管道，故腹压对膀

胱压力的影响因尿道同样受到腹压的影响而抵消，因此腹压的变化一般情况下对尿

流率无明显的影响。这也是现有大多的压力流量分析方法将逼尿肌压力而非膀胱压

力作为压力变化参数。

(2)压力流率测定时的注意事项

压力流率测定其实为膀胱压力测定的一部分，用于压力流率分析的参数来自排

尿期膀胱测压时的逼尿肌压力和尿流率。同时记录排尿期逼尿肌压力和瞬时的尿流

率可以得出压力流率曲线。通常采用小于F8的膀胱测压导管来进行压力流率测定

时，经尿道的测压导管一般不会影响尿流率的大小。如检查中发现尿流率明显低于

自由尿流率（即无插管尿流率），则提示尿道可能存在瘢痕，或称尿道顺应性减

低。在进行压力流率分析前，首先要注意排尿量是否大于150mL否则尿流率的结

果会出现人为过低现象，也会造成P-Q图假性梗阻震像。

（3）参数和结果判断

根据希尔平衡定律和大量临床资料所得的经验公式，目前常用的压力流率图有

A-G图，国际控尿协会暂定标准压力流率图和Shaffer图（LinPURR）等。

1.A-G图

AbramsP.和GriffithsDJ提出的一-种压力流率曲线分析图，因此称AG图（图3-

3-10）o如图所示虚线部分为上升支，即逼尿肌压上升至一定高度，尿道开放并出

现尿流，将瞬时尿流率对应的逼尿肌压连续描计即成虚线部分的上升支曲线，达

到最大尿流率后，尿流率开始下降，曲线转为实线部分，随着逼尿肌反射的逐渐消

退，尿流率逐渐下降即成实线部分的下降支，上升支和下降支组成了A-G图中

压力流率曲线。尽管可以进行手工绘制，但目前的尿动力学仪均能自动绘出压力流

率曲线。根据大量的临床资料人为将A—G图划分为三个区，两斜线之上为梗阻

区，两斜线之间为可疑区，而两斜线之下为无梗阻区。虚实线转折处为最大尿流率

时逼尿肌压力，简称为PdetatQmax,即为尿流率达到最大时瞬时所对应的逼尿肌

压力。PdetatQmax如位于无梗阻表示无梗阻，在可疑区表示可疑，而在梗阻区表

示梗阻。如PdetatQmax位于可疑区可以有以下三种情况（图3-3-11）：①下降

支斜率小于或等于2,而且最小排尿期逼尿肌压（Pmuo,或称最小尿流率是逼尿

肌压力，有时两者有差异）小于等于40cmH2O,表示无梗阻；②下降支斜率大于

2,表示梗阻；③无论下降支斜率如何，如Pmuo大于40cmH2O则表示梗（图3-3-

12）o下降支斜率的计算公式为（其中pQSlope）。因为下降支斜率压力流率曲线

只反映了自膀胱颈到尿道外口尿道全长的阻力状态，并不能进行梗阻解剖部分的定

位，因此如梗阻成立只能表明膀胱出口梗阻（Bladderoutletobstruction,简称

BOO）o

加100

尿80梗阻区

肌

压

力

可疑区

无梗阻区

0----------------------------------------------------------------------------------------

051015202530

尿流率

图3-3-10：A-G图。分三个区,两斜线上方为梗阻区,之间为可疑区,而下方为

无梗阻区。最重要参数为最大尿流率时逼尿肌压（PdetatQmax,图中黑点），根

据PdetatQmax所在的位置判断膀胱出口是否梗阻。

逼

尿

肌

压

力

Pmuo

尿流率

S3-3-11：PdetatQmax位于可疑区可以有以下三种情况:①下降支斜率小于或等

于2,而且最低排尿期逼尿肌压(Pmuo)小于等于40cmH2O,表示无梗阻;②下

降支斜率大于2,表示梗阻。

尿流率

图3-3-12：Pmuo为最小排尿期逼尿肌压,如Pmuo大于40cmH20,无论斜率大小

均表示膀胱出口梗阻。

A-G图只是一种定性的诊断，不能说明梗阻的严重程度，为便于定量分析尿

道阻力大小、比较病人之间梗阻的严重程度和统计学计算，AbramsP.和Griffiths

提出了AG数的概念⑶。AG数计算公式为：AG数=PdetatQmax—2Qmax。如

AG数大于40,表明膀胱出口梗阻，相当于A—G图的梗阻区，AG数越大表示梗

阻越严重；如AG数在15〜4()之间，表示可疑，相当于A—G图的可疑区；如

AG数小于15,表示无梗阻，相当于A—G图的无梗阻区，因已不存在梗阻，在此

范围的AG数变化即失去实际临床意义［8］。

由于A-G图可疑区较大，尤其是位于A-G图左下角斜线区的压力流率曲线多

存在逼尿肌收缩力减低因素。A—G图是建立在逼尿肌反射正常的状态下，在逼尿

肌反射受损，尿道不能充分反射性扩张时A-G图也不能真正反映尿道阻力状

态，而且这类病人临床上多采用保守治疗，以上种种原因国际控尿协会(ICS)简

化了A-G图，取消斜线部分可疑区，称为ICS暂时标准压力流率图，有待于大量

临床实践的检验。其他判断标准与A—G图相同(图3-3-13)。

051015202530

尿流率

图3313：1CS暂定标准压力流率图,从A—G图中去除图中深色区以较小可疑区

范围,其他判断标准与A—G图相同。

2.LinPURR图（乂称Shaffer图）

该压力流率图主要用于BPH引起的膀胱出口梗阻。根据不同程度前列腺增生的

分布情况，梗阻程度分为七级即0〜VI,将LinPURR图分成七个区，0〜I为无梗

阻，II为轻度梗阻，IH〜VI随着分级增加梗阻程度逐渐加重［9］。而压力流率曲线

下降支自最大尿流率到最小排尿期逼尿肌压和零尿流率用直线归纳成LinPURR曲

线，该直线顶端（即PdetatQmax）位于某一区即表示该LinPURR的梗阻程度；

由于逼尿肌的收缩强度参与PdetatQmax在LinPURR图中的位置的定位，但一般

压力流率图并未反映出逼尿肌压力在其中所起的作用，因此LinPURR图考虑了逼

尿肌收缩力所起的作用，将该图进行分区以表示逼尿肌收缩的强度，从VW（很

弱），W-（弱减），W+（弱加），N-（正常减），N+（正常加I）和ST（强

烈）共七个等级（图3-3-14）。也是根据PdetatQmax所处的区来确定逼尿肌收缩

的强度。因此LinPURR图充分考虑了梗阻严重程度的不同和逼尿肌收缩力对压力

流率关系的影响，采用该图可得出半定量的梗阻严重程度和逼尿肌收缩力，便于

临床统计学分析比较。值得注意的是作者强调LnPURR图的经验公式基于BPH引

起膀胱出口梗阻的临床资料，因此最适用于分析前列腺增生病人的压力流率相关

性。

Pdet[cmH20]

图3314：LinPURR图（又称Shaffer图），该图将梗阻程度分为O~Y1七级（注意

自下而上的斜线），又将逼尿肌收缩力分为的〜5T六级（注意自右下到左上的

斜线），该压力流率分析不但考虑了梗阻的程度,而且也包括了逼尿肌收缩力。由

于该图基于BPH病人的临床资料,故最适用于BPH病人的膀胱出口阻力分析。

3.如何进行压力流率图手工分析

由于一些人为的误差，而计算机并不能辨别这些误差，因此计算机自动计算出的

压力流率分析结果常有差异，故知道如何进行手工分析以确定自动计算的结果是否

可靠极为必要。首先打印出实时尿动力学曲线，其中包括膀胱压、直肠压、逼尿肌

压和尿流率四条曲线，粗略分析整个膀胱测压结果是否可靠（不仅仅分析排尿

期），如咳嗽后在对静止期逼尿肌压是否有影响等，从尿流率曲线中找出Qmax

（最大尿流率），再看其对应的逼尿肌压，如Qmax对应点正好在陡升或陡降的

波形上，且该波形持续时间小于2秒，则为人为误差，应根据经验划平均曲线，或

在Qmax附近寻找更为合理的对应点。请记住在手工寻找对应点时要考虑时间延

迟，通常需要将尿流率时间提前0.8秒，也就是说确定最大尿流率后，逼尿肌压的

对应点应在Qmax垂直对应点前0.8秒处。找出合理的最大Qmax和对应的Pdet

后，在按比例绘制的压力流率图上标定该点的位置即可得到膀胱出口阻力状态。如

图10—8所示为临床常见的一种计算机自动计算误差，由于该病人在一次排尿反

射结束后紧接着出现-一次不稳定收缩，并流出少许尿液，因此计算机根据程序设计

以第二次收缩的最小尿流率时逼尿肌压力（Pmuo）进行斜率计算，显然将明显影

响结果判断（图3-3-15）。尽管计算机自动计算会出现一定的误差，但是一般情况

下并不影响总的结果判断。

l(cmH20|

图3-3-15：如左图所示,逼尿肌反射结束后Pmuo大约为30cmH20（A虚线），接

着出现一次逼尿肌收缩（为不稳定膀胱的…种表现），有少许尿液溢出,结果计

算将B虚线处逼尿肌压力作为Pmuo导致右图中A（手工计算）和B（计算机自动

计算）的斜率有明显差异。此时应以手工计算为准。但该病人的PdetatQmax位

于梗阻区,因此斜率大小并不影响该病人诊断结果。

注:Pdet=逼尿肌压,「仇$=膀胱压,PabdEMG=肌电图,Q=尿流率

三.异常曲线分析

（-）压力流率分析的临床意义

尿频、尿急、排尿滴沥、尿线变细，射程短等下尿路症状的产生在老年男性多数

与前列腺增生所致的膀胱出口梗阻有关，但情况并非完全如此，如老年人出现尿

频、尿急和急迫性尿失禁也有可能与脑软化，神经系统疾病和逼尿肌老化等所致的

膀胱过度活动症有关；而排尿滴沥，尿线变细、射程短排尿困难症状也有可能与糖

尿病、逼尿肌老化等影响逼尿肌收缩力有关；如临床资料显示临床常规手段诊断前

列腺增生者其中大约有25%左右尿动力学显示无膀胱出口梗阻[6,10],这些病人

症状的产生多于上述因素有关。大量临床资料已证实，尽管通过尿流率及其图形变

化有助于下尿路梗阻的诊断，但是尿流率的降低不能确定是下尿路梗阻或逼尿肌

收缩力下降所致，而压力流率分析时目前唯一能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的

检查手段。因此对于需要确定是否存在下尿路梗阻，或保守治疗失败（如药物治

疗）需进行侵袭性治疗（如手术等），行压力流率分析以便确定侵袭性治疗能否达

到目的是极为必要的。因此建议在有条件的单位对于需要手术治疗的BPH病人术

前应行尿动力学检查，而对尚无条件的单位如发现病人的症状体征不符（如前列腺

不大而症状严重者），或同时患有明显影响逼尿肌功能的疾病者…定要行尿动力

学检查，以便进行压力流率分析，确定是否存在梗阻，预测术后疗效。

（二）临床常见压力流率曲线图形及其分析

1.正常压力流率图形

在了解异常压力流率之前，应对正常压力流率图形有足够的了解，而且不同压力

流率分析考虑了排尿期逼尿肌尿道功能的不同方面，因此对何谓正常也有不同的定

义。再者，男女压力流率曲线有所不同，由于正常男性尿道有一定的阻力，控制区

主要位于尿道膜部附近，因此排尿期通常逼尿肌反射有一定的幅度，大约在40〜

60cmH2O左右（图3-3-16）,而女性有所不同，由于女性尿道宽而短，对于无排

尿不适症状的女性，排尿期逼尿肌尽管也出现，由于尿道的低阻力性，膀胱测压

反映反映出逼尿肌压力远远低于男性，有时甚至在逼尿肌无明显升高的情况下完成

排尿过程。这并不意味正常女性排尿时逼尿肌不需要收缩，只是出口阻力太低而

不能反映出来，就如一只充足气的气球，突然打开出气口，而此时测压气球内外的

压力大致相同的道理一样（图3-3-17）。如确实需要了解女性逼尿肌的收缩能

力，可以在排尿期尿流率接近最大时突然堵住尿道口（也可以采用气囊尿管测压突

然堵住膀胱颈口），这种称之为等容收缩压（Piso）的参数在一定程度上能了解逼

尿肌收缩能力。从A—G图标准判断，只要PdetatQmax位于无梗阻区即为正常的

压力流率曲线。由于目前的压力流率如均来自男性的资料，因此应压力流率图用于

女性膀胱出口梗阻诊断应慎重，除非出现女性逼尿肌压力收缩明显过强和低尿流

率时，梗阻的诊断才可靠。

&3-3-16：正常男性压力流率曲线,P-Q图（1CS暂定标准图）显示PdetatQmax

位于无梗阻区,LinPURR图显示PdetatQmax位于11级之内（无梗阻区），同时

显示逼尿肌收缩力正常（ST区）

Pdot[cmH20]

PM(cmH2O)

图3-3-17：女性,主诉尿频,膀胱测压显示PdetatQmax仅为20cmH2O,但病人

无排尿困难,无残余尿,P-Q图和LinPURR图均显示膀胱出口无梗阻和逼尿肌收

缩力正常。排尿期逼尿肌压低为尿道阻力小所致。

2.常见异常压力流率曲线分析

（1）高压低流型压力流率曲线（图3-3-18）

指尿流率低而逼尿肌收缩力高的压力流率曲线，是男性因前列腺增生或尿道狭窄

而引起下尿路梗阻的最常见图形。这类病人逼尿肌收缩力过强，是对下尿路梗阻的

一种代偿，但长期梗阻后，逼尿肌收缩功能受到一定损害，逼尿肌收缩力将出现

下降趋势。很多情况下这种逼尿肌收缩力下降趋势不但与梗阻持续存在有关，老年

男性逼尿肌老化或其他一些影响逼尿肌收缩力的因素（神经系统疾病和糖尿病等

老年常见病）有关。压力流率曲线较