医学资料 RA达标治疗学习课件

RA达标治疗--LongwaytogoOverthepast50years,thetherapeuticstrategyforsomeofthemostcommonchronicdiseaseshasevolvedfromasymptom-basedtoatarget-basedapproach.undertheinfluenceofevidencethatsuchapproachesyieldsuperioroutcomes.活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每3～6个月评估病情活动度每1～3个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标RA达标治疗的流程目前关节炎治疗的现状及困境？RARA缓解的途径是什么？早期诊断早期强化治疗达标控制(Treat-to-target)生物制剂应用解读文献：RA

-早期RA；EstablishedRA所得出的数据是有差异的不同的评价体系-带来的差异不同的研究报告-不同的研究人群RCT研究-标准化的病人，不是Realworld。生物制剂三种TNF-α抑制剂获准用于RA：英夫利西，依那西普和阿达木单抗，三种抗TNF-α制剂与MTX联用时，能改善RA患者的症状和体征，阻止影像学破坏显著TEMPO研究(第1年)ACR20ACR50ACR70DAS缓解HAQ6843221933724624213785674056490102030405060708090患者百分比MTX依那西普联合治疗积极“上台阶”治疗一年的缓解率：52%累积缓解率(%)疗程(周)MTXMTX+SSZMTX+阿达木MTX+依那西普MTX+英夫利昔

第一次达到缓解的时间25周（中位数，范围：21.7~28.3周）第一次达到低活动度的时间20周（中位数，范围：16.2~23.8周）KuperI(Netherlands),etal.EULAR2008.PresentNo:OP-0003ReABLE试验:24周临床缓解率高于12周患者百分比国内资料-ReABLEDAS28<3.2-低活动度DAS28<2.6-临床缓解如CR是我们治疗RA的目标，临床上还有很多路要走！达到RA治疗目标工具/药物NSAIDs激素传统DMARDs生物DMARDs（各种细胞和细胞因子和免疫相关分子）新的靶向药物（信号通路酶和蛋白）雅美罗通过抑制IL-6信号传导改善RA患者临床症状1.HashizumeM,etal.RheumatolInt.2010;30:917-923.2.EmeryP,etal.AnnRheumDIs.2008;67:1516-1523.3.GameroP,etal.ArthritisRheum.2010;62:33-43.4.FujimotoM,etal.ArthritisRheum.2008;58:3710-3719.ESR:红细胞沉降率；gp130:糖蛋白130；Hb：血红蛋白；mlL-6R：细胞膜IL-6受体；RF：风湿因子；sIL-6R:可溶性IL-6受体；CRP:C反应蛋白；Th17：辅助性T细胞17P=0.007TCZ+DMARD（N=32）安慰剂+DMARD（N=20）DAS28自基线改变均值TCZ：托珠单抗DMARD：抗风湿药雅美罗®治疗1周快速改善疾病活动度YaziciY,etal.AnnRheumDis2012;71:198–205.Rose研究(TheRapidOnsetandSystemicEfficacy,ROSE)是一项为期24周的随机、双盲、平行分组、安慰剂对照、多中心III期临床试验。纳入614例患者，按2:1随机分配至托珠单抗组(托珠单抗+DMARD，N=409)或安慰剂组(安慰剂+DMARD，N=205)。评估托珠单抗治疗改善病情的抗风湿药(DMARD)疗效不佳的中重度活动性类风湿关节炎(RA)患者的疗效早期治疗应答的亚组患者：定义为基线CRP水平≥95.24nmol/L、并接受了≥1次研究药物治疗的患者，在第3天和第7天评价其疾病活动控制的早期治疗反应患者疼痛整体评价患者疾病活动性整体评价自基线改变均值(VAS0-100mm)P=0.01TCZ+DMARDs(n=35)安慰剂+DMARD(n=20)P=0.005雅美罗®治疗1周快速降低VAS评分、改善疾病活动性整体评价雅美罗®治疗1周快速降低DAS28评分TCZ：托珠单抗，DMARD：缓解病情抗风湿药物雅美罗®治疗1周快速降低ESR水平雅美罗®治疗1周快速降低CRP水平CRP自基线改变均值(mg/dL)TCZ+DMARDs(n=40)安慰剂+DMARD(n=22)P<0.001ESR自基线改变均值(mm/h)TCZ+DMARDs(n=40)安慰剂+DMARD(n=22)P<0.001雅美罗治疗1周快速降低炎症时相反应物水平YaziciY,etal.AnnRheumDis2012;71:198–205.Rose研究(TheRapidOnsetandSystemicEfficacy,ROSE)是一项为期24周的随机、双盲、平行分组、安慰剂对照、多中心III期临床试验。纳入614例患者，按2:1随机分配至托珠单抗组(托珠单抗+DMARD，N=409)或安慰剂组(安慰剂+DMARD，N=205)。评估托珠单抗治疗改善病情的抗风湿药(DMARD)疗效不佳的中重度活动性类风湿关节炎(RA)患者的疗效早期治疗应答的亚组患者：定义为基线CRP水平≥95.24nmol/L、并接受了≥1次研究药物治疗的患者，在第3天和第7天评价其疾病活动控制的早期治疗反应CRP:C反应蛋白；ESR:红细胞沉降率ROSE(RapidOnsetandSystemicEfficacy)研究显示：

雅美罗®治疗临床缓解比例随疗程持续增加，24周时高达38.4%治疗第4周开始，托珠单抗组达到临床缓解的患者比例显著高于安慰剂组，至24周时此比例高达38.4%(与安慰剂组相比，P<0.0001)Rose研究(TheRapidOnsetandSystemicEfficacy,ROSE)是一项为期24周的随机、双盲、平行分组、安慰剂对照、多中心III期临床试验。纳入614例患者，按2:1随机分配至托珠单抗组(托珠单抗+DMARD，N=409)或安慰剂组(安慰剂+DMARD，N=205)。评估托珠单抗治疗改善病情的抗风湿药(DMARD)疗效不佳的中重度活动性类风湿关节炎(RA)患者的疗效YaziciY,etal.AnnRheumDis2012;71:198–205.TCZ8mg/kg+DMARDs(N=409)安慰剂+DMARDs(N=205)*P<0.01vs安慰剂+DMARDsDAS28缓解率(%)(DAS28<2.6)时间(周)38.4%中国上市注册TRACE临床研究显示：

雅美罗治疗临床缓解比例随疗程持续增加，48周时高达50.5%

托珠单抗组患者治疗后DAS28明显下降，并随治疗时间的延长而持续下降，48周后50.5%的患者达到DAS28<2.6TRACE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验。DMARDs疗效不佳的中重度活动性RA患者按2:1的比例随机分为托珠单抗组(托珠单抗+DMARDs,N=139)或安慰剂组(安慰剂组+DMARDs,N=69)。每4周静脉滴注1次托珠单抗8mg/kg，同时继续应用稳定剂量的DMARDs。0-24周为双盲期，完成双盲期的患者可以选择进入为期24周的开放期，所有患者接受每4周静脉滴注1次托珠单抗8mg/kg。48周期间共202例患者接受了托珠单抗治疗，139例始于双盲期，63例始于开放期。该研究旨在评价托珠单抗联合改善病情抗风湿药(DMARDs)治疗DMARDs疗效不佳的活动性中重度类风湿关节炎(RA)患者的有效性史群等.中华内科杂志.2013;52(4):323-329.雅美罗®临床缓解比例(%)(DAS28<2.6)时间(周)N=20219719410299LITHE研究显示：

雅美罗®治疗临床缓解比例随疗程持续增加，104周时高达64.7%托珠单抗治疗104周持续改善疾病活动度，剔除挽救治疗与撤出患者数据，初始8mg/kg托珠单抗组DAS28<2.6患者比例高达64.7%LITHE研究是一项为期2年的III期随机、安慰剂-对照、平行组、多中心试验。病程≥6个月、对MTX治疗反应较差的、中度至重度活动性RA患者入选，试验前停用其他DMARD和生物制剂第1年连续两次随访触痛关节数、肿胀关节数与基线相比改善≥70%的患者，在治疗第2年可继续双盲治疗，其余所有患者均开放标签每4周使用一次托珠单抗8mg/kg2年后是为期3年的开放标签试验，随访时间持续至5年。评估托珠单抗联合MTX和MTX单药治疗的RA患者放射学进展情况FleischmannRM,etal.JRheumatol.2013;40(2):113-26.TCZ8mg/kg+MTX(N=398)安慰剂+MTX(N=393)临床缓解比例(%)(DAS28<2.6)随访时间(周)LITHE研究显示：

雅美罗®治疗持续抑制RA患者关节结构破坏ΔGmTSS1.KremerJM,etal.ArthritisRheum2011;63(3):609-621.2.FleischmannRM,etal.JRheumatol.2013;40(2):113-26.3.KremerJM,etal.AnnRheumDis2011;70(Suppl3):467.4.KremerJM,etal.EuropeanLeagueAgainstRheumatism;June12-15,2013;Madrid,Spain与安慰剂组相比，托珠单抗8mg/kg+甲氨蝶呤组在研究第1、2、3、5年抑制影像学进展分别达74%、81%、60%和56%74%81%60%56%N=393N=398N=287N=311N=219N=244N=258N=545LITHE研究是一项为期2年的III期随机、安慰剂-对照、平行组、多中心试验。病程≥6个月、对MTX治疗反应较差的、中度至重度活动性RA患者入选，试验前停用其他DMARD和生物制剂第1年连续两次随访触痛关节数、肿胀关节数与基线相比改善≥70%的患者，在治疗第2年可继续双盲治疗，其余所有患者均开放标签每4周使用一次托珠单抗8mg/kg2年后是为期3年的开放标签试验，随访时间持续至5年。评估托珠单抗联合MTX和MTX单药治疗的RA患者放射学进展情况LITHE研究显示：

雅美罗®治疗保持一半以上RA患者持续无关节结构破坏无影像学进展患者比例(%)托珠单抗8mg/kg+甲氨蝶呤组在研究第1、2、3、5年分别有84%、93.4%、69%和53%的患者关节结构破坏无进展1.KremerJM,etal.ArthritisRheum2011;63(3):609-621.2.FleischmannRM,etal.JRheumatol.2013;40(2):113-26.3.KremerJM,etal.AnnRheumDis2011;70(Suppl3):467.4.KremerJM,etal.EuropeanLeagueAgainstRheumatism;June12-15,2013;Madrid,SpainN=393N=398N=287N=311N=219N=244N=258N=545LITHE研究是一项为期2年的III期随机、安慰剂-对照、平行组、多中心试验。病程≥6个月、对MTX治疗反应较差的、中度至重度活动性RA患者入选，试验前停用其他DMARD和生物制剂第1年连续两次随访触痛关节数、肿胀关节数与基线相比改善≥70%的患者，在治疗第2年可继续双盲治疗，其余所有患者均开放标签每4周使用一次托珠单抗8mg/kg2年后是为期3年的开放标签试验，随访时间持续至5年。评估托珠单抗联合MTX和MTX单药治疗的RA患者放射学进展情况RapidsuppressionofsynovitisandosteitiswithreductioninstructuraljointdamageprogressionoccurredwithTCZ,asmonotherapyorincombinationwithMTX,throughweek52.中国上市注册TRACE临床研究显示：

雅美罗®安全性良好28AE/SAE#发生率(%)常见AE*发生率(%)史群等.中华内科杂志.2013;52(4):323-329.*AE发生率≥5%#AE，不良事件；SAE，严重不良事件TRACE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验。DMARDs疗效不佳的中重度活动性RA患者按2:1的比例随机分为托珠单抗组(托珠单抗+DMARDs,N=139)或安慰剂组(安慰剂组+DMARDs,N=69)，同时继续应用稳定剂量的DMARDs。旨在评价托珠单抗联合改善病情抗风湿药(DMARDs)治疗DMARDs疗效不佳的活动性中重度类风湿关节炎(RA)患者的安全性（N=139）（N=69）（N=139）（N=69）汇总分析显示：雅美罗®的长期安全性良好对5项重要临床试验和临床药理学研究，2项长期延展性研究以及6个月的单药头对头IV期临床研究进行汇总分析汇总分析从最初暴露于托珠单抗直至2012年5月2日，共纳入4171例患者，平均持续时间为3.9年，总观察时间为16204.8患者年1.GenoveseMC,etal.EULAR2013.Madrid,Spain.Abstract#FRI0256.2.Dataonfile.严重不良事件严重感染心肌梗塞安慰剂2安慰剂2雅美罗®1雅美罗®1发生率/100患者年(95%CI)发生率/100患者年(95%CI)卒中肝脏相关严重不良事件胃肠道穿孔14.4（13.9-15.0）3.13(1.83-5.02)4.4(4.1-4.8)0.37(0.04-1.33)0.27(0.20-0.36)0.18(0.00-1.03)0.32(0.24-0.42)00.04(0.02-0.09)00.20(0.14-0.29)不良事件发生率(/100患者年)不良事件发生率(/100患者年)不良事件发生率(/100患者年)不良事件发生率(/100患者年)不良事件发生率(/100患者年)不良事件发生率(/100患者年)NA总结

雅美罗有助于RA患者达到治疗目标雅美罗1周快速起效雅美罗持续增效雅美罗治疗持续抑制关节结构破坏雅美罗安全性良好对于特殊类型的关节炎疾病AOSD？Clinicalfeaturesandprognosisofadult-onsetStill’sdisease:61casesfromChina

TingZeng,Yu-QiongZou,Mei-FangWu,Cheng-DeYangTable1.ComparisonoftheclinicalfeaturesofAOSDpatientsbetweenourseriesandpreviousseriesOurseries(n=61)Fautrel[5](n=72)Pouchot[12](n=62)Yamaguchi[7,21](n=90)Pay[16](n=95)RaceChineseFrenchCanadianJapaneseTurkishFemale45(73.8)NA28(45.9)60(66.7)50(52.6)Onsetbetweenage17and35years29(47.5)NA50(80.6)48/78(61.5)NAFever≥39°C61(100.0)61(84.7)62(100.0)63/83(75.9)94(98.9)Rash54(88.5)51(70.8)54(87.1)72/83(86.7)78(82.1)Arthritis50(82.0)64(88.8)58(93.5)62/86(72.1)81(85.3)Sorethroat44(72.1)38(52.7)57(91.9)58/83(69.9)63(66.3)Lymphadenopathy32(52.5)32(44.4)46(74.2)59/86(68.6)35(36.8)Hepatomegaly8(13.1)NA27(43.5)42/87(48.3)43(45.3)Splenomegaly23(37.7)32(44.4)34(54.8)56/86(65.1)40(42.1)Pericardis15(24.6)15(20.8)23(37.1)9/87(10.3)8(8.4)Pleuritis11(18.0)NA33(53.2)11/89(12.4)21(22.1)Myalgia17(27.9)NA52(83.9)50/89(56.2)66(69.5)Weightloss（≥10%）7(11.5)NA41(66.1)40/72(55.6)17(17.9)JRheumatol2009;36:1026–31;Table2.ComparisonofthelaboratoryresultsofAOSDpatientsbetweenourseriesandpreviousseriesOurseries(n=61)Fautrel[5](n=72)Pouchot[12](n=62)Yamaguchi[7,21](n=90)Pay[16](n=