危险化学品事故案例分析

危险化学品事故案例分析1一、事故的概念2危险化学品事故的定义为：危险化学品事故是指由危险化学品造成的人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。所以构成危险化学品事故有两个必要条件，一是危险化学品，二是事故。其本质就是由危险化学品造成的事故。不同的行业对事故都有不同的描述，但平安生产事故都有一个共同点，即是在进行生产经营活动过程中所发生的违背人们意愿的事情或现象。这种事情或现象是非自然灾害造成和人为蓄意造成，其后果涉及或人员伤亡、或中毒、或财产损失、或环境污染，或兼而有之。3〔二〕危化品事故根本规律和特点

1、危化品事故在各个环节都具有可能发生的特点。2、危化品事故具有在高温、高湿条件下易发的特点。3、危化品事故具有连锁性的特点。4、危化品事故具有救援、救治难度大和后果严重的特点。

45联碳公司农药厂6事故中遇难的儿童7事故中毒死亡的家畜8〔三〕危化品平安状况。2004年全国共发生危化品伤亡事故193起，死亡291人，比上一年度减少73起、137人，分别下降27.4%和32%。2005年发生危化品伤亡事故142起，死亡229人，同比减少51起、62人，分别下降26.4%和21.3%。2006年1至6月，全国共发生危险化学品事故64起，死亡91人，同比减少4起，减少21人，分别下降5.9%和18.8%。9危险化学品各环节事故分布情况10二、危害因素辨识的根本知识1112〔一〕主要危害因素的类别根据?生产过程危险和有害因素分类与代码?(GB/T13861-1992)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为6大类，37小类。〔1〕物理性〔2〕化学性〔3〕生物性〔4〕心理、生理性〔5〕行为性〔6〕其他危险、有害因素13序号事故类别名称序号事故类别名称1物体打击11冒顶片帮2车辆伤害12透水3机械伤害13放炮4起重伤害14火药爆炸5触电15瓦斯爆炸6淹溺16锅炉爆炸7灼烫17容器爆炸8火灾18其他爆炸9高处坠落19中毒与窒息10坍塌20其他伤害按照起因物和伤害方式，工矿企业将危险因素分为20类

国家标准GB/6441-198614152、危害因素的辩识和分析方法直观经验方法：对照经验法、类比方法

系统平安分析方法：事件树、事故树等16作业场所危险、危害因素1罐区火灾、爆炸、高处坠落2压缩机房火灾、爆炸、机械伤害、噪声3装车台火灾、爆炸、车辆伤害4码头火灾、爆炸、淹溺、物理爆炸、窒息5泵房机械伤害、噪声、火灾6综合楼、配电室火灾、触电案例参考答案：石油气库作业场所的危险、危害因素如下表：17〔三〕危害因素控制的根本知识183、事故预防对策的选择原那么按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原那么：〔1〕消除〔2〕预防〔3〕减弱〔4〕隔离〔5〕连锁〔6〕警告192021三、危化事故调查22〔二〕伤亡事故的分类、分级事故一般分为5级：1、一般事故：造成重伤、急性工业中毒，但没有人员死亡的事故。2、死亡事故：一次死亡2人以下的事故。3、重大事故：一次死亡3人以上9人以下的事故。4、特大事故：一次死亡10人以上29人以下的事故。5、特别重大事故：一次死亡30人以上的事故。

23〔三〕事故调查的程序〔步骤〕国家有关法规关于事故调查的根本程序〔步骤〕可总结如下：〔1〕报告事故：事故发生的时间、地点、单位、伤亡、损失情况、事故类型和简单经过、采取控制事故的措施和效果及其他情况等；〔2〕布置抢救；〔3〕赶赴现场；〔4〕保护现场；〔5〕提出调查组名单；2425〔7〕妥善处理事故现场；〔8〕收集事故有关物证；〔9〕收集事故事实材料；〔10〕收集并记录事故人证材料；〔11〕事故现场摄影及拍照；〔12〕事故图〔表〕的绘制；〔13〕及时协调沟通情况；〔14〕事故原因的分析；26〔15〕及时发布信息；〔16〕形成事故调查报告；〔17〕事故结案；〔18〕事故调查结案归档。27〔四〕事故调查小组的组成和任务(1)事故调查组成员应当符合的条件(2)事故调查组的职责(3)事故调查组成员应遵循的原那么。28〔五〕事故调查报告的内容(1)背景信息(2)事故描述(3)事故原因(4)事故教训及预防事故发生的建议(包括立即采取的措施以及长期的行动规划)(5)对事故责任人的处理建议(6)事故调查组的成员名单(7)其他需要说明的事项291.事故树分析方法2.故障类型和影响分析方法3.变更分析方法30四、危化品事故的原因分析

31３．事故事实材料的收集〔1〕与事故鉴别、记录有关的材料〔2〕事故发生的有关事实４．事故人证材料收集记录５．事故现场摄影及事故现场图绘制〔1〕摄影或录像〔2〕绘制事故现场图32〔二〕事故直接原因、间接原因的分析方法1.事故原因分析的根本步骤(1)整理和阅读调查材料；(2)分析伤害方式；(3)确定事故的直接原因；(4)确定事故的间接原因。2.事故直接原因分析(1)机械、物质或环境的不平安状态；(2)人的不平安行为。3334〔三〕事故致因理论1、线性理论-多米诺〔Domino〕模型〔1〕遗传及社会环境〔2〕人的缺点〔3〕人的不平安或物的不平安状态〔4〕发生事故〔5〕造成伤害352、轨迹交叉模型人的因素：遗传、环境、管理缺陷--不平安行为--发生事故--伤害物的因素：设计、制造等缺陷--不平安状态--发生事故--伤害36

人

物事故加害物起因物管理失误3、管理失误论不平安状态不平安行为行为人374、博德的事故因果连锁链〔1〕控制缺乏---管理失误〔2〕根本原因----起源〔3〕直接原因----征兆〔4〕事故----接触〔5〕伤害----损坏或损失385、亚当斯事故因果连锁论管理体制

管理失误

现场失误

事故

伤害

目标

领导者在政策、目标等方面作出错误决策。

安全人员在责任、管理等行为方面工作有疏忽。

不安全行为

造成伤害

组织

领导者在权力、责任方面履行上出现错误。

安全人员在行使权力、推行安全规则方面出现错误。

不安全状态

造成损坏

机能

领导者在工作范围、授权方面作出错误决定。

安全人员的主动性、能动性不够，业绩不佳。

不安全状态

造成损失

39〔四〕化学品事故的发生机理40五、事故的处理与整改措施〔一〕事故性质认定的原那么和程序1.事故性质认定的原那么对事故性质的认定可以依据国家法规和标准?企业职工伤亡事故调查分析规那么?、?企业职工伤亡事故分类标准?、?企业职工伤亡事故报告和处理规定?、?特别重大事故调查程序暂行规定?等来评定。412.事故性质认定的程序〔1〕区分事故的性质〔2〕确定事故的责任者〔3〕事故责任分析的步骤42〔二〕伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法事故类型分析；事故原因分析；事故责任分析；事故性质的认定；事故经济损失分析。43〔三〕平安生产事故责任认定和处理的依据1．平安生产事故责任认定的依据根据事故调查所确认的事实，分清事故责任。(1)直接责任者(2)主要责任者(3)领导责任者442.平安生产事故责任认定和处理的依据〔1〕实事求是、尊重科学的原那么；〔2〕“四不放过〞的原那么；〔3〕公正、公开的原那么；〔4〕分级管辖的原那么。45〔四〕事故教训与整改措施4647483．平安培训和教育〔1〕单位主要负责人和平安生产管理人员的平安培训教育；〔2〕从业人员的平安培训教育；〔3〕特种作业人员必须经过专门的平安作业培训。49六、典型事故案例分析

50问题：1．简述可燃物质发生化学性爆炸的条件。2．简述影响可燃气体爆炸极限的因素。3.简述制定预防可燃气体爆炸措施的原那么，并针对每项原那么举3个例子。51案例危险化学品运输泄漏事故分析1月24日10时，某路段发生特大汽车追尾事故，前方4辆汽车相撞，其中一辆面包车上3人当场死亡，另一辆挂重庆车牌的运输车被撞坏，造成车上2人死亡、1人受伤，共造成5人死亡、5人受伤，其中一辆运输车上装载的有毒化工原料泄漏。运输车装载的15t四氯化钛开始局部泄漏。问题：1.简述对危险化学品运输车辆的平安要求。2.简述危险化学品公路运输的平安要求。52案例某化工厂爆炸事故原因分析企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。生产厂房内设3个车间：东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。过氧化甲乙酮〔MEKP〕和过氧化苯甲酸叔丁酯〔TBPB〕车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。53问题：1.每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。2.这起事故结案归档材料应包括哪些资料。

542005年3月23日下午1点20分，美国德克萨斯州BP炼油厂发生爆炸，造成15人死亡，170人受伤。BP公司总部设在英国伦敦，目前资产市值约2000美元，全球员工有11万人，业务涉及百余个国家和地区。BP名列2005年?财富?杂志全球500强的第二位，仅比冠军美国沃尔玛少28亿美元。德克萨斯炼油厂由BP北美产品公司拥有和运行。它是BP最大的综合炼油厂，每天可处理46万桶原油。典型事故案例55事故经过：

3月23日凌晨2时，操作人员开始启动向别离塔加料，凌晨3时停止进料，此时液位显示低于10英尺。后来上午9：50分，操作人员继续向塔中填加物料。这样导致塔内液位升高。由于塔底部液体温度很高，造成塔里的温度超过150℃。在下午1：05分，塔中液体开始沸腾，引起液位升高。在下午1：19分，听到两声以上的爆炸声，第一个爆炸声小一些，第二声大得很多。

561.CSB主席Merrit已经明确要求BP的美国公司要撤除所有过时的炼油处理塔，并制定新的规定来标准临时工作房屋所建造的位置。

2.定期检查维修仪器仪表，确保功能完好。

3.加强对员工的技能培训和平安培训。防范措施：57典型事故案例11月13日，中石油吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故，共造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，主要装置损坏，直接损失6908多万元，当时1万多居民疏散，造成松花江水体的污染。

58吉林石化分公司双苯厂根本情况

吉林石化分公司双苯厂，建于1957年隶属吉林石化分公司，现有职工1038人，占地83万平方米，共有5套生产装置，总资产9.1亿元，年产值12亿元。

59事故经过：11月13日，因T102塔塔釜蒸发量缺乏、循环不畅。10时10分在停止T101塔进料时，没有关闭预热器加热蒸汽阀，导致预热器内物料汽化，T101塔进料温度指示升高，13时34分，启动T101塔进料泵向预热器输送粗硝基苯，引起突沸并产生剧烈振动，随即，T101塔和T102塔相继发生爆炸。6061整改措施1.进一步完善和严格执行开停车、非正常工况处理程序等重要操作的程序和确认制度。同时，加强一线操作人员培训，要注重对工人实际操作技能的培训和考核。2.认真吸取本次事件的教训，完善突发环境事件应急预案。特别是制定事故状态下的“清净下水〞预案。62典型事故案例63事故的原因直接原因事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔----盐水泄漏进入液氯系统----氯气与盐水中的铵反响生成NCl3----NCl3富集到达爆炸浓度〔内因〕----启动事故氯处理装置振动引爆NCl3〔外因〕。事故直接原因是：〔1〕设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。64〔2〕NCl3富集到达爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因。间接原因〔1〕压