医学伦理学讲义

绪论医学伦理学与医学实践教学目的与要求：通过本章的学习，要求同学了解和掌握：伦理学和医学伦理学的基本概念;医学模式的转变与医学道德进步；科学技术进步与市场经济背景下的医学伦理学以及学习和研究医学伦理学的方法和意义。通过本章的学习，为以下各章的学习打下基础。重点和难点：.医学模式转变与医学道德进步。.医学高新技术使用中的道德问题及原则。.市场经济条件F的医学伦理学,，第一节伦理学与医学伦理学一、伦理学（一）伦理学的概念和分类.伦理学的概念伦理学是研究社会道德现象的科学，是关于道德的学说和理论体系，亦称道德学。.伦理学的分类（1）理论伦理学。理论伦理学又称元伦理学、分析伦理学，是专门研究道德基本理论的伦理学分支学科。研究内容包括：道德的起源和本质、道德发展的规律、道德与社会物质生产活动的关系、道德与其他社会现象的关系、道德理想和道德原则、道德教育和道德修养、道德规范和道德实践中的理论问题以及伦理学研究中的一般方法问题等等。（2）规范伦理学。规范伦理学是以道德原则和规范为研究内容的伦理学分支学科。规范伦理学给人们指明行为方向和价值目标，使人们认识和理解什么是应当做的，什么是不应当做的。阐明和论证道德原则和道德规范是规范伦理学的基本特征。（3）应用伦理学。应用伦理学是以现实生活中的道德问题和科学技术发展中出现的道德问题为研究内容的伦理学分支学科。应用伦理学重点研究科学技术道德、职业道德、婚姻家庭道德和社会公共生活道德等问题。它具有从现实出发，强调理论联系实际，注重普及，运用多学科知识进行综合研究的特征。（二）道德的概念.道德的概念道德是通过社会舆论、内心信念、传统习惯、榜样感化和思想教育来调整人与人之间、人与社会之间关系的行为规范的总和,.道德调节的三种力量（1）社会舆论定义：社会舆论是指公众对关切的事务所持有的看法、态度和意见的总和,具有一定的一致性、合理性和对事态发展、人们行为的制约性。作用：第一，导向的力量；第二，协调的力量；第三，扶正祛邪的力量；第四，影响决策的力量。（2）内心信念定义：内心信念是指一个人对某种道德理想、道德观念、道德规范的正确性、正义性和崇高性的笃信，以及由此产生的强烈的责任感。作用；第一，是自辨、自择、自导的力量；第二，是自察、自制、自正的力量；第三，是自省、自勉、自讼的力量。第四，是评他、律他、励他的力量。（3）传统习惯定义：传统习惯是指人们在长期生活过程中逐步形成积累起来的，被人们普遍承认和熟悉的一些日常稳定的道德经验、情感和行为方式。作用：第一，它是调整道德关系的一项基本力量；第二，它是调整道德关系的一项起码标准；第三，它是调整道德关系的一项重要根据；第四，它是巩固道德关系的一项外在形式。（三）伦理学在社会生活中的地位和作用L伦理学是国家长治久安的保障。一个国家、一个民族能否长治久安，能否不断进步与这个国家和民族的道德状况直接相关。.伦理学是人们生活和谐有序的保障。社会要安定，人们必须在一定的社会规范下有序地生活。.伦理学以规范的形式为个人的行为提供导向。无论是新的道德观念，还是旧的道德观念都对社会生活起着导向作用，这是不以人的意志为转移的。先进的道德观念促进社会进步，落后的道德观念则阻碍社会发展。（四）伦理学的学科地位和作用。社会规范分为两大类：一类是强制性的，即各种政令、法律和法规；另一类是非强制性的，主要是指道德规范。道德规范是通过社会舆论、传统习惯、榜样感化和思想教育等手段，使人们形成内心的道德观念、情感和信念，自觉地按照社会利益的要求调整自身的行为。道德规范虽不是强制性的，却能使人们自觉自愿地、积极地按照它的要求为人处事。因此，从道德规范的角度对社会的治理是一种治本治心的治理。二、医学伦理学（一）医学伦理学和医德的概念-医学伦理学的概念医学伦理学是研究医学实践中的道德问题的科学，是关于医学道德的学说和理论体系，亦称医德学。.医学伦理学的研究目的医学伦理学是服务于医学目的的。医学总目标是维护人类的生命和健康，而医学具体的目的是随医学模式的转变而变化调整的。医学目的的实现有赖于伦理学的指导。医学伦理学对医学实践的健康发展起到观念的指导作用，促使医学实践的目的很好实现。.医德的概念医德是通过社会舆论、内心信念、传统习惯、榜样感化和思想教育调整医患之间、医务人员之间、医务人员与社会之间关系的行为规范的总和。（二）医学伦理学的特点医学伦理学是医学与伦理学相交叉的学科，是伦理学的理论、观点与医学实践相结合的产物。医学伦理学有三个比较显著的特征。.实践性医学伦理学是医学实践活动的产物，是适应医学实践的需要产生的。医学实践活动既是医学伦理学的基础，动力，又是医学伦理学的目的和检验医学伦理学科学性质的唯一标准。.时代性医学伦理学伴随着医学实践的发展而发展的。在不同历史时期的医学活动中，医患之间、医务人员之间、医学与社会之间的道德关系具有不同的特点，导致不同时代的医学道德学说具有不同的内容。.继承性医学伦理学的时代性特征并不排斥医学伦理学的继承性，并不否定医德优良传统对后世的影响。传统的医学道德能够在解决新问题的过程中发挥作用，能够在现实的医学活动中发扬光大。因此，我们要继承和弘扬医学的道德传统。（三）医学伦理学的研究对象.医学活动中人与人的道德关系。.医务人员、医疗卫生部门与社会的关系。.医务人员的职业道德。.当代医学进步、社会发展引发的医学道德问题。（四）学习和研究医学伦理学的方法.理论与实践相结合：是医学伦理学研究最为基本的方法和原则。.具体研究方法：综合方法、比较方法、个案分析方法、回顾方法、前瞻方法、归纳方法、演绎方法、假设方法、模型方法、评估方法、问卷调查方法、跟踪研究方法等。（五）学习医学伦理学的意义.学习医学伦理学有益于弘扬医学事业的优良道德传统。.学习医学伦理学有利于提高医务工作者的道德素质。.学习医学伦理学有利于医学事业的健康发展。第二节医学模式转变与医学道德进步一、医学模式概述（一）医学模式的概念和特点.医学模式的概念医学模式是人们对健康和疾病的总看法，是医学科学研究的指导思想和医学实践活动的理论框架。.医学模式的特点（1）依附性：依附性是指医学模式依附于医学科学。（2）动态性：动态性是指医学模式随着医学科学的发展而发展。（3）能动性：能动性指医学模式对医学科学的反作用。（二）医学模式的演变.神灵主义医学模式神灵主义医学模式认为健康是神炎的某种恩赐，而疾病是鬼神在作怪，人们对健康的保护和对疾病的治疗，主要是依靠对神灵的祈求和对魔邪的驱除，即采取“巫”的方式。.自然哲学医学模式自然哲学医学模式结束了长期“巫”“医”不分的状态，驱逐了神灵主义医学中的鬼神成分。这种模式以哲学思想为基础，以理性为特征，将远古以来积累的医药经验升华到理论高度，将零散的医药知识条理化，从而建立了比较完整的古代医学的理论体系，使医学走上科学化的道路。.机械论医学模式机械论医学模式把人体看成由许多零件组成的复杂的机器，即人体是--部自己发动自己的机器，而疾病是机器的某个部分出了故障或失灵，治疗则是对之修补完善。.生物医学模式生物医学模式以实验医学科学为基础，认为每种疾病都必须并且可以在器官、细胞或生物大分子上找到可以测量的形态或化学变化，都可以确定出生物的和理化的特点原因，都应该能找到治疗手段。.生物-心理-社会医学模式20世纪以后，特别是5C）年代以来，人类疾病谱、病因谱、死因谱发生了较大改变。曾对人类健康造成严重危害的急慢性传染病受到了强有力地控制，而心、脑血管疾病、恶性肿瘤、意外事故却上升为前四位死因。因此，与生物因素的致病因素相对应，心理的、社会的因素在疾病发生、发展、转归中的作用越来越引起人们的重视。1977年美国纽约州罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授G•L•Engel首次提出应以生物-心理-社会医学模式取代生物-医学模式,，生物-心理-社会医学模式既强调社会、心理方面的因素，也重视生物因素在致病中的作用，主张医学在更高的层次上、更全面地为病人服务。二、医学模式在实践上转变的滞后性（一）原因.实践上。具体操作和落实新医学模式要比在观念上接受困难和复杂。.理论上。新医学模式的理论体系尚不严谨和完善O.医学教育上。医学教育模式未同步转变,，（二）对策.在理论上加强基础和理论研究，从宏观和微观结合的层面揭示生物社会心理诸要素之间相互作用的机制。.在实践上加大宣传的力度，宣传医学模式转变的必然性、必要性和可行性。.在医学教育上，尽快转变医学教育模式。.开展医学模式转变的中外医学比较研究。.推进医疗卫生体制的转换,，三、医学模式转变与医学道德进步（一）医学模式转变对医学道德的影响.医学模式的转变引起了医德意识的变化，生命价值观和医学人道主义发生了变化。.医学模式的转变引起了医德理论的变化。生命神圣论一生命神圣论、生命质量论、生命价值论相统一的理论、传统的义务论一公益论,，.促进了生命伦理学的诞生。新的医学观实际上是在更高层次、更为全面地思考医学问题，而从哲学、社会学角度思考医学问题时就产生了生命伦理学。（二）医学模式转变的伦理内涵1、医学伦理学是医学模式转变研究的重要内容。2、用道德的力量促进医学模式转变。第三节科学技术进步与市场经济背景下的医学伦理学科学技术进步和社会主义市场经济建设是当代医学发展的两个重要背景。科学技术突飞猛进的发展为医学研究和医疗活动提供了层次越来越高、范围越来越宽阔的平台。一、医学高新技术与医学道德（一）新技术革命对临床医学的影响医学受新技术革命影响，发生了重大变化。电脑、新材料、激光、同位素等大量的新技术应用到医学领域，使医学特别是临床医学得到迅猛发展，主要表现在：.临床诊断技术日趋尖端。.临床治疗技术获得重大突破。.临床护理手段跑现代化。（二）、医学高新技术与医学道德医学高新技术是指在预防、保健、诊疗、护理与康复等医学实践活动中，采用现代物理的、化学的、生物的高技术成果，直接用于人体的医疗知识和手段。.技术进步对医学道德的作用在从古代医学到近代医学到现代医学的过程中，医学科技在不断地实践着医学人道主义，使得其道德性愈加充分地得到表现。医学科技是医学发展的平台、手段和保障，同时，医学科技的不断发展又推动着医学道德的向前发展。.医学高新技术使用中的道德问题医学技术对医学目的道德本质的作用不是单向的，它在促进医学目的道德本质实现的同时，也产生了副作用，具体表现为：（1）医务人员与设备的矛盾。（2）医患关系的物化。（3）高新技术的滥用。（4）卫生资源未能合理分配。（5）义务和报酬的关系。（6）对社会的不良影响。3.实施高新技术的道德原则（1）人道主义原则。（2）生命价值原则。（3）整体效益原则。（4）最佳选择原则。（5）精益求精原则。（6）宣传适度原则。二、市场经济与医学道德（一）市场经济对医学道德的促进作用.市场经济建设的成果为医学研究和医疗卫生工作奠定了基础，提供了条件。2-竞争机制引入医学研究和医疗卫生工作极大地调动了医院和医学工作者的积极性。（二）市场经济对医学道德的负作用社会主义市场经济的发展对医疗卫生活动的作用不是单向的。.市场经济创造的巨大物质财富以潜移默化的形式宣扬着“市场万能"、"市场至上”的错误思潮。.市场经济的的竞争性、求利性也诱发了一些医院片面追为:最大利益.,.一些医务工作者受利己主义、拜金主义的影响，将医疗权力、技术当作牟取个人不正当利益的手段，唯利是图，败坏了医务人员的形象。（三）社会主义市场经济条件下加强医德建设的必要性1-社会主义市场经济是道德经济，道德建设是市场经济建设的题中应有之义（1）加强医德建设才能实现医疗活动的道德本质；（2）加强医德建设为医疔卫生体制改革奠定基础、导引方向；（3）道德建设是解决医疗卫生单位内部矛盾、医疗卫生机构与人民群众以及其他单位矛盾的重要途径：（4）道德建设是提高医务人员整体素质的重要内容。2-社会主义市场经济条件下实现德治和法治的有机结合3.社会主义市场经济条件下加强正面职业道德教育思考题：.伦理学与医学伦理学的关系。.医学模式转变与医学道德的关系。.辨析：医学高新技术有其优点，所以可以随意地大力推广使用,.分析市场经济与医学道德的关系。第一章医学的道德传统教学目的与要求：通过本章的学习，要求同学掌握中外医学道德的产生和发展、中外传统医德思想和医德规范、中外传统医德的历史轨迹和基本精神，了解中外医德传统的异同，更好地继承和弘扬医学道德传统。重点和难点：.中外医学道德主要思想。.中外医学道德的起源。.中外医学道德的异同。第一节 中国医学的道德传统一、中国医学道德的起源（远古-春秋）（一）远古时代医疗行为中的助人医德思想中国传统医德产生于远古时代人与伤病斗争的实践。助人是中国最早的医德思想。原始人有多种疾病，某些疾病发作时，病人生活无法自理，痛苦不适，于是出现了照顾病人、为病人解除病痛的人，产生了医疗活动、医患关系、医学职业道德。（二）西周时期“普同一等”思想西周时期的《疡医》一书记载“凡有疡者受其药焉”，即凡患疡疮的人都可以从疡医那里取得药物，可见，当时对待疡疮病人是不分贵贱贫富的，“普同一等”思想已开始萌芽。（三）春秋时期，儒家推崇的"仁”的思想春秋时期，儒家推崇的“仁”的思想和行为对医学的影响很大，医家治病救人，为病人解除病痛，符合“仁"的要求。医家为人治病不能给人带来新的伤害和病痛，“无伤也，是为仁术"。什么样的人能够做医生呢？《论语•子路》说：“人而无恒，不可作巫医"。“恒"在这里主要是强调医生要热爱自己的工作，钻研"仁术”。二、中国传统医德的形成（战国-魏晋）（一）战国时期朴素的人道主义医德思想朴素的人道主义思想是这-时期的医德思想。"天复地载，万物悉备，莫贵于人"成为这一时期医德思想的核心。这时的医德观点以医论的形式见诸于《黄帝内经》、《神农本草经》等医学著作中。.人命至重，不可粗枝大叶。人命至贵，一失不可复得。作为决定人生死的医生，在诊治中必须认真负责，一丝不苟，绝不可敷衍了事。.谦虚好学、广博多识。要求医生“上知天文，下知地理，中知人事”。.实事求是，"治病必求其本”。要求医生知疾病的始终，“视人五态”、"谨察阴阳所在”，“正者正治，反者反治"。4•见微知著，治未病。"上工救其萌芽，必先见三部九候之气尽调不败而救之，故曰上工。”.坚持科学，反对迷信。“拘于鬼神者，不可以言至德，恶于针石者，不可以言至巧。".严格择徒，"非其人勿教"。只有品德高尚、热爱医学事业的人，才能做医生。扁鹊集高尚的道德和精湛的医术于一身，他在治病中，反对巫术，提出了“信巫不信医不治”的原则，有力地抨击了利用迷信害人的巫医。东汉名医张仲景在《伤寒杂病论，自序》中明确地将治病救人规定为医学的目的，把医生钻研医术同为包括人民大众在内的各阶层人解除病痛联系在一起。他提示人们，医理艰深，疾病千变万化，医生必须具有"爱人、知人”的精神，“留神医学”，才高识广，才能担此重任。（二）魏晋时期的医德思想《褚氏遗书》的作者褚澄全面论述了这一时期的医学知识、诊病治病方法和医疗行为规范。L审证精微。诸氏认为：“病有误凉而得冷，证有似是而实非。差之毫厘，损其寿命"，"病有微而杀人，势有重而易治，精微区别天下之良工哉”。.用药省慎。褚氏强调医生必须通晓药物的性味功能，在全面掌握病情的基础上，根据病人体质强弱，选定方药制齐匕他注重病情变化和治疗效果并提出"用药如用兵”，告诫医家用药审慎。.治学勤奋。褚氏主张既要师承先辈的经验，又要不断在诊治疾病中总结经验，不断提高“知病"、“识脉"、“达药”的水平。"观省旧典”，"博涉知病，多诊识脉，屡用达药"。三、中国传统医德的发展（唐-清）（一）唐代的医德思想唐代名医孙思邈在《备急千金要方》的"论大医精诚”篇中，系统阐明了医者对事业、对病人及其家属、对同道的道德原则，是我国传统医德的经典之作。这篇医德思想包括：1•医术要精湛严谨，博极医源。.对病人要有同情心。.无私救治，一视同仁。4•作风正派、清廉。（二）宋代的医德思想.宋代医学家林逋在《省心录•论医》中提出了“无恒德者，不可以作医.人命生死之所系”的重要思想。.南宋的《小儿卫生总微方论》中则正面告诫医家，"疾小不可言大，事易不可云难，贫富用心皆一，贵贱使药无别”。（三）明代的医德思想1-明代陈实功的《医家五戒》集中论述了医德规范2.李梃在《医学入门》中专门论述了"习医规格”，对医生的学习和品格修养都提出了明确而具体的要求。李梃还将"不欺”做为医生的准则，他认为“欺则良知日以蔽塞，而医道终失。不欺则良知日益发扬，而医道日昌。"（四）清代的医德思想.喻昌提出了医生对病人要"笃于情”的医德思想，并将这一思想贯彻在《医门法律》一书之中，将医生的"笃于情"与四诊、辨证论治、医生的行为有机地结合在一起，得到当时医务工作者的赞同。.沈金鳌认为："医之道大与深也。盖医系人之生死，凡治一证，构一方,用一药，在立法著书者，非要于至精至当，则贻误后世?被害者必多。”.吴达在《医学术是》中明确指出："夫医为仁术，君子寄之以行不忍之心，不可不求其至理”。四、中国医学道德思想规范（一）中国传统医德思想.医乃仁术“医乃仁术”是中国传统医德的核心思想。仁爱救人是中国传统医学活动中的重要原则。医家应成为仁爱之士。医家既有对病人之苦"心私虑之"，忠诚地为人民大众服务的高尚医德，又有“富贵不能淫，贫贱不能移,威武不能屈"的气节。.医以活人为务"医以活人为务"是中国传统医学道德的重要思想。治病救人是古代医家的理念。中国传统医学历来重视"人”和“生命”。《内经》指出："天复地载，万物悉备，莫贵于人”。南朝的肖纲在《劝医论》中写到：“天地之中，惟人最灵，人之所重，莫过于命。”唐代孙思邈也强调"人命至重，贵于千金”。人的生命是宝贵的，以拯救人的生命为任务的医学事业是神圣而高尚的事业。.重义轻利的价值观与医以活人为务相对应的是重义轻利的价值观念，这构成了中国传统医德思想的重要内容。孙思邈说："医人不得恃自所长，专心经略财物；但作救苦之心”“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求”，“医者救人心，做不得谋生计”。利用医术索取钱财的人，历来为医家们所不耻。.易地以观，利自淡中国古代医家把良心作为道德的基础，强调换位思考，这是传统医德十分有特色的一个思想。清代徐廷祚用反躬自问的形式启发后人：“我之有疾，望医之救我者何如?我之父母妻子有疾，望医之相救者何如？"他以此启迪人们：“易地以观则利自淡矣。利心淡则良心现，斯畏心生。平时读书，必且研以小心也.临证施治不敢掉以轻心也。夫而后以局外之身，引而进之局内，而痛痒相关矣。"（二）中国传统医德规范早在西周时期，医德规范就开始萌芽，到战国时期，医德规范具有了一定的形态。两宋和金元时期，中国传统医德规范得到了进一步的丰富。明代是中国传统医学的一个迅速发展时期，也是医德规范进一步繁荣的时期。中国传统医德在清代的发展主要表现为医德规范的进一步具体化。喻昌在《医门法律》一书中突破了明代之前的用箴言的形式说明规范的传统，提出了医德规范的具体评判标准。.对待病人一一至亲之想。中国古代医家认为，医生应从病人的痛苦出发,把病人当做亲人来对待。.治学态度一一至精至微。古代医家注重道德的一个重要特征是精于医术。.服务态度 心赴救。中国古代医家历来重视对病人的服务态度，把及时地抢救病人做为自己的天职。.医疗作风一一端正淳良。中国古代医家十分重视医生的作风和仪表。医生在仪表、气质上要严肃端庄，言谈举止有风度。.对待同道一一谦和谨慎。中国古代医家认为，医生之间应互相尊重，互相协作。谦和谨慎是古代医家处理同道关系的道德原则，“戒毁同道"是许多医家对后人的谆谆告诫。第二节外国的医学道德传统一、外国医德的产生（一）古希腊医德思想的产生在古希腊医学中，包含着非常宝贵的医德思想。著名的《希波克拉底誓言》就是留给后世的道德遗产。“誓言”对医生与病人之间，医生与医生之间的行为准则做了详细、具体的说明，形成了系统的医学伦理观念。（二）古印度医德思想的产生.妙闻指出医生要有一切必要的知识，要洁身自持，要使患者信赖，并尽一切力量为患者服务。他对医生提出了四德的要求，即正确的知识，广博的经验聪敏的知觉和对患者的同情。.阎罗迦指出使人健康者即正确的医学，除人病痛者即最好的医生。医生治病既不为己，亦不为任何利欲，纯为谋人幸福，所以医业高于一切。这些论述都体现了医学中的人道主义。（三）阿拉伯医德思想的产生阿拉伯医学和医德继承了古希腊的医学和医德传统。这一时期的代表人物是迈蒙尼德。他的“祷文”是医德史上的重要文献之一。“祷文”的基本思想是:医生要一切为病人着想，为了人类生命与健康，要时时刻刻有医德之心，不要为贪欲、虚荣、名利所干扰而忘却为人类谋幸福的高尚目标。（四）、外国医德的形成14—15世纪，欧洲开始了文艺复兴运动，以人为中心的思潮冲击以神为中心的宗教神学思想。到16世纪中叶迎来了医学和医德的复兴。文艺复兴后，医学有■了划时代的发展，医德也有了巨大进步。18世纪中叶后，医德问题日益为人们关注，这一时期，在医学活动中贯彻人道主义精神是医德思想的核心内容。.皮内尔与皮内尔革命。精神病学的创始人法国医生菲利蒲•皮内尔提出要以人道主义对待精神病人，写了《精神病之治疗哲学论》一书，成为精神病学的创始人，他倡导的体现了崇高道德精神的治疗方法被称为"皮内尔革命”。.胡弗兰德与《医德十二箴》。德国柏林大学教授、医生胡弗兰德提出了救死扶伤、治病救人的《医德十二箴》。他强调医生是为了病人而活着，要尽力维持病人的生命，解除病人的痛苦是医生的职责等等。《医德十二箴》在西方医学界广为流传。二、近代外国医德发展状况19世纪后半叶，医学有了新的发展，医德也有了新的进步。.《医学伦理学》的出版。1803年英国医生帕茨瓦尔出版了《医学伦理学》一书，此书最早较系统地提出了医德基础理论。.《医德守则》颁行。1823年纽约医学会订立了医生道德规则。1847年美国医学会成立，该会以帕茨瓦尔的《医学伦理学》为蓝本，颁发了《医德守则》，其中有医生对病人的责任和病人对医生的义务，医生之间的责任以及医务界对公众的责任，公众对医务界的义务等内容。.19世纪末，万国红十字会成立，人道主义精神在医德中的重要地位进一步确立。三、现代外国医德发展的状况进入20世纪后，随着医学的发展，新药物的研制，新诊治设备方法的出现，许多伦理问题被提了出来。特别是50年代后，分子生物学的兴起，基因工程、人工授精、试管婴儿、计划生育、器官移植、优生等等引发的道德问题，医学伦理学必须给予回答。外国的医学家、伦理学家、哲学家在这些问题上作了大量的研究工作，使医学伦理学发展到了一个新阶段一一现代医学伦理学阶段。.现代医学伦理学的研究内容（1）琼森的观点。1973年美国加州大学医学院副教授琼森和乔治城大学人类生殖和生物伦理研究所所长赫洛格斯较全面系统地论述了医学伦理学的基本概念。他们认为医学伦理学由三部分组成：第一，关于善的理论，它强调医生在对待病人时，除了外表行为外，更重要的是医生的内心意愿和动机；第二，关于义务的理论，它是规定和判断医生行为正确和错误的标准，分析医生的意向和后果、动机和条件的关系，目的是保证医学行动在道德上的正确性；第三，关于公益的理论，它是回答医学这种社会性事业是否公正的问题。（2）《医学中的道德问题》中的观点。1976年美国出版了《医学中的道德问题》一书，对医学伦理学问题做了系统的论述。第一，医生与病人关系中的道德问题；第二，与生死有关的道德问题；第三，社会规模的道德问题和医药资源的分配问题等。.现代医学伦理学的规范日趋完善。20世纪50年代以来，相继制订了一些国际性的公约和文件，这些公约和文件对医生在医疗过程中，在人体试验，器官移植、遗传工程等研究过程中的伦理道德作了具体明确的规定。四、外国医德思想规范（一）外国医德思想.一切为病人着想一切为病人着想是外国医德理论的基本前提，对此，外国医学家都很重视，并有很多论述。古希腊的医圣希波克拉底，古印度名医阁罗迦，德国著名的医学家胡弗兰德等在医治病人的过程中，都十分强调治病救人，一切为病人的思想。.奉行人道主义人道主义历来为医学家所重视，行医中努力奉行人道主义是外国医德实践中的重要内容。到了近代，人道主义哲学渗透到医学领域，人们正式提出了医德上的人道主义，并宣传为人道主义而行医。.医生应注重品德修养外国医学家十分注重医生的品德修养和道德风范，对此论述颇多（二）外国医德规范.救死扶伤尽职尽责救死扶伤尽职尽责这一道德规范要求医务人员把维护病人的生命，增进人类健康看作是最崇高的职责。.平等待人一视同仁平等待人、一视同仁是指医务人员对病人的权利、利益、人格的尊重和关心，在人格上的平等。.医行庄重语言和蔼医行庄重、语言和蔼也是医德规范的主要内容，它是调动病人积极性使其密切配合治疗，以及帮助病人建立良好心理素质的必要条件。.慎言守密尊重患者慎言守密、尊重患者是外国医德行为规范的重要内容。.尊重同仁团结协作医务人员在医疗过程中，除了协调好医患关系外，还必须处理好医务人员之间的关系。这也是外国医德规范中的重要原则。思考题：.比较中外医德思想的异同。.论述传统医德的现代价值。第二章医学伦理学的基本原则、规范教学目的与要求：通过本章的学习，主要是帮助同学了解和掌握医学伦理学的一些基本原则和基本规范，以便在将来的医学实践中，在处理医学活动中人与人之间、社会团体利益关系过程中，明白自己应当坚持什么和反对什么。重点和难点：.不伤害原则的基本内容。.公正原则的基本内容。.尊重原则的基本内容。.有利原则的基本内容。.医学伦理学基本规范。第一节医学伦理学基本原则一、不伤害原则1•定义不伤害原则是指在医学服务中不使病人受到不应有的伤害。.不伤害的实质损伤是医学实践中客观存在的现象。医学手段一旦实施，其结果和影响往往是双重的，即使是符合病人适应症、医疗上必需的，实施后的确达到了预期的诊治目的，也会带来某些消极后果。医学实践客观上存在着伤害，人们不希望出现可避免的伤害，而医务人员在防止给病人造成不应当的伤害上是可以有所作为的。因此，不伤害原则的真正意义不在于消除任何伤害（这样要求医务人员既不现实，又不公平），而在于强调培养医务人员为病人高度负责的、保护病人健康和生命的理念和作风，正确对待诊治伤害现象，在医学实践中努力使病人免受不应有的伤害。.伤害现象分类现实中的医学伤害现象，依据其与医务人员主观意志的关系，可划分为：⑴有意伤害与无意伤害有意伤害是由于医务人员极其不负责任，拒绝给病人以必要的临床诊治或急诊抢救，或者出于增加收入等狭隘目的，为病人滥施不必要的诊治手段等所直接造成的故意伤害。不是医务人员故意而是实施正常诊治所带来的间接伤害则属于无意伤害。⑵可知伤害与意外伤害可知伤害是医务人员应该知晓的对病人的伤害。医务人员无法预先知晓的对病人的伤害是意外伤害（例如麻醉意外）。⑶可控伤害与不可控伤害可控伤害是医务人员经过努力可以也应该降低其损伤程度，甚至可以杜绝的伤害。超出医务人员控制能力的伤害则是不可控伤害。⑷责任伤害与非责任伤害。责任伤害是指有意伤害，以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测与控制、任其出现的伤害。意外伤害、虽可知但不可控的伤害，则属于非责任伤害。现实中的医学伤害现象，还可依据其伤害内容指向划分为：⑴身体伤害身体伤害是指因误诊误治而导致病人躯体疼痛、功能损害、组织肢体伤残、生命丧失等伤害。⑵精神伤害精神伤害是指因隐私被泄露、人格权被侵害等导致病人心理、人格、尊严受到的伤害。⑶经济损失经济损失是指由上述两种伤害导致的病人为补救伤害而付出的诊治费用，以及因此而减少的正常经济收入。.不伤害原则的历史体现不伤害病人是古老的传统行医规则，是医学人道观念的突出体现。在中国古代，医德戒律的基本精神就是不伤害病人。在古希腊，西方医学的奠基人希波克拉底在他的著名的"誓言”中明确提出并详尽阐述了不伤害病人的伦理思想。这一规则成为西方医学人道主义传统的重要组成部分，影响极其深远，后经调整、充实和提炼，成为现代西方四大医学伦理原则之一。.现代不伤害原则的临床实践要求作为现代医学伦理准则的"不伤害”是建立在对伤害的科学的分析上的。任何医学行为都具有正、负双重效应；负效应是伤害发生的内在客观根据，而医务人员素质缺失是伤害发生的主观现实条件。面对现实中的伤害现象，不伤害原则对医务人员提出了具体要求：⑴强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害。⑵恪尽职守，千方百计防范无意的但却可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失。⑶正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价,选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把可控伤害控制在最低限度之内。二、有利原则L定义有利原则是指把有利于病人健康放在第一位，并切实为病人谋利益。有利就是行为能够带来客观利益、好处，有利原则是医学伦理学的首要原则。.有利原则的历史考察⑴在中国，利他性的助人思想是最早的医德观念的精髓，后来逐步表现为行善事、有利病人的医乃仁术行医准则。⑵在西方，古希腊名医希波克拉底在“誓言”中明确提出并阐明了“为病家谋利益”的行医信条。⑶在现代，有利于病人成为医学伦理学第一位的、最高的伦理原则。由1948年国际医学大会提出、1949年世界医学协会采纳的著名的《日内瓦宣言》明确规定：“在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。”"我的病人的健康将是我首先考虑的。"1988年底，中国卫生部颁布的《中华人民共和国医务人员医德规范》的第一条规定是"救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。”20世纪i80年代开始的我国医院体制改革，按照党和政府的明确要求，应该始终遵循和努力实现的第一原则就是“以病人为中心"。.有利原则与不伤害原则的关系有利包含不伤害；不伤害是有利的起码要求和体现，是有利的一个方面。有利原则由二个层次构成，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病人谋利益。不伤害原则为有利原则规定一条底线、奠定一个基础，有利原则基于此设定了更为广泛而且具有进取性要求的伦理准则。.有利原则的临床实践要求⑴树立全面利益观，真诚关心病人以健康利益为核心的一切客观方面的利益（止痛、康复、治愈、救死扶伤，节省医疗费用等）和主观方面的利益（正当心理学需求和社会学需求的满足等）。⑵提供最优化服务，努力使病人受益，即解除由疾病引起的疼痛和不幸，照料和治愈有病的人、照料那些不能治愈的人，避免早死、追求安详死亡，预防疾病和损伤、促进和维持健康。⑶努力预防或减少难以避免的伤害。⑷对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策。⑸坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来。三、尊重原则定义医学伦理学中的尊重原则是指医患交往时应该真诚地相互尊重，并强调医务人员尊重病人及其家属。尊重原则有狭义与广义之分。⑴狭义尊重原则要求尊重病人人格权，强调医务人员把病人当人来对待，尊重病人独立的平等的人格、尊严，不允许“重病不重人”，不允许做有损病人人格的事。病人享有人格权，是狭义尊重原则所以具有道德合理性并能够成立的前提和基础。⑵广义尊重原则还包括自主原则，即尊重病人及其自主性，保证病人在能够理性地选择诊治决策时的自主选择。自主原则的实质是对病人自主权利的尊重和维护。.自主权的伦理分析⑴自主原则的理论前提和内在根据是，病人首先是人，他的自主权并不因其罹患疾病、处于弱势地位而降低和丧失，相反，因其身心正在承受病痛折磨,更应得到医务人员的尊重和维护。⑵自主原则的伦理价值在于从根本上体现和保障病人的健康权益。在理论上推进医学人道主义的深化和拓展，在实践上有利于各方面正当利益的合理兼顾和调节。⑶病人自主选择权利的实现，是自主原则的核心内容。自主原则明确承认和规定：人身权是现代社会中人的最基本的权利，诊治行为及其后果均要作用于病人并由其承当，因此，具有独立人格和正常理性的病人，有权根据自己的医疗需求，自主选择医生，享受优质服务；有权根据自己对疾病的认知理解、医务人员所提供诊治方案的优劣比较、诊治效果的利弊权衡，自主做出是否接受某项医学决策的决定，尤其是对病人有伤害、有风险的医学决策。.尊重病人自主权的实践要求⑴在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件.以保证病人充分行使自主权。⑵尊重病人及其家属的自主性或自主决定。⑶保证病人自主选择医生（医疗小组），治疗要经病人知情同意等。⑷临床医生要正确运用自己的医疗干涉权。⑸正确解决好病人自主与医务人员做主之间关系的问题C医务人员做主是指医务人员代替病人做主。实行时有两种类型：医务人员全权做主和半权做主。全权做主是指在选择重大医疗决策时，事先不征求（无法征求）病人意见而由医者全权代替病人做出决定。半权做主是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或其家属同意，或者先征得病人或其家属授权，然后由医者代替病人做出原则性决定。医方尊重病人自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的医德责任，绝不意味着听命于病人的任何意愿和要求。.尊重原则的意义⑴尊重原则是现代生物-心理-社会医学模式的必然要求和具体体现。⑵尊重原则是医学人道主义基本精神的必然要求和具体体现.，⑶尊重原则是实现尊重原则，建立和谐医患关系的必要条件和可靠基础。⑷尊重原则是保障病人根本权益的必要条件和可靠基础。.如何实现尊重原则尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重，但同时也要有患方对医方的尊重。如果缺少患方对医方应有的尊重，就难以建立良好的医患关系和医疗秩序，并将给医学实践及其效果带来严重影响。四、公正原则.定义公正原则是指医学服务中公平、正直地对待每一位病人。公正的一般含义是公平正直，没有偏私。某一特定时代、特定社会所倡导和实行的公正观，总是由两个相互区别又相互联系的层次组成，即形式层面的公正与内容层面的公正。⑴形式公正是指同样的人给予相同的待遇，不同的人给予不同的待遇。⑵内容公正是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等分配相应的负担和收益。.公正原则的历史形态在不同时代、不同社会、不同阶级阶层中，因为生产力发展水平、社会地位、利益追求、价值观念等方面都存在着差异，所以存在着不同的公正观。迄今为止，对人类产生了巨大影响的公正观是：⑴身份公正观。身份公正观强调个人做与他身份相适应的事并得到相应待遇。⑵天然公正观。天然公正观强调人人生而平等，每个人都应公平地获得他所需要的一切。⑶契约公正观。契约公正观强调公众意志、少数服从多数，认为只要多数人以协议方式认可、赞成的利益分配方式，就是公正方式。⑷效用公正观。效用公正观强调对社会的功效，主张以个人对社会的贡献进行分配。⑸需求公正观。需求公正观强调个人的正当需要，当可以满足时，按需分配才是公正的。其中，效用公正观和需求公正观反映了现代社会人们追求公正的可行规则和理想境界。.当代中国的医学服务公正观当代中国所倡导的医学服务公正观是形式公正与内容公正的有机统⑴具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人，则应得到同样的医疗待遇，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇；⑵在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，即对有同样条件的病人给予同样满足。4、医疗公正的伦理依据⑴病人与医务人员在社会地位、人格尊严上是相互平等的；⑵病人虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权;⑶病人处于医患交往的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。这些因素决定了医疗公正的必然性与合理性。.公正原则的意义公正作为医学伦理原则，是现代医学服务高度社会化的集中反映和体现，其价值主要在于合理调节日趋复杂的医患关系，合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本矛盾即合理化处理日益增长且多层次化的健康需求与开发利用均有限度的医疗卫生资源的矛盾。.公正原则的临床实践要求在临床实践中，公正原则体现在两个方面，即医患交往公正和资源分配公正。⑴医患交往公正对医师的要求是：医务人员首先应该树立现代医德平等观，其核心是：平等、公平是病人所享有的不容侵犯的正当权益，它的实现当然离不开医务人员个人的美德，但绝不能视为医务人员给予病人的恩典。在此基础上，医务人员对每一位病人的人格、权利、正当健康需求给予同样的普遍的尊重和关心。而对家境贫困的病人、老年病人等弱势病人群体，应给予更多的真诚的医学关怀。⑵资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。医疗卫生资源是指满足人们健康需要的、现实可用的人力、物力、财力的总和。其分配包括宏观分配和微观分配。①宏观分配是各级立法和行政机构所进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民总支出的合理比例，以及此项总投入在预防医学与临床医学、基础研究与应用研究、高新技术与适宜技术、基本医疗与特需医疗等各层次、各领域的合理分配比例的问题，目标是实现现有卫生资源的优化配置，以此充分保证人人享有基本医疗保健，并在此基础上满足人们多层次的医疗保健需求。②微观分配是由医院和医生针对特定病人在临床诊治中进行的分配。在中国，目前主要是指住院床位、手术机会以及贵重稀缺医疗资源的分配。公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医师依次按下述标准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资源享用者资格。这些标准是：医学标准一一社会价值标准一一家庭角色标准一一科研价值标准一一余年寿命标准。其中，医学标准主要考虑病人病情需要及治疗价值；社会价值标准主要考虑病人既往和预期贡献；家庭角色标准主要考虑病人在家庭中的地位和作用；科研价值标准主要考虑该病人的诊治对医学发展的意义；余年寿命标准主要考虑病人治疗后生存的可能期限。在这些标准中，医学标准是必须优先保证的首要标准。7、公正原则的实现实现公正原则应特别强调对公正的绝对性与相对性相互关系的正确把握：⑴在服务态度和质量以及基本医疗保健需求的满足方面，公正应该是绝对的，或者是以绝对性为主导的。⑵在多层次医疗保健需求尤其是特需医疗保健需求的满足方面，公正只能是以相对性为主导的，或者是相对的=医疗公正是医疗卫生改革必须遵循的首要原则，由不公正到公正，由低层次的公正到高层次的公正，是推进医疗卫生改革必须解决的核心问题。为逐步彻底克服原有及新出现的医疗不公正现象，以下三个方面的不懈努力是缺一不可的。首先，政府从宏观管理上全面负起医疗公正的职责，在改革中建立以广大群众基本医疗保健机制和贫困阶层医疗救助机制为基础的完善的公正医疗制度和规则，并当好医疗公正的''守门人"。其次，医疗卫生机构从办医上直接负起医疗公正的职责，以全面覆盖、功能互补、结构合理的医疗保健格局为依托，为广大人民群众提供人人享受得起、数量充足、质价相称的医疗保健服务。最后，医务人员全面培养现代公正素质，这种素质应该集医生美德论、义务论、公益论于一身，从而保证医疗公正在人际交往中得到充分体现。第二节医学伦理学的基本规范一、医学伦理学规范概述（一）医学伦理学规范的涵义及本质L医学伦理学规范是指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种复杂的医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。2.医学伦理学规范作为医德意识和行为标准，是医务人员在医学道德行为和道德关系普遍规律的反映，是社会对医务人员的基本道德要求，是医学伦理学原则的具体体现和补充。医学伦理学规范不仅包括医疗、护理、药齐h检验等临床方面的规范，而且包括科研、预防等领域的规范。（二）医学伦理学规范的形式与作用.医学伦理学规范的形式作为职业道德准则，医学伦理学规范一般以强调医务人员的义务为主要内容，多采用简明扼要，易于记忆、理解和接受的''戒律"、"宣言”、“誓言”、“誓词”、"法典"、"守则"等形式，由国家和医疗行政管理部门加以颁行。.医学伦理学规范的作用⑴医学伦理学准则体系中的构成主体在这一系列医学伦理准则中，医务人员在医疗活动中应该做什么，不应该做什么，主要是由医学伦理学规范做明确而具体的回答，它比较全面地指明了医务人员应该如何在医疗实践中去选择自己的行为。它规定着医学伦理学范畴的实质内容和价值取向。⑵进行医学道德评价的直接尺度无论是社会的外在褒贬，还是自我的内在自省，都必须以医学伦理学规范作为直接尺度，即用医学伦理学规范来衡量每一个医务人员在医疗活动中道德行为的是与非、善与恶。对符合医学伦理学规范的医疗行为，人们通过社会舆论等有效形式给予表扬，对违背医学伦理学规范的医疗行为则给予谴责，从而强化医院的伦理氛围，提高医德医风水平。⑶实施医院管理的主要机制医院管理不仅需要加强医疗技术和医疗设备的现代化，建立健全各种规章制度，而且需要制定相应的医学伦理学规范。医学伦理学规范是医院实施科学管理的主要依据和准绳，也只有运用它并配合其它手段实施管理，制定完备的规范、制约措施，才能使整个医院工作正常运行。⑷进行医学道德修养的主要内容在医疗活动中，只有以医学伦理学规范认真指导和检验自身言行，医务人员才能实现医学伦理学规范的自我内化和上述各环节的转化，从而提高和完善医学道德人格。二、我国当代的医学伦理学规范文献举要（一）《医务人员医德规范》•救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时时刻刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛0.尊重病人的人格和权利，对待病人，不分民族、性别、地位、财产状况，都应一视同仁。.文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。.廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。.为病人保守医密，实行保护性治疗，不泄露病人的隐私和秘密。.互尊互学，团结协作，正确处理同行同事间的关系。.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。（二）《临床医师公约》.全心全意为人民服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务。.医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新。.维护严肃严格严密的医德医风，廉洁行医，抵制一切不正之风,，.倡导敬业尊师，积极扶植后学，努力提高临床服务。.积极开展卫生科普工作，提高群众防治疾病知识和自我保健意识。（三）中国《医学生誓词》健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。三、医学伦理学规范的基本内容（一）救死扶伤，忠于职守救死扶伤是医务人员的神圣天职和最高宗旨；忠于职守是医务人员应有的敬业精神和职业操守。救死扶伤、忠于职守是医务人员正确对待医学事业的基本准则。救死扶伤、忠于职守，是医疗卫生事业和人民健康利益的根本要求，为古今中外十分重视和反复阐释。在当代中国，救死扶伤，忠于职守这一规范，要求医务人员正确认识医学职业的人道性、神圣性及社会的高期望值、要求的高标准化，从而培养职业责任心和敬业勤业精神。（二）钻研医术，精益求精钻研医术、精益求精，是医务人员在学风方面必须遵循的伦理准则。业精于勤而荒于嬉。钻研医术、精益求精这一规范，要求医务人员充分发扬科学的求实精神、进取精神、创新精神，学好学精业务本领，做好做精业务工作。《临床医师公约》对此提出的要求是：“医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新。”要做到钻研医术、精益求精，必须坚决反对不良学风，尤其要防范、克服浮躁心态、短期行为、固步自封等认识和做法，强化健康的学术良心和氛围。（三）平等交往，一视同仁平等交往、一视同仁，是医务人员处理医患关系问题必须遵守的准则之一。平等交往是指医患双方平等相处；一视同仁是指医务人员对有千差万别的病人同等对待。这一准则可简称为平等待患。医务人员应该树立现代的平等观，认识到平等待患首先取决于病人享有平等的权益。还要注意的是，在现实生活中，平等既有绝对性一面，也有相对性一面。平等是现实的，超越现实的平等是不存在的。因此，医务人员只有从现实出发，积极求得绝对性与相对性的合理统一，才能真正做到平等待患。（四）举止端庄，语言文明举止端庄、语言文明，是医务人员必须遵守的底线伦理准则。医务人员举止端庄、语言文明，不仅是自身良好素质和修养境界的体现，也为赢得患方信赖与合作以及有助于病人康复所需要。举止端庄要讲究文明行为。医务人员的神态、表情、动作，都会直接影响病人的情绪及求医行为。举止端庄还要讲究装束文明。医务人员在着装、服饰上应与职业相适应。语言文明要使用文明语言。医务人员不仅应当模范地运用礼貌语言，突出其医学特点，很多时候还要讲究语言的艺术性。（五）廉洁行医，遵纪守法廉洁行医、遵纪守法是指医务人员在医事活动中必须清正廉洁、奉公守法。廉洁行医、遵纪守法，是古今中外优秀医家十分重视的医学道德格言。唐朝孙思邈提倡："凡大医治病，必当安神定志，无欲无求”，并指出："医人不得恃已所长，专心经略财物。"在改革开放、发展社会主义市场经济的背景下，尤其是在新旧体制交替、利益格局调整和思想观念变化的情况下，医务人员更应恪守廉洁行医、遵纪守法这一规范。（六）诚实守信，保守医密.诚实守信诚实守信是医务人员对待病人的一条非常重要的普遍要求。唐代名医孙思邈在《大医精诚》中，用一个“诚”字来概括和诠释“大医风范”。作为医务人员，只有医心诚，忠诚于病人和医学事业，对人诚、做实事、守信用，才能成为一名真正的医务人员。倡导和践行诚实守信准则，必须同弄虚作假、背信弃义、欺诈取巧的不良医风进行坚决的斗争。.保守医密保守医密是一个古老的医学道德规范。早在:2：500多年前，西方医学的始祖希波克拉底就说过：“凡我所见所闻，无论有无职业关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。"世界医学会1948年通过的《日内瓦宣言》规定："我要保守一切告知我的秘密，即使病人死后，也这样。"保守医密，一般要求做到两个方面：⑴保守病人的秘密保守病人的秘密，使病人敢于全部说出与疾病有关的信息都与治疗成败有关。保守医密使病人充分信任医务人员，从而得到更好的医疗保健，同时也使医务人员能够更好地执行其职能。更为重要的是，为病人保守医密，体现了对病人权利、人格的尊重和维护。⑵对病人保守秘密，包括不良诊断、疾病的不良预后以及及在给病人治疗过程中出现的一些问题。因此，保护性医疗要求对某些病情预后不良的病人采取隐瞒甚至说"善良的假话”的做法。关于对病人保守医密，即要不要告知“坏消息”，目前医学界存在较大争议。医务人员要不要对病人讲真话？医务人员应该按照动机和效果统一的原理，具体分析，正确对待：坚持该对病人讲真话时就讲真话、该保密时就保密的基本准则；遇到比较棘手的问题时，要从病人的具体情况出发，从病人不同的病种病程出发，从不同的文化水平、社会地位出发，从不同的个性出发进行变通，但变通要坚持一个不变的原则，即有利于诊疗、有利于康复、有利于延长病人的生命。（七）互尊互学，团结协作互尊互学、团结协作，是正确处理医际关系的基本准则。恪守同事同行准则、处理好医际关系不仅是现代医学发展高度分化、高度综合、高度社会化的客观需要，而且也是现代社会强调集体主义、团队精神的突出要求。在实践中，只有这样做，才能有利于医学事业的发展，有利医院整体效应的发挥，有利于医学人才的成长，有利于建立和谐的医患关系。坚持互尊互学、团结协作准则，需要在实践中正确处理好医际竞争问题。思考题：.结合医学目的，论述不伤害原则和有利原则的意义。.如何理解病人自主和医生作主的关系。.论述当代中国医疗公正观。.辨析：既然在临床治疗中伤害现象客观存在，那么不伤害原则就是不符合临床医疗活动的要求。第三章医学伦理学的基本范畴教学目的与要求：医德范畴是医学伦理学的基本概念，是医患之间、医务人员之间以及医疗机构和社会之间最本质、最重要、最普遍道德关系的反映。医德范畴是医德原则、规范体系的重要组成部分。通过本章的学习，要求同学了解和掌握权利和义务、情感和良心、保密和审慎、荣誉和幸福等医德范畴，充分认识医学伦理学基本范畴的重要性及其道德要求。重点和难点：.病人在就医过程中享有的法律权利和道德权利。.医生在工作过程中享有的权利和应有的义务观。.医德情感、良心。.审慎与保密。.荣誉与幸福。第一节权利和义务一、权利权利是指公民或法人依法行使的权力和享受的利益。医德范畴中的权利是指医患双方在医学道德允许的范围内可以行使的权力和应享受的利益。㈠病人的权利1-法律规定的病人权利(1)生命权。病人生命权是指病人在患病期间所享有的生存权。病人生命权与常人相平等，并不因处于疾病状态而被降低。(2)健康权。健康权是指病人恢复健康和增进健康的权益。病人健康权不仅是生理健康权益，而且包括心理健康权益。(3)身体所有权。身体所有权是指病人对自身及其肢体、器官、组织、基因等都拥有所有权及支配权。身体所有权不仅为病人生前所享，有，而且死后也是不容侵犯的,，(4)平等医疗权。平等医疗权是指病人有权享有同样良好的医疗保健服务和基本的、合理的医疗卫生资源。(5)疾病认知权。疾病认知权是指病人对自己所患疾病的有关信息拥有了解和认可的权利。(6)知情同意权。知情同意权是指病人对医务人员给予自己的诊治护理方法，包括诊治护理方案，实施诊治护理的有效率、成功率、并发症、所承担的风险和某些可能发生的不可预测的后果等信息有获息的权利，以及在此基础上有自主决定接受或者拒绝该项诊治护理方法的权利。(7)保护隐私权。保护隐私权是病人享有的私人信息和私人生活依法受到保护，不被他人非法侵犯、知悉、搜集、利用和公开的一种人格权。(8)因病免除相应社会责任权。这项免除权是指病人在获得医疗机构合法的医疗诊断书或医疗鉴定/之后，可.因病不承担相应社会责任，并有权享有法律规定的各种福才'J待遇。(9)诉讼索偿权。诉讼索偿权是病人对医方的诊治方法和结果有疑问，尤其是因医方出现差错、事故而损害了病人正当权益时，享有向卫生行政部门和法律部门提出质疑和诉讼的权利，以及要求医方给予经济、精神赔偿的权利。2-道德层面病人权利的内容⑴平等享有医疗的权利。人最宝贵的东西是生命，任何人当其生命受到疾病的威胁时，都应该得到及时诊治。医务人员绝不能无视病人的这种权利，更不能对这种权利加以侵犯或践踏，不得拒绝病人的医疗要求。医务人员应该尊重病人判断的医疗权，在实践中自觉地维护病人的这一权利。⑵获得自己所患疾病真实情况、共同参与医疗措施的制定和实施等知情同意的权利。随着医学模式的转变和医患关系的变化，病人已从过去被动地配合治疗变为主动参与，要求共同参与医疗措施的制定和实施。医务人员必须尊重病人的这项权利。⑶监督医疗过程的权利。病人享有提出医疗意见并得到答复以及要求解释医疗费用的使用情况等监督自己医疗过程的权利c⑷有要求对个人隐私保密的权利。医生在诊治病人疾病的过程中了解了病人身体、生活中的隐私，医生应给予保密。⑸享有拒绝治疗和实验的权利.,病人有权根据各种理由拒绝治疗和在其身上进行医学实验。不管治疗能给病人带来多大的益处，医生都不能强迫病人接受治疗，只能说明、说服以及解释。医务人员决不能为了取得科研资料隐瞒实情，骗得病人同意手术。3.病人权利的伦理分析⑴平等医疗权病人享有平等医疗权的伦理依据是:①公民人人享有平等的生命健康权,，②所有病人在社会地位、人格尊严等方面，都是相互平等的。③病人与医务人员双方的社会地位、人格尊严是相互平等的。④病人的千差万别与弱势处境要求相互平等并与医务人员平等。病人享有平等医疗权的主要伦理要求是：①人际交往平等,医疗卫生资源分配平等。人际交往平等权强调医务人员在与病人及其家属交往时双方平等相处，一视同仁地对待不同病人，即不同的病人得到的医疗服务质量和服务态度是同样的。②医疗卫生资源分配平等权要求医务人员在满足病人基本医疗保健需求时体现和保证公平，在满足病人不同层次尤其是特殊医疗保健需求时体现和保证相对公平。病人平等医疗权的实现依赖于两个的基本条件：①由国家建立完善的医疗卫生保健制度和服务网络所提供的可进行平等操作的"平台”。②医务人员必须具备的职业道德素质.>（2）自主权病人的自主权是指病人在接受诊治的过程中，享有经过深思熟悉以后做出自主的、合乎理性的选择和决定，以及改变这些选择和决定的权利°现代医学伦理学之所以强调病人自主权，不仅仅是出于"以人为本"、“以病人为中心''的一般伦理理念，而且取决于下列诸多客观需要：①现代医学社会中病人自主权意识普遍、空前提高。②现代医学模式高度重视病人参与诊治的主观能动性与主动争取病人合作,,③现代公正机制从根本上体现和保障病人的健康权益，并同日寸合理箫顾和协调各主体间正当权益。④现代健康伦理建设深化和拓展医学人道主义的必然要求.,病人自主权在医学伦理学层面要求医务人员：①在面对病人时实行病人自主原则，即尊重和保障病人或其家属的自主性或自主决定°②诊治必须经过病人或其家属知情同意°③保证病人或其家属改变决定和再选择的实现。④慎重、负责任地处理病人自主放弃或终止治疗的决定。⑤慎重、负责任地处理病人自主与医生做主的关系。(3)知情同意权。①病人知情同意权的医学伦理学主要依据是。它是病人自主权的集中体现和主要内容。它是建立现代信托-契约-合作型医患关系的必要条件。②理想的知情同意病人知情同意比较理想的状态是病人或者其家属完全知情并依此做出有效同意。完全知情是指病人获悉他做出承诺所必需的•切医学信息,即通过医方详实的说明和介绍、对有关询问的必要回答和解释，病人全面了解诊治决策的利与弊。有效同意是指病人在完全知情后，自主、自愿、理性地所做出的负责任的承诺。病人或者其家属做出有效同意的必要条件是：具备自主选择的自由合法身份，具备正确接受病情信息的必要的认知理解能力，具备进行理性选择的必要的分析推理能力。比较理想的知情同意还强调：病人或者其家属有权随时收回、终止和要求改变其承诺；关系重大的知情同意应遵循特定程序，即笠写知情同意书，备案待查，必要时还需经过公证。③代理知情同意的条件在实践中，正确对待代理知情同意问题是实现知情同意伦理准则的重要内容。代理知情同意的合理性和必要性取决于下列条件之一：病人与代理人利益、意见完全一致，代理人受病人委托代行知行同意权。特殊病人(婴幼儿病人、智残病人、精神病人、休克病人等)，因本人不能、不宜行使知情同意权，而由其家属或其他适合的代理人代行此权。在我国，知情同意权代理人被选择的先后顺序应为：家属-亲戚-单位同事-负责医师以外的其他医务人员。(4)保密和隐私权病人保密权是指病人享有要求医务人员对信托他的、一旦公开便可能造成不良后果的有关疾病信息，不得随意向他人泄露的权利。病人享有隐私权及保密权，这是医务人员保守医密准则的人本主义根据，而以往仅仅从功利主义方面，即根据有利于保证诊治效果和防范医患纠纷来考虑保密的必要性，是不够的。因此，医务人员要真正做到保守医疗秘密，就必须培养和具备"以病人为本”的现代医学伦理学理念，使传统的医生美德论得以充实和完善。㈡医生权利.医生权利的前提和范围医务人员权力的前提是必须履行自己的义务；医务人员权力的范围是维护、保证病人普遍、平等的医疗权利的实现，促进病人的身心健康=2.正确理解医生权利(1)医生权利应服从病人权利医师的权力必须服从病人的权利，并使二者统一起来。医务人员所享有的职业权力，就是他们必须履行的义务；医务人员所享有的权力正是对病人实现自己医疗权利的满足。医务人员的义务、权力与病人的权利在本质上是一致的，目的都是为了诊治病人的疾病，使病人及早康复。(2)医生的权力是自主和广泛的在有利于病人疾病的诊治前提下，医务人员的权力具有一定的自主性。医务人员权利的自主性表现在以下几个方面：①有权对病人的疾病作出判断，并根据自己的临床经验采取必要的治疗措施；②有权根据病情的需要开具诊断证明，要求病人进行适当的休息或不休息，承担或免于承担某些社会或法律责任，医生对这一权力必须慎重行使，因为在有些时候，医师对患者病情的诊断具有一定的法律意义。③有权要求病人或家属配合诊治；如要求病人住院治疗或门诊治疗、手术治疗或药物治疗。④根据治疗的需要，医生还有权对病人的某种合法权利进行必要的“侵害”，如切除某个脏器或截除某段肢体。此外，在特殊情况下，医师享有干涉权,>二、义务㈠医生的道德义务.医生的道德义务及其特点(1)定义"医务人员的道德义务是指人们在现实的道德关系中，依据一定的道德原则和规范，认识到自己对他人、对社会负有一定的使命、职责和任务,因而采取应有的行为来履行这些使命、职责和义务。(2)特点。道德义务同其他义务如政治、法律义务不同，其显著特点就在于其实施的绝对性及无条件性。具体地，道德义务有以下两个特点：①不以享有某种权利为前提。在政治法律范围内，权利和义务是相对应的，道德义务没有相应的权利来对照，它要求人们做出利他行为,>②履行道德义务是自觉自愿的行为。道德义务的限制性和约束力来自责任感和使命感。它的履行全凭自己主观上的使命感，是在内心信念和意志的驱使下，自觉自愿的进行的。.医务人员的义务观⑴为病人治病是医师基本的道德义务。具体说，为病人治病的道德义务包括：①诊断治疗的义务，②解除痛苦的义务°③解释说明的义务。⑵医师应该把对病人应尽的义务和对社会应尽的义务统一起来。⑶在医疗工作中树立高度负责的精神。医务人员在维护承担病人健康的道德责任方面要注意以下几点：①医师在承担病人健康的道德责任方面，要果断、勇敢、不怕担风险的精神。②医师有权排除一切不利于病人诊治、抢救的干扰，任何人都无权限制和中断医务人员对病人的救治工作。③医务人员要尽最大的努力争取理想的治疗效果。④医师还应为病人、病人家庭、社会减少治疗疾病的费用，减轻大病造成的经济负担。（二）病人的道德义务.病人道德义务的内容⑴保持健康和恢复健康的义务。对每个人来说，生病都不只是自己的事情，而是关系到个人、家庭和社会。生病，无论是对个人还是社会，都是一种损失，一种负担。所以，保持身体健康,努力减轻社会的负担，是病人的基本义务，也是每一个社会成员不可推卸的责任。⑵积极配合医生治疗的义务。相信医生，积极配合治疗，尊重医务人员的劳动，遵守医院的规章制度也是病人的义务。病人还应积极配合医务人员的工作。⑶支持医学科学研究。人既是医学科学研究的实施者和受益者，又是医学科学研究的对象。新药物的使用、新疗法的推广，也需要病人积极的配合。.正确对待病人的道德义务（1）正确把握病人义务的特殊性与法律义务等强制性义务相比较，病人在道德上应尽的义务，大多数具有非强制性。所以，它们的兑现离不开医患道德互动，而且更多地依赖于医护这一方做出积极努力，或者说,依赖于医护这一方以更好地尽到自己的医德义务为其创造必要条件。（2）正确运用病人义务的层次性依病人义务内容的指向，它们可被划分为对自己的义务、对国家法规的义务、对医护人员的义务、对他人的义务等层次。就病人的心理来说，越是靠前的义务层次，他越是看重;而病人履行义务与其心理需求直接相关.（3）正确处理病人义务与权利的关系病人尽义务与享有权利是相辅相成的。客观上看，二者互为前提，互为条件。但在医学伦理层面，医护人员处理病人义务与权利二者关系问题时，主观上更应重视的是维护病人权利，切忌不要出现那种片面强调病人若不尽到义务，医护人员就有权否定病人根本权益,或者为自己不尽职责、违规作业找借口的做法。第二节情感良心一、医德情感医德情感，是道德情感中的一种。它是指医务人员对医疗卫生工作及患者的一种态度和内心体验。医务人员的道德情感只有建立在对病人的生命和健康高度负责的基础上，才能产生一种崇高、典型的道德情感。（一）医德情感的特点.医德情感具有医学职业的特殊性医德情感的特殊之处是建立在对病人的健康高度负责的基础之上的，是医务人员救治病人的基本道德义务的必然要求。因此，不管在任何情况下，只要一见到病人，一听到病人的呼唤，医师就会产生一种热爱病人、热爱生命的道德情感和为病人尽职尽责的责任感，进而立即投入到紧张的抢救病人的工作中去。这种不以个人利益和需要的满足为前提的特点，是医德情感区别于其他情感的根本所在。.医德情感具有理智的性质医务人员热爱病人的情感并不是盲目的冲动，而是建立在医学科学基础之上的，因而是理智的情感。毫无疑问，医师要对病人有深厚的的同情，要视病人为亲人，急病人之所急，痛病人之所痛，必须在医学科学允许的范围内、以有利于病人的健康为原则，满足病人及其家属的要求。.医德情感应体现医疗卫生工作的纯洁性医疗卫生工作是神圣的事业，它关系到人的生命安危。医务人员的工作具有主动性，所接触的都是病人，有的昏迷不醒，有的神志失常；许多时候乂是有与病人单独接触，这就要求医务人员有高度的自觉性和纯洁性，不仅要保证医疗服务的质量，而且要注重一般的社会道德问题。（二）医德情感的内容!■同情感这是一•个医务人员最起码的道德素质。同情情感就是医务人员对病人的遭遇和不幸在自己的情感上发生的共鸣，并以相应的态度表现出来的怜悯情感。同情感实质上是一种痛苦感。同情心是发自内心的医师情感。.责任感责任感是对医务人员的行为起主导作用的情感。它的产生不仅受“一切为了病人的生命于健康”的道德义务的约束，而且受一定的医疗制度、纪律甚至是法律的约束。.事业感事业感是医务人员积极探索疾病，勇于追求真理的道德情感。一个有强烈事业感的医务人员，为征服疾病，可以把自己的爱好、兴趣、理想和全部的追求都凝结在救死扶伤的崇高事业上，并为之赴汤蹈火，奋斗终身，是一种非常宝贵的道德情感。二、良心（一）医德良心的含义良心是道德情感的深化，是从道德义务和道德自我评价方面反映个人与社会之间关系的范畴，是个人在履行对他人和社会的道德义务的过程中形成的道德责任感和自我评价能力。医德良心是医务人员对医德义务和医德责任的自觉认识，是医务人员在自我意识中按照一定的医德准则进行的自我评价能力。医务人员的医德良心是一个人在学医、从医的过程中通过外界环境的持续影响和自我的不断反省形成的，是一种相对稳定的内心信念。（二）医德良心的特点.医务人员的良心是存在于医师意识之中的对病人和社会负责的强烈的道德责任感，是在学习医学知识和从事医疗活动中，认识到自身的使命、职责和任务而产生的对病人和社会应尽道德义务的强烈而持久的愿望=.医务人员的良心是医师在内心深处进行自我评价的能力，是医师在深刻理解职业道德原则和道德规范的基础上，以高度负责的态度对自己行为进行自我判断和评价的心理过程。（三）医德良心的作用.医疗行为前，良心能起着选择作用.>当医务人员推备从事某种活动时，职业良心会促使他根据自己的道德义务,对符合医德原则和规范的行为动机予以肯定，对不符合社会主义医德原则的行为动机进行抑制或否定，从而帮助医务人员作出正确的抉择。.良心在医疗行为过程中起着监督的作用。医务人员的医德良心对符合医德要求的思想、欲望、情感能给予肯定和鼓励，对不符合医德要求的思想、欲望和情感则给予抑制和克服，并促使医务人员在医疗过程中以良心发现的形式随时主动地调节自己的行为方向，自觉地保持高尚的品格和道德修养。•在医疗行为结束后，良心能对行为的后果和影响做出评价。对履行了道德义务的好的后果和影响，内心感到满足和欣慰；对没有履行道德义务或造成的不良后果和影响，则会感到内疚、惭愧、悔恨，并出现自我谴责的心理，以至于通过"凭良心”“良心发现”等形式自觉地纠正自己的不符合医德要求的行为，主动地反省自己道德上的缺陷和不足，达到自觉执行医德责任的境界。第三节审慎保密一、审慎（一）审慎的含义审慎即周密谨慎。医学活动中的审慎是指医务人员在医疗行为之前的周密思考和医疗过程中的谨慎认真。审慎作为医德要求、医德作风，既是医务人员内心信念和良心的具体表现，又是医务人员对病人和社会的义务感、责任感、同情感的总体表现。（二）审慎的道德要求.医务人员在医疗实践的各个环节，应自觉地做到认真负责、谨慎小心、兢兢业业，一丝不苟。医务人员不仅在"言"上要审慎用语，而且在"行”上也要审慎从事。.医务人员应当不断地提高自己的业务能力和技术水平，在技术上做到精益求精，这也是医务人员实践审慎的道德要求。大量的临床事例表明，能否正确地诊断疾病，果断准确地处理病情的复杂变化，周密地防止各种意外情况的发生，不仅与医务人员的医德状况有关,而且与其业务水平和能力也密切相关.3二、保密（一）保密及其内容•什么是保密