医学知识 病案首页的正确填写 学习课件

住院病案首页填写说明尽力尽智至善至美

赵正慧

2016.03.17

定义★病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。

★病案----将回收的病历各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。★病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从法律角度称“法律文书”。病案首页的作用1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证

4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明

5、为重点专科建设、优质医院评定和医院评审等提供完整准确信息6、单病种、DRGs

（DiagnosisRelatedGroups，DRGs），译作“按疾病诊断相关分组”的应用。医院评审要求4.27.2.4

【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。医院评审要求病案首页分类病案首页住院病案首页项目修订说明1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、诊断符合率等）。4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。住院病案首页项目修订说明★修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、尸检---死亡患者尸检、……★增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式…★删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期……★调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页住院病案首页项目填写基本要求1、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。医师签名体现三级医生负责制。2、病案首页数据电子库应有医师、护士、编码员姓名。3、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。住院病案首页项目填写基本要求4、疾病和手术操作编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前采用原卫生部发布的疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的编码执行。5、全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)

，如44143091-1。医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助具体项目在首页第二页下方有标注！5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他部分项目填写说明健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码；尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男2.女出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍：《世界各国和地区名称代码》GB/T2659-2000部分项目填写说明

年龄指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天为止。出生日为第0天。部分项目填写说明新生儿出生体重、新生儿入院体重：产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，尽可能详细

13种主要职业：11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理人员24.工人27.农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人员80.退（离）休人员90.其他婚姻指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。地址现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等）--门牌号码工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。患者信息联系人关系：参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761），根据联系人与患者实际关系情况填写。部分项目填写说明入院途径：指患者收治入院治疗的来源.

分为：1.急诊（本院）

2.门诊（本院）

3.其他医疗机构转入

9.其他转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计算天数为三天。诊疗信息第二部分诊疗信息共26条部分项目填写说明诊疗信息诊疗信息●出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+

其他诊断（并发症+合并症）●损伤中毒诊断信息●病理诊断信息●手术信息：（其中手术及操作编码指ICD-9-CM-3编码）诊疗信息出院诊断：是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后情况、病理诊断等，综合分析得出的最终诊断。诊疗信息●主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。●患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断选择总则主要诊断遵循的前提：本次住院主要治疗的疾病。一次住院只治疗一种疾病为最理想状态，多个疾病均治疗主要诊断选择的原则：关键点、难点，核心原则主要诊断选择原则主要诊断一般是患者住院的理由外科主要诊断一般与主要手术相对应；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病主要诊断选择总则部分项目填写说明疾病编码

出院诊断I21.000 急性ST段抬高型前壁心肌梗死 I21.001 急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 I21.002急性ST段抬高型前侧壁心肌梗死 I21.003 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死 I21.100 急性ST段抬高型下壁心肌梗死 I21.101 急性ST段抬高型下间壁心肌梗死 I21.102 急性ST段抬高型下侧壁心肌梗死 I21.201 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死 I21.202 急性ST段抬高型正后壁心肌梗死 I21.203 急性ST段抬高型右室心肌梗死部分项目填写说明疾病编码

出院诊断K35.000 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎

K35.001 急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎 K35.002 急性阑尾炎伴穿孔K35.100 急性阑尾炎伴腹膜脓肿 K35.902 急性阑尾炎伴腹膜炎K35.904 急性阑尾炎伴局限性腹膜炎K35.900 急性阑尾炎K35.901 急性化脓性阑尾炎K35.003 急性化脓性阑尾炎伴穿孔

K35.104 急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿 K35.905 急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎

K35.903 急性坏疽性阑尾炎 K35.004 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔

K35.906 急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎 K35.907 慢性阑尾炎急性发作

部分项目填写说明

其他诊断：填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断，其他诊断包括并发症和伴随症。填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。“医院感染名称”填在其他诊断.病理诊断病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。疾病编码：肿瘤形态学编码病理号：填写病理标本编号。指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。病理诊断部分项目填写说明主要诊断选择原则损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤疾病编码：ICD-10损伤、中毒的外部原因入院病情对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。（1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。入院病情3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现压疮等。部分项目填写说明主要诊断选择总则部分项目填写说明

手术编码手术名称78.54005 掌骨钢板内固定术 78.54006 掌骨钢针内固定术 78.54007 掌骨螺钉内固定术 78.54008 掌骨髓内针内固定术 78.54011 掌骨钢丝内固定术78.55003 股骨髓内针内固定术 78.55005 股骨钢板内固定术 78.55006 股骨钢针内固定术 78.55007 股骨螺钉内固定术 78.55008 股骨头重建棒置入术部分项目填写说明手术编码手术名称79.11002 肱骨骨折闭合复位钢针内固定术 79.11003 肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术 79.11004 肱骨骨折闭合复位髓内针内固定术 79.11005 肱骨骨折闭合复位钢板内固定术79.31004 肱骨骨折切开复位钢针内固定术 79.31005 肱骨骨折切开复位钢板内固定术 79.31006 肱骨骨折切开复位螺钉内固定术 79.31007 肱骨骨折切开复位髓内针内固定术 79.31008 肱骨骨折切开复位空心钉内固定术 79.31009 肱骨骨折切开复位TINI环抱器内固定术

部分项目填写说明手术编码手术名称

07.61001 经额垂体病损切除术 07.61002 经额垂体部分切除术07.64001 经额垂体全部切除术

07.62002 经蝶骨垂体病损切除术 07.62003 经蝶骨垂体部分切除术 07.65001 经蝶骨垂体全部切除术07.62006 经蝶入路内窥镜下垂体部分切除术 07.65002 经蝶入路内窥镜下垂体全部切除术 部分项目填写说明手术编码手术名称02.02001 颅骨骨折复位术

02.02002 颅骨骨折减压术

02.02003 颅骨骨折清创术

02.03001 颅骨骨瓣修补术

02.04001 颅骨骨移植术

02.04003 颅骨膜移植术

02.05002 颅骨钛板置入术

02.05004 颅骨硅橡胶板置入术

02.05005 颅骨有机玻璃板置入术

02.06003 颅骨修补术

02.07001 颅骨金属板去除术部分项目填写说明

手术与操作手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间。手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术及操作应根据ICD的原则进行选择。部分项目填写说明手术级别指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。切口等级、愈合类别部分项目填写说明药物过敏指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。部分项目填写说明死亡患者尸检指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患者注意尸体解剖检查的告知，并要求死者家属签字确认。非死亡患者在“死亡患者尸检”的“□”中用“—”标示。血型血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。签名医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

质控医师和责任护士质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。并填写病历质控结果：甲、乙、丙。责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。部分项目填写说明离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称4