ESC感染性心内膜炎指南

感染性心内膜炎的管理—2021ESCIE管理指南徐莹莹南昌大学第二附属医院心内科感染性心内膜炎(IE)

IE定义是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用IE流行病学男女比例2:1女性患者预后差､接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%年发病率约3-10/10万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑堵塞、急性左心衰死亡者增加感染性心内膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌IE流行病学2021ESCIE管理指南EurHeartJ.2021Aug292021ESCIE管理指南highlight预防1IE团队2诊断3预后评价4特殊IE管理7抗菌治疗原则方法5合并症处理62021ESCIE管理指南8高危人群必要条件菌血症根底心脏病强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染防止有创医疗检查和操作，严格无菌操作高危人群预防性应用抗生素IE预防IE预防IE预防抗菌药物的选择IE预防抗菌药物的选择IE预防建议推荐级别证据水平心血管术前应用抗菌药物推荐意见推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗IA推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应用抗菌药物IB除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性材料植入术前至少

2周将潜在的感染灶清除IIaC对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药物IIaC不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局部治疗IIIC心内膜炎团队1.需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性IE患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性IE患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心

ESC专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对IE患者进行治疗

心内膜炎团队心内膜炎团队心内膜炎团队诊断1.临床特点千差万别，复杂多样90％的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性病症85％的患者存在心脏杂音25％的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE的可能老年人或免疫功能低下患者其病症常不典型。这局部患者和其他高危人群〔CHD或人工瓣膜〕应高度疑心，以排除IE或防止延误诊断诊断诊断BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2021;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反响诊断诊断诊断

确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准

疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准预后评估死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供时机影响

IE

的预后因素患者特征：高龄、PVE、DM、合并症并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素致病微生物种类IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌感染部位理想的治疗IE的药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透患者安全IE治疗多为大剂量和长疗程，治疗IE的药物应有良好的安全性抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗

抗菌治疗口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗葡萄球菌IE抗菌治疗抗菌治疗血培养阴性IE抗菌治疗

抗菌治疗急性重症

IE

初始经验性抗菌治疗

抗菌治疗：补充建议1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性

NVE2.仅当有植入异物感染时〔如

PVE〕才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗

3-5

天，菌血症消失，就可以开始用药用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生3.推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，假设当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案〔每天1次，药量≥10mg/kg〕，同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、防止出现耐药性4.现对于

IE

大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性

IE

的最正确治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议抗菌治疗环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而到达杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难达托霉素达托霉素万古霉素抗菌谱对常见G+无论是敏感菌还是耐药菌都有强效对MSSA/MSSE等效果差杀菌作用快（4小时）慢（24小时）临床起效快慢对静止期细菌杀菌性强-对生物被膜穿透性强弱不良反应CPK肾毒性妊娠分级B（妊娠分级）C（妊娠分级）血药浓度监测不需要需要抗菌治疗：达托vs万古欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高总计(n=378)右侧IE(n=92)左侧IE(n=286)患者比例%2006年-2021年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回忆性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2021;68:936–942.抗菌治疗：达托霉素LevineDP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2021;33(2):33-34.CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回忆研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效临床成功率%抗菌治疗：达托霉素高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告患者比例%结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反响，可能是个的平安可靠的选择。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2021:54(1February)d349

给药剂量中位数：8.3mg/kg达托霉素疗程中位数：20天退热及细菌去除中位数：4天抗菌治疗：达托霉素达托霉素肾平安性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物2，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3P=0.004肾功能不全发生率%对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素；122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及平安性；*:开始使用达托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用达托霉素说明书.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2021Apr;44(4):746-9.〔包括万古霉素组及半合成青霉素组〕抗菌治疗：达托霉素权威指南推荐内容2011年美国IDSA

《成人和儿童MRSA感染治疗指南》1达托霉素作为MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案(AⅠ),优于万古霉素(AⅡ)2011年英国BSAC《成人心内膜炎的诊断和治疗指南》2推荐达托霉素经验性治疗心内膜炎推荐达托霉素联合利福平或者庆大霉素治疗葡萄球菌性心内膜炎（包括NVE和PVE）2015英国ICED诊治指南指南B级推荐达托霉素是经验性治疗ICED感染推荐达托霉素一线治疗MRSA/MRSE/VRE的非复杂性ICED感染IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2021Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2021Feb;67(2):269-89.

3.JonathanA.T.Sandoe1*etal,JAntimicrobChemother2021;70:325–359Kang研究针对存在较大赘生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39〕随访中位数749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2021;366:2466–2473.手术治疗手术时限推荐等级证据水平1、心衰主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克急IB主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱亚急IB2、未控制感染局部感染未控制（脓肿.假动脉瘤.瘘管.赘生物增大等）亚急IB真菌或耐药菌引起的感染亚/择IC积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性亚急IIaB葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染(非HACEK)的人工心脏瓣膜心内膜炎亚/择IIaC3、预防栓塞主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后

仍存在永久赘生物>10mm亚急IB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物>10mm而引起

狭窄和返流且手术风险低亚急IIaB主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随

巨大孤立性赘生物（>30mm）亚急IIaB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物>15mm且

没有其他手术指征

亚急IIbC合并症处理：NS并发症管理特殊IE:心脏辅助设备相关IE〔CDRIE〕1.

诊断开始心脏植入设备〔CIED〕感染的抗菌治疗之前建议做3次以上的血培养〔I，C〕无论TTE的结果如何，对于疑似CDRIE而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行TOE检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染〔I，C〕建议做CIED培养的时候，也做导管尖端培养〔I，C〕对于疑似CDRIE而血培养阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图〔IIb，C〕对于疑似CDRIE而血培养阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和18F-FDG

PET/CT扫描〔IIb，C〕特殊IE:心脏辅助设备相关IE〔CDRIE〕2.治疗原那么对于确诊的CDRIE患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备〔I，C〕假设没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理〔IIa，C〕对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备〔IIb，C〕特殊IE:心脏辅助设备相关IE〔CDRIE〕特殊IE:心脏辅助设备相关IE〔CDRIE〕4.重新植入建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性〔I，C〕一旦认定需要重新植入，建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗〔IIa，C〕对于起搏器依赖且需先进行适宜的抗菌药物治疗的患者，可以考虑行暂时的同侧固定策略〔IIb，C〕不建议常规植入临时起搏器〔III，C〕特殊IE:心脏辅助设备相关IE〔CDRIE〕特殊IE:右心IE

主要见于药物滥用者，金葡菌常见49特殊IE:妊娠合并IE

特殊IE：ICU中特殊IE：非细菌性血栓性心内膜炎〔NBTE〕纤