医学资料 重症医学科镇静镇痛病例分享 学习课件

脑出血合并COPD镇静镇痛病例分享广水市第一人民医院重症医学科石鹏病例特点

1、患者，男，75岁，农民。2、主诉:发现失语、左侧肢体偏瘫2小时3、现病史:患者家属于2小时前发现患者歪倒于地，言语不清，左侧肢体偏瘫，伴小便失禁，无恶心呕吐，无抽搐，在家未给予特殊处理，急呼120入院，门诊做颅脑CT后以脑出血收入我科。发病以来，患者神志模糊，精神差，未进饮食，大便未解，小便失禁，体力丧失。4、既往史:既往有脑梗死病史，否认高血压、高血糖病史，无药物过敏史。病例特点

5、体格检查:T36.0℃，P92次/分，R20次/分，BP157/109mmHg，意识模糊，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌向左偏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双侧眼球向右侧凝视。双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，无反跳痛。双下肢体无水肿。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3-级，左侧肢体肌张力增高，左侧病理征（+）。GCS评分：14分6、门诊资料及辅助检查:本院颅脑+胸心CT示：右侧丘脑出血并血肿形成（大小约2.3×3.3cm)，血肿溃入脑室系统，大脑镰下疝；左侧放射冠腔梗；脑萎缩；双侧慢支、肺气肿、双侧肺少许感染、双侧肺大泡、双上肺纤维增殖灶；主动脉及冠脉钙化灶。

2019年11月18日19:29颅脑CT2019年11月18日19:29胸部CT2019年11月19日（起病第二日）颅脑CT平扫颅脑CT平扫诊断意见：与前片（2019、11、18）比较：右侧丘脑出血并血肿形成，血肿溃入脑室系统，大脑镰下疝，较前大致相仿。脑干、左侧基底节及放射冠腔隙灶。脑萎缩；左侧上颌窦囊肿。建议：请注意复查。2019年11月19日（起病第二日）头部CT血管造影检查所见：

头颅血管CTA：左侧大脑中动脉M1分叉处可见直径3mm瘤样突起，双侧大脑前中后动脉管壁毛糙，走行迂曲，管腔粗细不均，远端分支血管减少。双颈总动脉远段管壁节段增厚并见片状钙化，管腔变窄30－60%，以右侧明显，左椎动脉颅内段、双侧颈总动脉远端及双颈内动脉起始部、虹吸部管壁片状钙化，管腔变窄小于25%，双椎动脉颅内段、基底动脉管壁毛糙，走行迂曲，基底动脉近段见"开窗"畸形。余它同平扫。

诊断意见：

1、头部动脉硬化、迂曲伴左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤形成；2、双颈总动脉远段节段混斑（以软斑明显），管腔轻－中度狭窄，以右侧明显，左椎动脉颅内段、双侧颈总动脉远端及双颈内动脉起始部、虹吸部多发钙斑，管腔轻微狭窄；3、双椎动脉颅内段、基底动脉硬化、走行迂曲，基底动脉近段"开窗"畸形。入院诊断1.右侧丘脑出血；2.大脑镰下疝；3.左侧大脑中动脉M1分叉处动脉瘤；4.高血压病3级（极高危）；5.肺部感染；6.慢支支气管炎；7.肺气肿；8.肺大泡。2019年11月24日颅脑CT2019年11月24日胸部CT2019年11月24日CT颅脑CT+胸部CT轴位平扫诊断意见：右侧丘脑出血微创引流术后，血肿较前（2019-11-19）缩小。双侧侧脑室内积血。脑干、左侧基底节及放射冠腔隙灶。脑萎缩；左侧上颌窦囊肿。双侧慢支、肺气肿并肺大泡，双下肺感染性病变。双侧少量胸腔积液。胸主动脉壁及冠脉多发钙化灶。镇静镇痛过程2019-11-1917:00--18:30在局部浸润麻醉下“微创脑室外引流术”术后转入我科（躁动）2019-11-1920:00异丙嗪注射液12.5mg肌肉注射

盐酸氯丙嗪注射液12.5mg肌肉注射疗效差。

专科医师建议：术后患者尽可能少用镇静药物故未再次追加或联合其他药物镇静。2019-11-2008:00气管内插管+呼吸机辅助呼吸（SpO2难以维持）丙泊酚乳状注射液500mg静脉泵入盐酸瑞芬太尼针3mg静脉泵入镇静镇痛过程2019-11-2014:13暂停丙泊酚+盐酸瑞芬太尼（血压明显下降）去甲肾上腺素注射液10mg静脉泵入2019-11-2210:00初次试脱机2019-11-2223:00再次呼吸机（气管导管留置明显不耐受）咪达唑仑30mg静脉泵入盐酸瑞芬太尼针3mg静脉泵入2019-11-2309:00盐酸右美托咪定注射液200ug静脉泵入2019-11-2421:00二次试脱机2019-11-2508:00盐酸右美托咪定注射液200ug静脉泵入2019-11-2518:30拔管术（头部引流管）2019-11-2809:28气管切开术停盐酸右美托咪定注射液静脉泵入生命体征数据变化疼痛评分变化

神经重症患者镇痛镇静的原因躁动疼痛吸痰咳嗽插管缺血性脑损害大脑自动调节丧失血压升高脑血流增加胸腔内压升高缺氧颅内压升高颈静脉回流受阻脑氧代谢率增加脑血流量镇静镇痛增加降低降低应激及炎性反应脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作控制癫痫持续状态低温治疗的辅助用药危重症镇痛镇静的适应证不足过度镇静镇痛高血压心动过速升高氧需心肌缺血心肌缺血肺不张不耐受插管V/Q失常感染……低血压延迟苏醒延迟脱机肠梗阻DVT恶心呕吐免疫抑制耽误神经功能检查……镇静镇痛的“度”重症脑损伤患者镇静评估昏迷，神经重症患者脑电双频指数（BIS）Narcotrend指数（NI）非昏迷，非瘫痪患者RASS评分SAS评分主观评分客观评分脑状态指数(CSI)量化脑电图(qEEG)监测技术听觉诱发电位(AEPs)疼痛评估方法ICU疼痛观察工具CPOT不能表达数字评分法NRS

视觉评估法面部表情评估法疼痛评估疼痛行为学量表BPS可以表达分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药

在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度镇痛镇静前的基础治疗理想的镇痛、镇静药物无呼吸抑制具有镇痛作用

镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便无成瘾性，价格便宜小结镇静镇痛问题对策：程序化镇静镇痛这点值得我们大家一起学习镇静镇痛存在的问题：镇静镇痛治疗过程中医生顾虑多、镇静镇痛评估重视度不够、频次不确定、镇静镇痛观念不够、镇静镇痛适度者少

ICU镇静镇痛越来越受关注，但镇静镇痛现状还不乐观谢谢观看012345678910轻度：1-3（睡眠不受影响）中度:4-6（疼痛影响睡眠）重度:7-10（严重影响睡眠）无痛疼痛影响睡眠无法入睡

剧痛

NRS评分+视觉评估法（面部表情评估法）返回CPOT（重症监护疼痛观察工具）

（Critical-CarePainObservationTool）意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达能力指标0121面部表情无肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2身体运动安静正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，试图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击行为3四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动有阻力，紧张僵硬被动运动阻力非常大，无法完成伸缩动作4a人机同步（气切/插管）呼吸机报警次数少报警可自动停止，咳嗽可耐受频繁报警，人机对抗4b发声（无气切/插管）没有声音或音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽CHOT>2认为存在疼痛返回BPS（疼痛行为量表，BehavioralPainScale）意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达能力指标面部表情上肢机械通气顺从性1放松无活动耐受2部分紧张部分屈曲咳嗽，但大部分时间耐受3完全紧张完全屈曲，手指灵活呼吸机抵触4痛苦表情持续收缩不能配合机械通气返回RichmondAgitation-SedationScale评估步骤+4攻击行为

有攻击性、有暴力行为观察+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动不安身体激烈移动，无法配合呼吸机+1烦躁不安焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡不能完全清醒，但对声音刺激可清醒超过十秒声音刺激-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4深度镇静对身体刺激有反应身体刺激-5不可叫醒昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评分（Richmond躁动-镇静等级标准）返回镇静躁动评分7危险躁动

拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插