医学资料 PJI诊断困惑假体周围感染的诊疗学习课件

PJI诊断困惑人工关节感染发生率逐年增加发生率NEnglJMed361;8august20,2009髋关节翻修最常见原因脱位22%松动20%感染15%Bozic,KJ(AAOS2014)假体关节感染的预防假体关节感染的诊断是PJI还是无菌性松动？感染的病原诊断（抗生素治疗的针对性）？如何术前诊断和快速诊断病原？（术中1-3小时内有治疗方向）？早期感染如何诊断？假体关节感染的治疗PJI处理的困难之处一,是PJI还是无菌性松动？病史，体征无特异性CRP和ESR正常并不能排除感染术中病理的结果有赖于取材部位和病理医师经验穿刺培养阴性目前所面临的问题（低毒性感染）三相同位素扫描关节滑液的白细胞计数Trampuz（2004）鉴别诊断人体关节假体关节正常化脓关节炎假体关节感染白细胞，×109/l<0.2>50>1.7中性白细胞，％<25>90>65主要针对的是关节穿刺液和关节滑液IL-6，IL-8CRP白细胞酯酶鉴别诊断的新方法Deirmengian等2010截断值13350pg/ml敏感性100％，特异性100％IL-6可以高度精确的预测PJI

Jacovides等2011年以3.6mg/l为阈值敏感性87%特异性98％Jacovides,C.LetalJArthroplasty,2011.26(6Suppl):p.99-103e1.滑液CRP检测试纸检测变色分为(阴性，可疑，+，++）+，++为阳性敏感性80.6%特异性100%Parvizi,J.JBoneJointSurgAm,2011.93(24):p.2242-8.白细胞酯酶检测二,感染的病原诊断组织块培养（-）滑液培养（-）拭子培养（-）？？？怎么办？原因:细菌变异,耐药细菌内化生物膜形成？术前抗生素应用？明明是感染但病原不知道？？？组织块匀浆血培养系统假体超声裂解液我们的方法：假体超声裂解液+血培养系统特殊菌种鉴定：蛋白质谱鉴定寻找病原！鉴定病原！Minassian等（2014）组织块匀浆+血培养系统超声裂解液的培养假体病原诊断的里程碑Meta分析敏感性低于83%超声裂解液培养Shen等2011年开始（JClinMicrobiol.2015;53(3):777-81.）超声裂解液+血培养系统将敏感性提高到88%术前用过抗生素PJI的培养阳性率达81%我们采用组合方法翻修假体低频超声分离液血培养细菌鉴定病史：患者，女，62岁。三年前因右膝OA行右膝TKA术因膝关节肿痛伴发热1周入我院查体：右膝见15cm手术瘢痕，肿胀，浮髌试验+，屈膝100度，伸膝0度影像学检查检查：CRP178mg/L,ESR120mm/h关节液穿刺100ml穿刺液培养阴性HE染色阴性结核真菌培养阴性血培养阴性治疗：右膝清创术+内衬垫置换术术中局部用万古霉素+阿米卡星术中穿刺液、组织培养均阴性术中病理：假膜组织慢性活动性炎症伴坏死，化脓性渗出(中性粒细胞浸润＞50个/HPF)假体超声裂解培养：铜绿假单胞菌术前无法获得明确病原性质应用抗生素特殊细菌穿刺培养阴性术中无法确定病原的性质病原菌培养至少需48小时尽早确定病原的目的：术中局部用敏感抗生素术后尽早使用敏感抗生素三,如何术前诊断病原和快速诊断病原？可能的病原细菌真菌结核如何尽早明确病原？术前排除结核和真菌感染T-SPOTs，结核DNA定量真菌G试验如何术前诊断病原和快速诊断病原？真菌G试验患者周**，全膝置换术后感染，2次清创+spacer植入，2次术后培养均提示真菌感染霉菌感染的诊断病例16SrRNA基因（多重PCR)芯片技术术中非培养技术快速诊断术后1月内发生术后的红肿热痛CRP和ESR尚未到正常值类风关等炎症性疾病干扰判别医生如何面对术后早期感染的诊断？？？四,术后早期感染的困惑本次就诊炎症指标的动态观察新的滑液指标的意义？及早按照感染处理穿刺病原鉴定清创保留假体抗生素及时应用可能的判别和处理诊断方法----关节滑液检查关节滑液的白细胞计数不同作者使用的方法和单位不统一WBC>500/ul提示假体周围感染主要针对的是关节穿刺液和关节滑液IL-6，IL-8CRP白细胞酯酶诊断的新方法诊断方法----血清学IL-6>10ng/L预测价值高术后48小时恢复正常无菌性松动不会升高降钙素原<0.5ng/ml?穿刺液提高培养阳性率的注意事项如果患者在使用抗生素需要停用抗生素至少3~4周后再作穿刺穿刺的液体不要经任何稀释，直接注入培养基培养基最好使用血培养的肉汤培养基，培养时间至少1周，最好能达到2周使用需氧、厌氧和霉菌3种培养基从正常的皮肤行关节腔穿刺早期清创冰冻切片的分析Charosky1973年首次使用关节囊和假膜多部位采集标本中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞感染诊断的组织学标准（不同作者不同）关节翻修时常规做作为二期翻修假体是否植入的依据诊断方法----冰冻切片的分析Bauer2006400倍放大假膜表层下方组织中性白细胞>5个/HPF，3个视野中性白细胞在表层纤维素和上皮细胞邻近不算而在肉芽组织毛细血管间提示感染Photomicrographofaperi-implantmembrane,showingaveryhighconcentrationofneutrophils,whichisessentiallydiagnosticofongoinginfection.Thisphotomicrographshowsmorethanfifteenneutrophilsand,intheabsenceofanunderlyinginflammatoryarthropathy,wouldstronglysupportthediagnosisofinfectioninmostlaboratoriesThisphotomicrographshowsapproximatelysixneutrophils,andatourlaboratory,intheappropriateclinicalsetting,wouldbeinterpretedasbeingsuggestiveofongoinginfection.宁愿信其有,不愿信其无

诊断仍不明确谢谢重视感染，重视预防正确认识，正确治疗早期诊断，早期处理重要的是放弃幻想或侥幸心理，正确面对病例分享王XX，M，68Y简要病史：

2007年3月外院行“右TKA”，术后感染。2008年1月我院行“右全膝假体取出抗生素骨水

泥填充术”2008年6月我院进一步治疗，行“右膝抗生素骨水泥间隔物取出全膝翻修术”2008年7月14日出治愈院2008.1第一次住院-术前2008.1第一次住院-术中、术后2008.6第二次住院-术前2008.6第二次住院-术中2008.6第二次住院-术后随访2010.7.29右膝翻修术后2年1个月病例分享结核-膝病例分享患者：沈XX，F，65Y简要病史：2013.1.8患者双膝疼痛8年，入院诊断“双膝OA”，1.11行“左TKA术”，1.18治愈出院。

2013.4查血沉、CRP升高，血象正常，膝关节肿痛，

左侧较重。在他院行抗感染治疗1周。2013.6.5拟“双膝关节感染、左TKA术后”收入我院感染科，对症治疗。

入院后检查：

血清高敏C反应蛋白：23.3mg/L，

血沉：37mm/h；

同位素三相骨扫描：左膝置换术后感染表现；

左膝关节穿刺液荧光PCR检测结核杆菌DNA：（+）；

华山医院结核感染T细胞斑点试验（TSPOT.TB）：（+）CT引导下左胫骨平台穿刺病理检查（送上海公卫中心）：

炎细胞浸润，小灶坏死，抗酸染色查见3条阳性菌；

2013-6-23起给予利福喷丁+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺四联抗结核治疗患者双膝关节肿胀有所好转，活动受限好转出院后继续口服抗结核治疗简要病史2013.8.22诊断“双膝关节结核感染、左TKA术后”收入我

科。8.26行“左膝关节清创抗生素骨水泥间隔

物植入术+右膝关节清创术”。

术前术后简要