医学知识 病理性近视CNV的诊断与治疗进展 学习课件

病理性近视CNV的诊断与治疗进展新疆医科大学一附院

眼科陈雪艺概述•

病理性近视：–

是造成（BCVA低于0.1）盲目的主要原因–

发病率不一•

欧洲：0.1%-0.5%•

亚洲：0.2%-1.4%•

占世界人口的3%–

致盲率不一：近视人群中由于高度近视性眼底病理改变致盲或视力低下–

欧洲：有7%患者–

亚洲：有12%-27%•

病理性近视导致视功能损伤的主要原因：

–

眼球后部形态异常导致后巩膜葡萄肿

–

眼球增大引发视神经病变、黄斑病变等

–

眼底具体改变：

–

玻璃体浑浊、漆样裂纹、Fuch’s斑、脉络膜新生血

管(CNV)、弥漫性及局灶性脉络膜视网膜萎缩、后

巩膜葡萄肿、黄斑裂孔、黄斑视网膜劈裂、视网膜

脱离等等–Wong

TY,

et

al.

Myopic

choroidal

neovascularisation:

current

concepts

and

update

on

clinical

management.

Br

J

Ophthalmol2015;99:289–296.•

而黄斑下CNV

是导致中心视力丧失的最主要原因之一•

病理性近视CNV特点：–

裂隙灯下：小的、灰白色膜状病灶–

FFA：经典型CNV表现，早期边界清楚高荧光，晚期染料渗漏，属于2型CNV（当CNV突破RPE时定义为2型CNV）–

OCT：RPE层高反射，不同

于AMD表现：近视CNV较少

见渗出•

观点变化：–

20世纪80年代，认为近视CNV

在一些病人中可以自限–

近20年长期研究：如果不治疗，近视CNV可引起瘢痕改变及黄斑萎缩扩大Kasahara,

K.,

et

al,

2016.

Retina

37,

1055–1064

Wolf,

S.,

et

al.

Ophthalmology

121,

682–692

e682.

近视CNV流行病学•

患病率变异很大，因定义分类等不

能统一•

39项研究报告统计：––––近视CNV患病率在5.2%至11.3%双眼患病占到15%---30%病程：三个月——21.5年表现为视力明显下降•

近视CNV会被低估

–

伴其他并发症像近视性黄斑牵引病变

（MTM），视神经损害，或这些疾病

共存导致视力下降，即使CNV发生但

不被病人发现–(Nagaoka

et

al.,

2015;

Ohno-Matsui

et

al.,2012;Shimada

et

al.,

2007).病理性近视及病理性近视CNV定义•

病理性近视定义，标准不统一，采用各种方法及标准，如屈光程度，眼轴长度，最佳矫正视力等等，有可能用一种，有可能三种都用（等效球镜屈光度≥-6.00D或眼轴长度≥26.5mm）•

病理性近视CNV定义：发生于病理性近视的CNV近视性黄斑病变“附加”损害0型无黄斑损害漆样裂纹1型豹纹状眼底2型弥漫的脉络膜萎缩脉络膜新生血管3型大片脉络膜萎缩Fuchs斑4型黄斑萎缩•

2015年，Ohno-Matsui

依据眼底照相，定义近视黄斑病变，

近视黄斑病变的损害分为五型，三个附加特征——漆裂纹，

近视CNV，Fuchs斑•

2016年Ohno-Matsui

描述病理性近视重要特征：–

近视黄斑病变和/或后巩膜葡萄肿•

病理性近视目前定义–

脉络膜视网模的弥漫性的萎缩或者更严重–

同时建议还有眼球结构的异常•

实际上，后巩膜葡萄肿的存在就意味着是病理性近视的存在(Ohno-Matsui

et

al.,

20152016).近视性CNV的病程•

近视性CNV的自然病程，分为三个阶段–

活动期：表现为出血，浆液性的视网膜脱离–

瘢痕期：纤维化斑痕，有些出现色素，进而表现为Focus斑–

萎缩期：–

围绕在退化的CNV周围黄斑部脉络膜视网膜萎缩，

称为近视CNV相关黄斑萎缩–

Bruchs膜上有孔洞形成–

这个萎缩不是已经存在的近视性的脉络膜视网膜萎缩，而是由CNV引起的(Ohno-Matsui

et

al.,

2015;

Ohno-Matsui

and

Yoshida,

2004;

Yoshida

et

al.,

2003)A-活动期

B-瘢痕期

C-萎缩期近视CNV的发病机理•

不清楚，可能与机械理论，基因遗传退行性病变等理论有关系•

近视CNV的前兆损害表现为从漆裂纹发展而来的圆锥状的或斑块状的萎缩•

漆裂纹被认为是RPE

，Bruchs膜，毛细血管复合层出现裂缝，起因是眼球变大•

漆裂样纹被认为是发生近视CNV的高危因素诊断•

依据临床检查•

影像学检查：FFA，SD-OCT

，OCT-A，ICGA等IR

OCTRFFAFFAICGAMCONHPPAUWFOCTA多功能影像诊断平台

ASMOCT-清晰分辨视网膜各层结构

外界膜

肌样体区（IS）椭圆体区（IS/OS）

光感受器外节

交叉区（OS/RPE）RPE/Bruch膜复合体•

眼底检查–

近视CNV典型表现：扁平的小的灰色的视网膜下病灶–

离中心凹很近，伴或不伴出血–

很少有网膜下积液和渗出，通常出血不会完全遮盖CNV•

CNV分为，中心凹下（中心凹下无血管区），中心旁（距离中心凹小于200um），中心凹外（距离中心凹外200---2500um）•

SD-OCT：–

CNV：可能在中心凹边缘斑片状的萎缩区内发生，也可能在视乳头旁大片的锥状的萎缩区（中心凹）的边缘发生–

OCT可以辨别中心凹的位置，视网膜的厚度，视网膜下，视网膜层间是否有积液–

近视CNV的oct表现：

色素上皮上的连续高反射，表现Ⅱ型CNV，很少的网膜下积液，共存其他改变如MTM，抗VEGF可能会加重MTM的变化，引发黄斑裂孔•

FFA：–

典型表现：早期边界清楚高荧光，晚期渗漏–

联合OCT，提高诊断的准确性，同时排除其它异常如假性近视CNV–

可以判断CNV是否存在，明确CNV的类型、面积，活动性等•

OCT-A–

CNV表现高反射的血管网状结构，–

但必须要与FFA及OCT联合应用，才能准确诊断，–

对CNV的活动性的评估困难，是由于高度近视眼球增大导致后巩膜葡萄肿，眼球形状的改变及巩膜变薄造成应用受限，再有患者注视困难，对OCT-A的认识不足等，•

黄斑微视野：用于评估黄斑中心凹网膜功能A:眼底照相显示黄斑区见黄白色病灶,近视弧,脉络膜萎缩;B:FFA早期见高荧光;C:FFA晚期见荧光渗漏A:治疗前

OCTA

显示新生血管;B:第一次注药后

1mo新生血管血流面积较术前减少;C:第一次注药后2mo

新生血管较术后1mo

血流面积增加;D:OCT-B

显示治疗前神经上皮层下见高反射信号,RPE

层局部隆起;E:第一次注药后

1mo

RPE

层隆起程度较治疗前减小;F:第一次注药后

2mo

RPE

层隆起程度较术后

1mo有所增加。蔡

萌,等Int

Eye

Sci,

Vol.

17,

No.

10,

Oct.

2017•

SS-oct，扫描速度非常快，波长长，穿透力强，分辨力强，可以观察更多细节，•

吲哚青绿造影：可以判断在cnv周围的漆裂

样纹，但是不能判断CNV的活动性以及发

现近视CNV

关于病理性近视CNV的活动性判断•

FFA

–

仍然是判断CNV活动性的标准

–

基于：染料是否渗漏

–

FFA下CNV有3种类型：（早期发现脉络膜新生血管—5分钟渗漏与否）

•

无渗漏：只是着染

•

轻微渗漏：染料渗漏略微超过CNV边界

•

强渗漏：渗漏明显超过CNV

边界Maurizio

Battaglia

Parodi,et

al,IOVS

j

June

2018

j

Vol.

59

j

No.

7

j

3176OCT

间接判断CNV的活动性—观察黄斑中央厚度（CMT）—视网膜内的囊样改变—视网膜内的液体—外界膜断裂—视网膜下高反射渗出（SHE）

Top:FFA没有渗漏的CNV,OCT:也没有网膜下液（红色）

Middle:

FFA：新生血管轻微渗漏，其上方OCT扫描：网膜下高反射物质，视网膜下液被发现（绿色）Bottom:

FFA：渗漏更明显，视网膜下液存在

(green

arrowheads).FA

and

SD-OCT

for

Myopic

CNV

IOVS

j

June

2018

j

Vol.

59

j

No.

7

j

3178•

Dong

Hyun

Lee,等用OCT评估CNV活动性：•

46例mCNV患者

–

36眼位于中心凹下，10眼位于中心凹旁

–

眼底镜检查：

•

发现视网膜下出血17眼（36.95%）

•

视网膜下灰白色膜状物16眼（34.78%）

–

OCT：••••43眼（93.48%）边界模糊的高反射视网膜下液只20眼占到43.48%视网膜内囊肿20眼占到43.48%外界膜破裂38眼82.61%–

FFA：全部活动性CNV渗漏40岁女性，左眼视物变形就诊A.彩照灰色膜样物，未见出血，及视网膜渗出改变B.C.:FFA：早期小片状高荧光，晚期荧光渗漏D:边界模糊的高反射物质，IS/OS的消失E-H：治疗之后，灰白色膜样物消失，FA：只有晚期轻度着染，OCT：视网膜下高反射物质变小及边界变得清楚鉴别诊断–

由漆裂样纹引起，愈后较好，大多数病人出血自发吸收视力改善–

但如果出血较厚，即使出血吸收视力也不能恢复–

FFa：可以用于鉴别单纯出血及CNV引起的出血•

单存出血表现为荧光遮蔽•

CNV出血，在遮蔽荧光的区域中可以发现高荧光–

SD

OCT：单纯出血是在Henles纤维中有出血的反射–

ICGA：晚期像可以发现单纯出血旁存在有漆裂样纹–

OCTA可以用于鉴别出血及CNV•

通过SD-OCT鉴别–

高反射物质位于RPE与Bruch膜之间–

玻璃体有炎性细胞–

色素上皮下的脉络膜也呈高反射–

急性视力下降–

眼底镜检查表现为小的奶油黄白色的损害,位于色素上皮和内层脉络膜，不伴眼内炎症–

OCT：急性损害，表现为色素上皮下的中等反射，结节状，像驼峰样的改变–

ICGA，晚期可以见到许多高荧光灶–

50岁以上不可逆视力损伤的主要原因，–

大多数AMD的新生血管是在视网膜色素上皮下发生于年轻女性近视度数不高，没有近视性的脉络膜视网膜萎缩––––表现为色素上皮下的息肉状的病灶，导致色素上皮隆起，有分支血管网位于色素上皮和Bruchs膜之间浆液性的，或者是出血性的PED•

PCV或者视网膜血管瘤样增生，几乎从不发生在

病理性近视眼患者–

典型表现色素上皮窗样缺损，早期点状，随后墨迹样，烟雾状荧光渗漏，晚期聚集成浆液性视网膜脱离–

脉络膜血管造影：表现为脉络膜血管的扩张，

伴荧光渗漏，而近视CNV

脉络膜血管数量是下

降的治疗•

近视CNV：–

与VEGF水平上调有关，在病理性近视中–

脉络膜血管和/或毛细血管的萎缩——诱发视网膜色素上皮细胞及胶质细胞的缺氧，而视网膜色素上皮和胶质细胞是VEGF的重要来源——VEGF表达上调——引发脉络膜，血管内皮细胞的增殖——新生血管形成•

2003年，一项十年的研究，追踪病理性近

视CNV病人25例，

–

如果不治疗，5年后89%视力低于0.1，10年后，

96%视力低于0.1，

–

一眼发生了CNV，对侧眼35%会发生CNV，平

均间隔时间八年•

因此如果仅是CNV不治疗，远期视力很差•oshida,

T.,

et

al

2003.

Ophthalmology

110,

1297–1305.•

世界各地开展多项近视CNV治疗研究–

激光，PDT，手术–

抗VEGF：贝伐单抗，雷珠单抗，阿/康柏西普等•

目前：首选治疗：抗VEGF，属于一线治疗–

一旦确诊近视性CNV的活动性，就要立即开始治疗，要在两周之内–

治疗目标：症状改善，新生血管消退–

近视CNV的治疗方案仿照AMD核心治疗3次之后按需治疗(3+PRN)。–

部分CNV的病灶在首次治疗后消退或者稳定，多次治疗增加经济

负担，也增加球内注射等并发症的风险，也有采用1+PRN的方案。–

但缺少显示两种治疗方案疗效区别的研究。A.

The

left

fundus

shows

CNV

at

the

foveal

edge

of

patchy

chorioretinal

atrophy

and

accompanyingsubretinal

hemorrhage.B.

Fluorescein

angiogram

showing

blocked

fluorescence

because

of

bleeding.C.

OCT

image

showing

a

thick

subretinal

bleed.D.

The

left

fundus

shows

disappearance

of

bleeding.

Scarred

CNV

with

pigmentation

is

observed.E.

Fluorescein

angiogram

showing

mild

tissue

staining

of

scarred

CNV

without

dye

leakage.F.

OCT

image

showing

scarred

CNV

as

a

subretinal

elevation.治疗前，FFA，OCT治疗后3月，FFA，OCT•

Repair

研究（Tufail

et

al

2013）：––––1+prn，贝伐单抗，雷珠单抗，第1月视力改善明显，第12个月视力提高13.8个字母86%病人视力改善平均治疗次数3.6次/12个月•

MYRROR

研究：––––阿柏西普随机，临床控制试验91例，空白对照24周：治疗组视力获得12.1个字母，对照组丢失2个字母，此时空白组抗VEGF治疗，48周时，治疗组获得字母数13.5，对照组3.9–

近视CNV的抗VEGF长期治疗（2012---2016年）•

雷珠单抗与贝伐单抗2年疗效：视力获得字母数相近–

雷珠单抗3年治疗：•

视力获益：基线55.4，3年后63.4•

治疗次数依年减少：4.1次，2.4次，1.1次–

Freitas-de-Cosra(2014)–

2年时视力进步8.6个字母，5年后仍然稳定–

其他研究：2年时视力稳定，5-6年后视力下降，与发生萎缩有关•

近视CNV治疗效果不佳原因：–

年龄大（>40岁）–

基线视力差–

病变面积大（>400um）–

CN位于中心凹下Wong

et

al.,

2014,2015近视CNV的复发•

复发病例在随访病例中可以占到23%，通常在1年内复发•

Came回顾了66例近视性CNV的患者，采用PDT和或抗VEGF治疗，

有18只眼发生了新的CNV，对侧眼有3眼出现CNV，有8只眼同时发

生了漆裂样纹和CNV•

2015年报道93只眼近视CNV中有25只眼需要再次治疗，再次治疗的原因与基线中表现出大的CNV，和比较长时间观察有关系•

CNV的再发–

与基线时的中心凹下的脉络膜厚度较薄有关系–

与基线时新生血管的面积较大有关–

与观察时间有关•

疾病活动性指标：–

视力下降，新出现的或持续存在的视物变形–

FFA和OCT：近视CNV有活动性的指征，如有

渗漏或视网膜下/视网膜内有积液，视网膜外层

边界模糊的高反射，光感受器内外层连接处消

失或异常–

OCTA的检查9年

雷珠单抗，病理性近视，中心凹旁CNV，渗出，中心凹增厚,受累.

纤维化，瘢痕形成a

FA

中心凹旁中晚期渗漏，SD-OCT高反射网膜下渗出，没有网膜下液b

1年后，CNV纤维化，无活动性.c

2年，FA

and

SD-OCT

mCNV

活动，渗漏在初发病灶旁，近中心凹处，有高反射有荧光渗漏d

36月，

IR

and

SD-OCT

向中心凹侵犯，mCNV活动，视网膜增厚，中心凹下高反射，视网膜下渗出e

,

f

48

and

60

月,

mCNV

没有活动，清楚的网膜下纤维组织g

6

年后，IR

and

SD-OCT

mCNV

再次活动，中心凹鼻侧视网膜增厚，中心凹下高反射，视网膜下液h

84

月再次复发，视网膜椭圆体带增厚，视网膜下液出现i

,

j

96

and

108

月

中心凹结构恢复，视网膜下边界清楚的纤维化组织，

在没有渗出的地方光感受器椭圆体带完整与近视CNV相关的黄斑部萎缩的发展•

Bruch膜的洞的扩大，围绕CNV的黄斑萎缩发展，是近视CNV的一个长期的并发症，无论CNV治疗与否–

如果CNV对治疗效果好，形成了瘢痕，色素出现，形成了focus斑，这种斑痕也可能会扩大，还有一些癍痕表现为灰色的外观–

CNV引发的相关黄斑萎缩不同于近视性黄斑病变的斑块萎缩，它表现为以中心凹为中心的环形扩大–

如果CNV不治疗，三年时黄斑萎缩的患病率为百分之74.1%，到5年时为96.3%–

即使用PDT或者是抗VEGF进行了治疗，随着时间的延长，黄斑萎缩的发病率仍然上升的–

但是还有其他研究报道抗VEGF治疗可以预防黄斑萎缩的发展和扩大2009-2014Fundus

photography

ofrepresentative

cases

atbaseline(first

column)CRA

progression

(middlecolumn).third

column

illustrates

the

dis-tinction

between

the

originallesion

(dark

gray)

and

thedeveloped

CRA

lesion

(lightgray).JI

HWAN

LEE,

et

al

,

THE

JOURNAL

OF

RETINALAND

VITREOUS

DISEASES

2017

VOLUME

37NUMBER

8安全性和不良反应•

有全身性的–

有引发中风的危险，所以有中风风险的病人慎用抗VEGF治疗•

也有眼部不良反应，–

如葡萄膜炎，眼内炎，眼压升高，眼痛，水肿，分泌物等–

可能会引发黄斑孔随访•

初使治疗，在头三个月，每月复查oct，随后，在一年之内，两三个月复查一次，观察新生血管是否存在活动性•

一年治疗结束，如果没有复发，就半年复查一次，•

但是如果有症状，需要立即救治•

同时，还需要观察有无其他病变的发生？例如，牵引性黄斑病变，黄斑劈裂，黄斑裂孔，视网膜裂孔，裂孔性视网膜脱离等等，抗VEGF治疗可以加重这些病变导致视力下降•

一年后，无复发，主要关注黄斑萎缩的发展，可以通过自发荧光来进行观察•

疾病活动性指标：–

视力下降，新出现的或持续存在的视物变形–

FFA和OCT：近视CNV有活动性的指征，如有渗漏或

视网膜下/视网膜内有积液，视网膜外层边界模糊的高

反射，光感受器内外层连接处消失或异常–

OCTA的检查•

再治疗还需要FFA证实CNV的活动性•

再治疗后的随访同上述要求

病例分享•

女性，74岁，2017年10月11日就