病历书写管理规定

病历书写管理规定第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历书写是医疗活动中的基础工作，是记录患者病情变化、诊断、治疗及护理过程的重要文件。病历的准确性、完整性、规范性和及时性对于保障患者权益、提高医疗服务质量具有重要意义。

2.病历书写的基本原则

（1）客观、真实、准确：病历书写应客观反映患者的病情，不得虚构、篡改、遗漏；

（2）规范、完整：病历应按照规定的格式和内容要求书写，确保完整无缺；

（3）及时：病历应在患者就诊过程中及时书写，不得拖延；

（4）连续性：病历应保持连续性，反映患者病情的动态变化。

3.病历书写的基本格式

病历书写格式包括：病历首页、病历续页、病程记录、会诊记录、检查报告、医嘱单等。以下为各部分的基本要求：

（1）病历首页：包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活习惯等；

（2）病历续页：记录患者病情变化、诊断、治疗、护理等内容；

（3）病程记录：详细记录患者病情发展、治疗经过、疗效评估等；

（4）会诊记录：记录会诊时间、会诊科室、会诊意见等；

（5）检查报告：包括检查项目、检查结果、报告日期等；

（6）医嘱单：记录医生对患者治疗的医嘱，包括药物、手术、检查等。

4.病历书写的实操细节

（1）字迹清晰：病历书写应使用规范汉字，字迹清晰、工整；

（2）语言规范：使用医学术语，避免使用方言、土语；

（3）计量单位：使用国家法定计量单位，如克、毫升、小时等；

（4）时间记录：精确到分钟，如：10:30；

（5）签名：医生、护士等签名应规范、完整，以示负责。

第二章病历书写实操流程与注意事项

1.接诊时病历书写

当患者来到医院就诊时，医生首先需要填写病历首页。这时候，医生要耐心询问患者的主诉，也就是患者来医院的主要问题是什么。比如，患者可能说“我头疼”，这就是主诉。医生要详细记录患者的现病史，包括不舒服的起始时间、症状的性质、伴随症状等。比如，患者可能说“我头疼已经一周了，一开始是偶尔疼，后来每天都会疼，疼的时候还有恶心”。这些信息都需要医生用大白话记录下来，确保准确无误。

2.病历续页的填写

在病历续页中，医生需要记录对患者进行的体格检查和辅助检查的结果。比如，医生可能会写“体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟”，这些都是体格检查的结果。辅助检查结果，如血液、尿液、影像学检查等，也要及时记录。填写时要注意，不要用医学术语直接记录，而是要解释给患者听，比如“你的血液检查显示血糖有点高，需要注意饮食”。

3.病程记录的要点

病程记录是病历中非常重要的一部分，它记录了患者住院期间病情的变化和治疗的经过。医生在书写时，要像讲故事一样，把患者的病情变化和治疗反应详细记录下来。比如，“患者经过两天的治疗后，头疼症状有所缓解，但仍有恶心感，我们将继续观察”。

4.注意事项

在实际操作中，医生书写病历要注意以下几点：

-不要用涂改液或胶带修改病历，如果写错了，要用规范的划线方式更正，并在旁边注明更正日期和签名；

-病历中的时间要精确，不要写“今天”、“昨天”，而要写明具体日期和时间；

-医嘱单上的药物名称和剂量要准确无误，避免出现差错；

-病历中的每一页都要有患者的姓名和病历号，以防混淆；

-病历要保密，不得随意泄露患者信息。

病历书写是医生日常工作的一部分，虽然琐碎，但却是连接医生和患者的重要桥梁。书写时，医生要用心去记录，确保每一项信息都能准确反映患者的实际情况。

第三章病历书写中的常见错误与规避

病历书写是医生的基本功，但在实际操作中，由于种种原因，医生们常常会犯一些错误。下面我就来说说病历书写中常见的错误，以及怎么避免这些错误。

1.信息不全或遗漏

有的医生在书写病历时，可能会忘记记录患者的某些重要信息，比如过敏史、家族史等。这种情况可能会导致治疗方案的不当，影响患者的治疗。解决办法是，在接诊时，医生要有一套固定的问诊流程，确保不遗漏任何重要信息。

2.语言表达不清

有些医生喜欢用医学术语记录病历，这对于其他医生来说可能没问题，但对于患者和家属来说可能就不太明白了。比如，“患者出现恶心、呕吐症状”，如果写成“患者出现消化道反应”，家属可能就不太清楚具体是什么情况。所以，医生在书写病历时，要用大白话，让患者和家属也能看懂。

3.字迹潦草

忙碌的工作中，有些医生可能会写得比较潦草，这样不仅影响病历的整洁，还可能导致信息读取错误。解决办法是，无论多忙，医生都要保持字迹工整，确保病历的可读性。

4.时间记录不规范

病历中的时间记录非常重要，有时甚至关系到治疗的及时性。有些医生可能会忘记记录具体时间，或者记录得不准确。比如，应该写成“10:30”而不是“上午十点半”。避免这种情况，医生可以设置手机提醒，或者在病历旁边放一个时钟，提醒自己准确记录时间。

5.缺乏逻辑性

病历书写应该有逻辑性，能够清晰地反映出患者的病情发展和治疗过程。有些医生的病历记录可能会显得混乱，缺乏条理。为了避免这种情况，医生在书写病历时，可以先在心中梳理一下患者的病情和治疗经过，再按照时间顺序记录下来。

6.忽视病历的修改和更正

如果在书写病历时发现错误，一定要及时修改和更正，并且要在旁边注明更正的原因和日期。有些医生可能会忽视这一点，导致病历的准确性受到影响。正确的做法是，一旦发现错误，立即按照规定的格式进行更正。

第四章病历书写中的法律风险与防范

在实际工作中，病历书写不仅是一项医疗活动，也涉及到法律风险。因为病历是处理医疗纠纷、法律诉讼的重要证据。以下是一些病历书写中的法律风险和防范措施。

1.病历信息不真实

如果病历中的信息不真实，比如病情描述、治疗经过等与实际情况不符，那么在发生纠纷时，这份病历就可能成为不利于医院的证据。因此，医生在书写病历时，一定要真实反映患者的病情和治疗情况，不能有任何虚构或夸大。

2.病历记录不完整

病历记录如果不完整，可能会被对方律师抓住漏洞，质疑医院的诊疗行为。例如，如果病历中遗漏了患者的过敏史，导致患者在治疗中发生过敏反应，医院就可能面临责任。所以，医生在书写病历时，一定要仔细核对患者信息，确保记录完整。

3.病历书写不规范

病历书写不规范，如字迹潦草、语言模糊、时间记录不准确等，都可能成为法律诉讼中的争议点。比如，一份字迹潦草的病历可能会被对方律师质疑其真实性。因此，医生在书写病历时，要注意字迹清晰、语言准确、时间精确。

4.病历修改和更正不当

病历一旦书写错误，需要按照规定进行修改和更正。如果修改和更正的方式不当，比如使用涂改液、涂抹、刮擦等，就可能被视为篡改病历。正确的做法是，在错误的地方划一条线，然后在旁边注明正确的信息，并签上自己的名字和日期。

5.病历保密不严

病历中含有患者的隐私信息，如果病历泄露，不仅会侵犯患者隐私，还可能给医院带来法律风险。因此，医生和医院工作人员要严格遵守保密规定，不得随意泄露病历信息。

6.防范措施

为了规避法律风险，医生可以采取以下措施：

-加强法律意识，了解医疗纠纷中病历的作用和重要性；

-接受专业培训，提高病历书写技能；

-建立完善的病历管理制度，包括病历的书写、保存、借阅等；

-在书写病历时，保持客观、真实、准确、完整，遵循规范；

-对于病历中的敏感信息，采取加密、隔离等措施，确保信息安全；

-一旦发生纠纷，及时咨询法律专业人士，按照法律程序处理。

第五章病历书写中的沟通技巧

病历书写不仅是记录，还是医患沟通的重要桥梁。在实际操作中，医生需要注意以下几点沟通技巧，以提高病历书写的质量和效果。

1.用大白话解释医学术语

医生在病历中记录的内容，有时候需要向患者或家属解释。这时候，医生要把医学术语转换成大白话，让患者或家属能够理解。比如，不要直接说“患者出现低钾血症”，而是解释为“患者的血液里钾的含量有点低，可能会导致乏力或者心跳不规律”。

2.保持耐心和细心

在面对患者或家属的疑问时，医生要耐心地解释病历中的内容，不要显得不耐烦。比如，患者可能会问“医生，为什么我会头疼”，医生要细心地解释头疼的可能原因，以及接下来的检查和治疗计划。

3.及时反馈和确认

在书写病历的过程中，医生应该及时向患者或家属反馈病情变化和治疗方案。比如，在调整治疗方案后，医生可以告诉患者：“根据您最近的检查结果，我们决定调整一下治疗方案，您看这样可以吗？”这样可以让患者参与到治疗决策中，增加他们的信任感。

4.使用图表和示意图

有时候，文字描述可能不够直观，医生可以使用图表或示意图来帮助患者理解。比如，对于心脏病的患者，医生可以画一个心脏的结构图，解释病变的位置和影响。

5.避免使用负面的语言

在病历书写和医患沟通中，医生应避免使用负面的语言，以免引起患者的恐慌或焦虑。比如，不要说“您的病情很严重”，而是说“我们需要更加关注您的病情，采取更积极的治疗措施”。

6.倾听患者的需求和感受

医生在书写病历的同时，也要倾听患者的需求和感受。比如，患者可能会说“我晚上睡不好，头疼让我很痛苦”，医生在记录这一信息的同时，也要表示理解和同情，并考虑如何在治疗中缓解患者的痛苦。

7.记录患者的反馈

在病历中，医生应该记录患者的反馈，包括他们对治疗的感受、对病情的理解等。这些信息对于评估治疗效果和调整治疗方案都是非常重要的。

第六章病历书写中的隐私保护

在病历书写的过程中，保护患者隐私是一项非常重要的工作。以下是一些关于隐私保护的实操细节和注意事项。

1.严格保管病历资料

病历资料包含了患者的个人信息和健康状况，医生和医院工作人员要确保这些资料的安全。比如，病历应该存放在专门的病历柜中，柜子要上锁，钥匙由专人保管。

2.限制病历查阅权限

只有与患者诊疗相关的医护人员才有权查阅病历。比如，如果一个患者同时患有心脏病和糖尿病，只有心脏科和内分泌科的医生才能查看相应的病历资料。

3.避免在公共场合讨论患者病情

医生要避免在公共场所，如走廊、餐厅等讨论患者的病情，以防被他人听到。比如，在查房时，医生应该关上病房门，确保隐私不被泄露。

4.使用代号或编号代替姓名

在病历讨论或教学活动中，医生可以使用患者的代号或编号代替姓名，以保护患者的隐私。比如，医生可以说“5号床的患者”，而不是直接使用患者的名字。

5.注意电子病历的安全

随着电子病历的普及，保护电子病历的安全也变得尤为重要。医生和医院工作人员要确保电脑屏幕不被旁人看到，同时设置复杂的密码，定期更换密码。

6.妥善处理废弃病历资料

废弃的病历资料要进行适当的销毁，以防止信息被非法获取。比如，医院可以设置专门的废弃病历回收箱，定期进行销毁处理。

7.培训医护人员隐私保护意识

医院要定期对医护人员进行隐私保护的培训，提高他们的意识。比如，通过讲座、案例分析等形式，让医护人员了解隐私保护的重要性和具体操作方法。

8.建立隐私保护制度

医院应该建立完善的隐私保护制度，包括病历的保管、查阅、使用、销毁等环节。比如，制定详细的操作规程，明确各环节的责任人和操作要求。

9.及时处理隐私泄露事件

一旦发生隐私泄露事件，医院要立即采取措施，及时处理。比如，调查事件原因，对相关责任人进行处罚，并向患者道歉。

10.加强医患沟通

医生要加强对患者的隐私保护意识教育，让患者了解他们的权利。比如，在就诊时，医生可以告诉患者：“我们会保护好您的个人信息，不会随意泄露。”这样可以增强患者对医生的信任。

第七章病历书写中的电子病历管理

随着科技的发展，电子病历已经成为医院管理的重要组成部分。以下是电子病历管理的一些实操细节和注意事项。

1.电子病历系统的选择和使用

医院在选择电子病历系统时，要考虑到系统的稳定性、安全性和易用性。医生和护士在使用系统时，要接受专门的培训，确保能够熟练操作。比如，系统应该能够快速检索病历信息，方便医生查看患者的历史记录。

2.电子病历的实时更新

电子病历的一大优势是实时更新，医生在查房或诊断时，应该及时在电子病历系统中记录患者的病情变化和治疗方案。比如，患者如果对某种药物有不良反应，医生应立即在电子病历中记录下来，避免后续的错误用药。

3.电子病历的权限管理

医院要设置严格的电子病历权限管理，确保只有授权的医护人员才能访问和修改病历。比如，每个医生和护士都有自己的登录账户和密码，系统会记录每个人的操作记录，以便在需要时进行追溯。

4.电子病历的安全备份

为了防止数据丢失，医院应该定期对电子病历进行安全备份。比如，可以将数据备份到远程服务器或云存储中，确保在系统故障时能够迅速恢复数据。

5.电子病历的隐私保护

电子病历同样需要严格保护患者隐私。医生在记录和查阅电子病历时要遵守隐私保护规定，比如不在公共场合展示病历内容，不将密码告诉他人。

6.电子病历的打印和携带

有些情况下，医生可能需要打印出电子病历携带到其他地方。这时候，要注意病历的保密性，比如使用密封袋封装，并在袋上标明“保密”字样。

7.电子病历的质控和审查

医院要定期对电子病历进行质量控制和管理审查，确保病历的准确性和完整性。比如，可以设立专门的质控小组，定期检查电子病历的记录是否符合规范。

8.电子病历的培训和教育

医院要定期对医护人员进行电子病历的培训和教育，提高他们对电子病历的认识和使用技能。比如，通过实际操作演示、案例分析等方式，让医护人员掌握电子病历的高级功能。

9.电子病历的法律法规遵守

在使用电子病历的过程中，医院和医护人员要遵守相关的法律法规，比如《中华人民共和国网络安全法》和《医疗质量管理条例》等。

10.电子病历的持续改进

医院要不断收集医护人员和患者的反馈，对电子病历系统进行持续改进。比如，如果医生反映某个功能不便捷，医院应该及时调整和优化，以提高工作效率和患者满意度。

第八章病历书写中的团队合作

病历书写不是医生一个人的事情，它需要整个医疗团队的协作和配合。以下是病历书写中团队合作的一些实操细节。

1.医生与护士的沟通

医生和护士是病历书写的主要参与者，他们之间的沟通非常关键。比如，医生在查房后，应该及时告诉护士患者的病情变化和新的治疗计划，确保护士能够准确执行医嘱。

2.各科之间的会诊合作

当患者需要多个科室的协作治疗时，病历书写就需要各科之间的会诊合作。比如，心内科和内分泌科的患者，心内科医生和内分泌科医生应该共同讨论治疗方案，并在病历中记录会诊意见。

3.医生与医技人员的配合

医技术人员提供的检查报告是病历中的重要组成部分。医生在书写病历时，应该与医技术人员密切配合，确保检查结果准确无误。比如，医生需要确保医技人员明白检查的目的是什么，以及如何正确解读报告。

4.病历信息的共享

在医院内部，病历信息应该实现共享，以便不同科室的医护人员能够及时了解患者的整体情况。比如，通过内部网络系统，医生可以查看患者在不同科室的病历记录。

5.病历书写中的分工与责任

病历书写应该明确分工，每个团队成员都要清楚自己的责任。比如，住院医师负责日常病历的书写，主治医师负责审核和修改，护士负责记录护理过程。

6.病历讨论会议

定期举行病历讨论会议，可以让团队成员共同回顾和分析病历书写中的问题和经验。比如，每月一次的病历讨论会，可以让医生和护士分享书写病历的心得体会。

7.病历书写培训

医院应该定期对医护人员进行病历书写培训，提高团队的整体水平。比如，邀请经验丰富的医生进行病历书写技巧的讲解和演示。

8.病历书写规范的一致性

团队成员应该遵循统一的病历书写规范，确保病历的一致性和标准化。比如，使用相同的医学术语和格式，避免出现混乱。

9.病历书写中的互相监督

团队成员之间应该互相监督，确保病历书写符合规范。比如，资深医生可以指导住院医师，护士可以提醒医生遗漏的病历信息。

10.病历书写中的鼓励与支持

在病历书写过程中，团队应该给予成员鼓励和支持。比如，对于书写规范的病历，医院可以给予表扬和奖励，激发医护人员的积极性。通过团队合作，可以提高病历书写的质量和效率，更好地服务于患者。

第九章病历书写中的持续改进

病历书写是一项需要持续改进的工作，通过不断的优化和调整，可以提高病历书写的质量和效率。以下是病历书写中持续改进的一些实操细节。

1.定期回顾和评估

医院应该定期对病历书写进行回顾和评估，找出存在的问题和不足。比如，可以设立专门的病历质量管理小组，对病历进行抽查，发现问题及时反馈。

2.培训和提升

根据评估结果，医院应该对医护人员进行针对性的培训和提升。比如，如果发现某位医生的病历书写不规范，可以安排他参加病历书写规范培训。

3.引入新技术

随着科技的发展，新技术可以为病历书写带来便利。比如，语音识别技术可以让医生通过语音输入病历，提高书写效率。

4.建立反馈机制

医院应该建立病历书写的反馈机制，鼓励医护人员提出改进意见。比如，可以设置意见箱，收集医护人员的建议和反馈。

5.优化病历书写流程

根据实际情况，医院应该不断优化病历书写流程，简化不必要的步骤，提高工作效率。比如，可以减少重复填写的信息，利用电子病历系统的模板功能。

6.引入外部评审

医院可以邀请外部专家对病历书写进行评审，提供专业的改进建议。比如，可以定期邀请同行专家进行病历书写质量评审。

7.鼓励创新实践

医院应该鼓励医护人员在病历书写中尝试新的方法和实践。比如，可以开展病历书写创新项目，鼓励医护人员提出新的书写模式。

8.信息化建设

加强医院的信息化建设，利用信息技术提高病历书写的效率和准确性。比如，可以通过移动设备实时记录病历信息，减少手工书写的时间。

9.患者参与

鼓励患者参与病历书写过程，提高患者的满意度和信任度。比如，可以允许患者查阅自己的病历，并提出修改建议。

10.持续改进文化

医院应该培养持续改进的文化氛围，让医护人员认识到病历书写的重要性，并积极参与到改进工作中。比如，可以定期举办病历书写改进研讨会，分享改进成果和经验。

第十章病历书写中的伦理与责任

病历书写不仅是医疗行