儿科病历书写规范

儿科病历书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02儿科病历书写内容01病历书写基本要求03儿科常见疾病病历示例04病历书写常见问题与对策05儿科病历书写质量评估与改进病历书写基本要求01准确性病历应真实地反映患儿的病情和医生的诊疗过程，确保各项记录准确无误。完整性病历应涵盖患儿的所有病情和诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、转归等。准确性与完整性及时性与规范性规范性病历应按照规定的格式和要求书写，字迹清晰、表述准确、无涂改。及时性病历应在规定时间内完成，以确保医疗信息的实时性和有效性。保密性病历应严格保密，确保患儿的个人信息和病情不被泄露。安全性病历应妥善保管，防止丢失、损坏或被非法获取。保密性与安全性儿科病历应关注患儿的生长发育和心理特点，注重家族遗传史和过敏史的记录。儿科特点儿科病历书写应更加细致、耐心，对患儿的症状、体征和实验室检查结果进行详细描述和分析。儿科要求儿科特点与要求儿科病历书写内容02确保患者基本信息准确无误，年龄应精确到月或天。姓名、性别、年龄包括父母或监护人的联系电话、住址等，以便及时联系。联系方式详细记录患者药物过敏史，避免使用过敏药物。过敏史患者基本信息010203患者就诊的主要症状或体征，需简明扼要地描述。主诉详细记录患者自发病以来的症状、体征变化，包括发病时间、持续时间、严重程度等。现病史尽可能了解并记录发病前的诱因，如饮食、环境、接触史等。诱因主诉与现病史既往史与家族史患者家族成员的患病情况，特别是遗传性疾病、传染病等。家族史患者过去的患病史、手术史、输血史等，特别是与现病有关的病史。既往史记录患者预防接种情况，有助于评估患者免疫状况。预防接种史体格检查根据患者病情需要，进行血常规、尿常规、生化、影像等辅助检查，并记录结果。辅助检查检查结果解读对辅助检查结果进行初步解读，为诊断和治疗提供依据。详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等系统的检查情况。体格检查与辅助检查儿科常见疾病病历示例03毛细支气管炎病历标题咳嗽、喘息，发热1天主诉患儿1天前无明显诱因下出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽、喘息，无气促、发绀，胃纳可，大小便正常现病史呼吸系统疾病体格检查体温38.0℃，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及中湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及肿大呼吸系统疾病随访计划密切观察病情变化，定期随访初步诊断急性毛细支气管炎治疗方案抗感染治疗，雾化吸入，退热，保持水电解质平衡呼吸系统疾病01病历标题腹泻病消化系统疾病02主诉腹泻3天03现病史患儿3天前开始出现腹泻，每天5-6次，为黄色稀便，无黏液及脓血，伴有发热、呕吐，小便量减少消化系统疾病体温37.8℃，精神稍差，皮肤弹性可，口唇干，眼窝稍凹陷，哭时有泪，心肺检查无异常，腹软，肠鸣音活跃体格检查腹泻病（轮状病毒感染可能）密切观察病情变化，注意脱水情况，定期随访初步诊断口服补液盐，蒙脱石散，益生菌，锌剂，调整饮食治疗方案01020403随访计划病历标题热性惊厥主诉抽搐1次现病史患儿在发热过程中突然出现抽搐，表现为双眼上翻，四肢强直抽动，持续约1分钟，抽搐后神志清楚神经系统疾病体格检查体温39.0℃，神志清楚，精神反应可，心肺检查无异常，四肢肌张力正常，病理反射阴性神经系统疾病神经系统疾病保持呼吸道通畅，吸氧，镇静止惊，退热，积极治疗原发病治疗方案热性惊厥初步诊断密切观察病情变化，注意惊厥再次发作，定期随访随访计划现病史患儿1周前出现双下肢皮肤瘀斑，无痒感，无发热，无腹痛，饮食、睡眠可病历标题过敏性紫癜主诉皮肤瘀斑1周其他系统疾病体格检查双下肢可见散在瘀点、瘀斑，压之不退色，无肝脾肿大，心肺检查无异常，腹软，无压痛其他系统疾病过敏性紫癜初步诊断避免接触过敏原，抗组胺药，维生素C，芦丁片，皮肤护理治疗方案密切观察病情变化，注意紫癜消长情况，定期随访肾功能随访计划其他系统疾病010203病历书写常见问题与对策04信息记录不全或错误患儿基本信息缺失包括姓名、性别、年龄、体重、身高等基本信息未记录或记录错误。病史记录不全未详细记录患儿的疾病史、用药史、过敏史等重要信息。检查结果遗漏未记录重要的检查结果或记录不准确，影响诊断和治疗。记录内容混乱记录内容条理不清，无法准确反映患儿病情。诊断与患儿的检查结果、临床表现等不符，缺乏科学依据。诊断与检查结果不符仅凭部分症状或体征即作出诊断，缺乏全面分析。诊断依据不充分01020304诊断过于简单，未明确具体病因或疾病类型。诊断过于笼统未记录诊断过程中的思路、依据及鉴别诊断等。诊断过程记录不完整诊断依据不足或不合理治疗方案不恰当或未记录治疗方案不合理所用药物、剂量、用法等不符合患儿病情或年龄特点。治疗方案不全面仅针对部分症状进行治疗，未全面考虑患儿的整体状况。病情变化未及时调整患儿病情发生变化时，未及时调整治疗方案。治疗方案未记录未详细记录治疗方案，导致无法评估疗效和追溯责任。未与患儿家长充分沟通病情、治疗方案及风险等信息。未取得患儿家长的知情同意即进行治疗或检查。沟通方式简单粗暴，导致患儿家长不理解或误解。未保存与患儿家长的沟通记录，导致无法追溯或解决纠纷。医患沟通与知情同意问题沟通不充分知情同意未签署沟通方式不当沟通记录未保存儿科病历书写质量评估与改进05病历书写规范性包括病历格式、内容完整性、字迹清晰度等方面。病历内容真实性确保病历内容真实可靠，无虚假信息。病历时效性关注病历书写是否及时，能否准确反映患儿病情。评估方法采用病历质量检查、同行评审、患儿家长反馈等多种方式。质量评估标准与方法建立有效的病历质量反馈机制，及时发现问题并向上级汇报。反馈机制针对反馈的问题，制定具体的改进措施，如加强培训、完善病历模板等。改进措施对改进措施进行跟踪验证，确保问题得到有效解决。跟踪与验证反馈机制与改进措施010203培训教育与持续提高培训计划制定完善的儿科病历书写培训计划，涵盖基本知识和实践技能。采用线上学习、线下讲座、实践操作等多种培训方式。培训方式鼓励医生持续学习，不断更新病历书写知识和技能。