TTH诊疗专家共识解读

《紧张型头痛诊疗专家共识》解读背景·

紧张型头痛(TTH)

是最常见的原发性头痛，目前我国对此病仍存在

严重的就诊率低、正确诊断率低问题；·

中华医学会疼痛学分会头面痛学组于2007年制定了《紧张型头痛诊

疗专家共识》,对推广TTH的规范诊疗起到了积极作用；·

在过去的七年中，我国开展了全国范围的基于人口的TTH

患病率及疾

病负担的流行病学调查，国内外在TTH

的发病机制及诊疗取得了很多

新的进展，国际头痛学会也于2013发布了新的头痛疾患的分类及诊断

标

准

；·

有必要对原有专家共识进行修订。·流行病学目录病因和发病机制临床表现和共病·特殊类型紧张型头痛的治疗

断

与

鉴

别

诊

断·)流行病学目录病因和发病机制·临床表现和共病

●分类·特殊类型紧张型头痛的治疗·诊断与鉴别诊断亚洲TTH

年患病率分布日本15

.

6%韩国30

.8%中国大陆10

.8%中国香港14

.9%马来西亚25.7%新加坡11

.5%1.YuS,Liu

R,ZhaoG,etal.Headache,2012,52(4):582-591./2.Cheung

RT.Headache,2000,40(6):473-479.3.Sakai

F,Igarashi

H.Cephalalgia,1997,17(1):15-22./4.Kim

BK,Chu

MK,LeeTG,etal.JClin

Neurol,2012,8(3):204-211.5.Ho

KH,Ong

B

K.Cephalalgia,2003,23(1):6-13./6.Alders

EE,HentzenA,TanCT.Headache,1996,36(6):379-384.7.ChakravartyA,MukherjeeA,Roy

D.Cephalalgia,2007,27(10):1109-1114.印度33

.

3%>

亚

洲TTH

年患病率为10

.8%~33

.3%,其中中国大陆、韩国和印度采用

ICHD-Ⅱ

的

TTH标准。亚洲TTH

高发年龄分布日本40

-

49岁韩国50

-

59岁中国大陆40

-49岁中国香港16

-

35岁1.YuS,LiuR,Zhao

G,et

al.Headache,2012,52(4):582-591./2.Cheng

X.Zhonghua

Shen

Jing

Jing

Shen

Ke

Za

Zhi,1990,23(1):44-46,64.3.RohJK,KimJS,Ahn

YO.Headache,1998,38(5):356-365./4.Kim

BK,Chu

MK,Lee

T

G,et

alJ

Clin

Neurol,2012,8(3):204-211.5.Takeshima

T,Ishizaki

K,Fukuhara

Y,et

al.Headache,2004,44(1):8-19./6.CheungRT.Headache,2000,40(6):473-479.7.Alders

EE,Hentzen

A,TanCT.Headache,1996,36(6):379-384.马来西亚25

-

34岁新加坡30

-

48岁>亚洲人群的TTH高

发

年龄多为中青年亚洲人群的TTH

以女性略为多见·

多数亚洲人群的研究结果是女性略多，男女患病比为

1:1.7~21-4·

一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH

患者的

临床特点进行的分析结果显示，女性TTH

患病率略高于男性5

女性：58%男性：42%TTH

患者受损的筋膜、肌肉处

可发现肌筋膜"扳机点"·

患者头痛发作时，颈I-3神经或三叉神经支配的颈后、头、肩部肌筋膜

紧张度增加和痛阈降低，相应部位肌肉可查出疼痛的触发点，又称为“

扳机点

”·

刺激“扳机点”可出现牵涉痛上斜方肌

胸锁乳突肌

枕下肌颈半棘肌"×"代表扳机点，红色区域代表牵涉痛区Fernández-de-las-Penas

C,et

al.Cephalalgia.2007;27(5):383-93.TTH

的发病机理：主要源于颅周肌肉收缩和中枢疼

痛调节机制的异常·肌筋膜扳机点的持续激活，引起内源性的致痛物质(如5-羟色胺、缓激肽、组胺或前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质和神经激肽A

等)合成和释放增多，通过Aδ,C和β纤维传入，使脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元、丘脑三级神经元和大脑感觉皮质传导通路敏化外周敏化中枢敏化肌筋膜扳机点释放致痛物质Aδ和

C纤维

Aβ纤

维脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元敏化疼痛传导增加感觉皮质和丘脑(抑制导水管周围灰质)头颈肩

部姿势

不良颞下颌关节功能紊乱止痛药物滥用睡眠不足代谢和内分泌因素与应激相关的危险因素神经递质的影响遗传易感TTH焦虑和

抑郁精神紧张TTH的其它影响因素具体描述疼痛部位可波及枕部、颞部、前额、眼周、顶部及全头疼痛程度以轻至中度痛多见疼痛性质多为压迫性、紧缩性；少数为闷痛、胀痛等，极少主诉为双侧

轻度搏动样痛，但单侧搏动性头痛不符合紧张型头痛表现疼痛持续时间从30分钟至7天不等，其中以数小时之内症状消失居多疼痛发作频率不定，以每月不超过3次最为常见伴发症状部分患者可有轻度伴随症状如恶心、畏光、畏声、抑郁及焦虑情绪等，其中畏声最多见，约发生在50%的患者，发作性TTH伴随症状发生率低于慢性TTHTTH的临床表现约70%的TTH患者头痛出现在双侧，也可单侧发生TTH

与焦虑抑郁共病：可能存在相互影响焦虑与抑郁的发生率在偶发性TTH患者并不升高，但在频发性TTH患者及

慢性TTH患者中明显增加焦虑抑郁患者中TTH的发生率也升高在抑郁焦虑与频发性TTH或慢性TTH之间可能存在相互影响1.Heckman

BD,Holroyd

KA.Curr

pain

Headache

Rep.2006;10:439-47./2.TorelFP,AbrignaniG,CastelliniP,et

al.Neurol

Sci.2008,29(1):S93-5.3.MonginiF,Rota

E,DeregibusAet

al.JPsychosom

Res.2006;61(4):447-51.4.LucchettiG,Peres

MF,LucchettiAL,et

al.Psychiatry

Clin

Neurosci.2013;67(1):41-9./5.Janke

EA,Holroyd

KA,RomanekK.Pain.2004;111:230-8.6.SmithermanTA,BaskinSM.CurrPain

Headache

Rep.2008;12(4):305-10./7.MercanteJP,Peres

MF,Bernik

MA.JHeadache

Pain.2011;12(3):331-8.8.Freitag

F.Med

Clin

NorthAm.2013;97(2):281-92./9.GesztelyiG.Orv

Hetil.200428;145:2419-24.频发性TTH根据触诊时有偶发性

根据头痛发

慢性

伴颅周TTH

作频率分类

TTH

压痛的TTH·

很可能的偶发性TTH·

很可能的频发性TTH·

很可能的慢性TTH无颅周压痛增

无颅周

强分类压痛的TTH很可能的

TTHTTH的分类<15天/月≥1天/月慢性≤1天/月偶发紧张型

头痛频发不伴颅周肌

肉压痛伴颅周肌肉

压痛不伴肌肉

压痛不伴肌肉

压痛伴肌肉

压痛伴肌肉

压痛≥15天/月TTH的分型-2013βTTH

的诊断标准A至少有符合B-E标准的10次发作。B头痛持续30min~7d。C

疼痛至少具有以下2个特征：①压迫/紧缩感(非搏动性);②轻或

中度(不影响日常生活);③双侧性；④日常生活如行走或上楼梯

不加重疼痛。D

具有以下一项：①无恶心和/或呕吐(可以厌食);②通常无畏光和

畏声，或仅出现其中之一。E.不归因于其他疾病。TTH

的鉴别诊断TTH需与以下几种头痛相鉴别：其他原发性头痛偏头痛新发每日持续性头痛(NDPH)睡眠性头痛(HH)继发性头痛药物过度使用性头痛(MOH)颈源性头痛疾病与TTH相似点与TTH的不同点偏头痛>40%为双侧头痛>75%诉颈项部疼痛或压痛日常活动加重头痛>多伴有恶心呕吐、畏光、恐声新发每日持续头

痛多双侧头痛>钝痛(或搏动样)>中度疼痛>女性多见>患者常能回忆头痛发作的确切

日期>无发作性头痛频率增加的病史

预后较TTH稍差睡眠性头痛发作持续时间类似>典型表现为双侧钝痛>伴随症状(恶心、畏光、恐

声、自主神经症状)少见女性多见仅在睡眠出现，常在每晚相同

时间点发作>几乎均在50岁以后发病>自发作即为慢性TTH与其他原发性头痛的鉴别诊断TTH与偏头痛、新发每日持续头痛、睡眠性头痛的鉴别：TTH与药物过度使用性头痛的鉴别诊断·

药物过度使用性头痛(MOH)

指患者既往患有原发性头痛，因规律

的过度使用(每月10次或以上)一种或多种头痛急性治疗药物和/或

对症治疗药物长达3个月以上，导致原有的头痛加重，或发展为一种

新型的头痛。·

MOH

分类：·

麦角胺过度使用性头痛·

曲坦类过度使用性头痛·

单方止痛剂过度使用性头痛·

阿片类过度使用性头痛·

复方止痛剂过度使用性头痛·

由多种药物而非单一药物过度使用导致的MOHTTH

的鉴别诊断·

颅内肿瘤·

脑积水·

良性颅内高压症·

低颅压头痛·

硬膜下血肿·

颈椎病变或颞颌关节功能紊乱·

巨细胞动脉炎·

阻塞性睡眠呼吸暂停·

药物过度使用性头痛(MOH)·

颈源性头痛伴颅周肌肉触痛的TTH颈源性头痛疼痛部位和性质额肌、颞肌、头夹肌、斜方肌等可有压痛，症状多位于双侧，常伴头部箍紧感一侧颈部，随后放射至同侧的额、眶、颞、顶或耳部，呈钝痛或胀痛疼痛程度轻中度中到重度有无颈部活动受

限无有有无放射性疼痛无有TTH

与颈源性头痛的鉴别诊断·

颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织病变或功能紊乱所引起头痛，

通常但不总是伴有颈部头痛。·

伴颅周肌肉触痛的TTH与颈源性头痛的鉴别要点：紧张型头痛的治疗-紧张型头痛诊疗专家共识2014·

紧张型头痛患者的治疗包括非药物治疗与药物治疗等头痛颅周肌肉过度收缩紧张、压力、焦虑个心理治疗等药物治疗NSAIDS、

镇痛药物

肌肉松弛剂抗焦虑剂、抗抑郁剂非药物治疗松弛治疗物理治疗生物反馈

针灸等紧张型头痛诊疗专家共识.2014TTH

的急性药物治疗·

减轻疼痛频发性和慢性TTH

治疗

·

达到长期缓解·

治疗包括针对症状的治疗及针对病因的治疗·

针对症状的治疗适用于每周发作少于2天的发作性头痛TTH的治疗目标常用药物推荐剂量布洛芬200~800

mg阿司匹林500~1000

mg对乙酰氨基酚1000

mg萘普生375~550

mg双氯芬酸12.5~100

mgTTH

发作期药物治疗：首选止痛药或非类固醇类抗炎药单药治疗·

欧洲神经病学联盟(EFNS)

的TTH治疗指南以A级推荐TTH急性期首选单一的止痛药或非类固醇类抗炎药(NSAIDs)

治疗注意事项：每月使用应不超过15天。在怀孕期间应避免使用以上药物。儿

童以及16岁以下青少年不建议使用阿司匹林TTH

发作期药物治疗：含咖啡因的复合止痛药和肌松剂·

含咖啡因的复合止痛药治疗是次要选择，但是其与单一的止痛

药或NSAIDs

相比更易引起MOH·

肌松剂可以考虑用于TTH急性期治疗，尤其对于伴有颅周肌肉

压痛的TTH有效·遇到以下情况时应考虑到药物过量的可能·

治疗开始后头痛缓解，此后头痛持续性加重·

停用药物后头痛减轻·

阿司匹林剂量>45g/

周·

吗啡制剂用量>2次/周紧张型头痛诊疗专家共识组.中华神经科杂志.2007,40(7):496-7.主要作用于代表药物起效时间作用特点安全性Y运动神经元乙哌立松较快选择性肌松，肌松效果较强不易导致过度肌松不易引起镇静催眠作用α运动神经元巴氯芬快速肌松作用强易引起过度肌松替扎尼定较快肌松作用强易引起过度肌松体位性低血压、休克复方制剂(含对乙酰氨基酚

)有镇静催眠作用中间运动神经

元氯唑沙宗缓慢肌松作用弱临床常用肌松剂的作用特点及安全性头痛发作频率和程度的增加

急性治疗出现副作用急性治疗疗效降低EFNS

推荐频发性和慢性TTH应进行预防性药物治疗·

当频发性和慢性TTH

患者出现以下指征时，提示应给予预防性药物治疗：·

药物治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，

一旦到达有

效剂量，治疗通常持续6~12个月，然后逐渐减量Kaniecki

RG.Continuum(Minneap

Minn),2012,18(4):823-34.TTH

预防性治疗主要用药·

抗抑郁药·

推荐我国TTH患者首先选择阿米替林进行治疗·如果阿米替林无效或不能耐受，可考虑换用新型抗抑郁药，

如米氮平、文拉法辛等·

肌肉松弛剂·

盐酸乙哌立松(对发作性和慢性TTH均具有较好的缓解率，

尤其对颅周肌肉相关的TTH缓解率较高)·

其他药物·

抗惊厥剂·

利多卡因药物每日剂量(mg)推荐等级副作用禁忌症首选药物阿米替林25-75A口干、嗜睡、视物模糊、排尿困难、便秘、心悸严重心脏病、青光

眼、尿潴留、麻痹性肠梗阻、癫痫等次选药物米氮平30B食欲增加、体重增加、疲倦、镇静过敏者文拉法辛150B口干、视物模糊、性功

能异常、嗜睡过敏、闭角型青光

眼、癫痫等盐酸乙哌立松150B过敏、无力感过敏者第三选择

药物氯米帕明75-150B口干、视物模糊、排尿困难、嗜睡、震颤、体位性低血压等严重心脏病、癫痫、

青光眼、尿潴留等马普替林75B皮疹、口干、便秘、排

尿困难等癫痫、青光眼、尿

潴留等米安色林30-60B偶有造血功能障碍、癫

痫发作、轻度躁狂等孕妇、哺乳期妇女、

躁狂症等TTH预防性药物治疗推荐特殊类型TTH

的治疗·尽量避免应用止痛药，如确实需要，要仔细权衡利弊，在最短时

间应用最小有效剂量·在妊娠的后三个月，应该避免应用所有的NSAIDs药物·对于16岁以下的儿童和青少年，避免应用阿司匹林·

预防治疗包括生活方式改变、非药物治疗和药物治疗。对于频繁

发作的TTH和慢性TTH,当前两种