某工程分布式能源站监理典型表格

某工程分布式能源站监理典型表格

湖北中南电力工程建设监理有限责任公司

二0一九年三月

目录

项目监理工作程序及流程

1.能源站工程建设项目施工监理工作流程

2.能源站工程建设项目调试监理工作流程

二.项目监理典型表式

1.表式编制及使用说明

2.承包商（施工、调试）向监理部报送的表式目录

3.监理部向建设单位（含所属相关单位）及承包商发送的表式目录

4.承包商（施工、调试）向监理部报送的表式（A类表式）

5.监理部向建设单位（含所属相关单位）及承包商发送的表式（B类表式）

6、建设单位表格及综合类格式（C类表式）

一、项目监理工作程序及流程

1、火力发电工程建设项目施工监理工作流程

监理服务终结签证

2、火力发电工程建设项目调试监理工作流程

项目监理典型表式

1.表式编制及使用说明

1.1.用表说明

本表式为武汉国际博览中心二期工程分布式能源站项目监理部依照国家火电工程监理典

型表式，并结合本工程具体特点编制而成。

1.2.表号说明

本工程类型代号为：NYZ（能源站）、表类代号为：A类表（施工承包单位用表）、

B类表（监理单位用表）、C类表（建设单位表格及综合表格式）序列流水号编

排，编排模式如下：

xxx-x-xx

-----序列流水号

表类代号（A、B、C）

--------------工程类型代号（NYZ）

13编号说明

原则上由填报单位按公司代号、工程代号（N00161S）.专业代字号和流水号（前两位为

年号，后三位为流水号）编排，编号模式如下：

xxxx-xx-x-xxxxx

____________流水号

___________________________专业代字号

______________________________________工程代号

______________________________________________公司代号

1.3.1公司代字

公司代字原则上以各承包单位名称的缩写代码组成，如果承包单位没有缩写代码，必须

与建设单位、监理部商议确定，一经确定不得更改。

公司名称公司代号

湖北华电创意天地新能源有限公司HBHDXNY

湖北中南电力工程建设监理有限责任公司CSEPC

山西工业设备安装有限公司SXAZ

1.3.2专业代字

代号专业名称代号专业名称代号专业名称代号专业名称

A综合E技经T土建J机务

S水工N暖通D电气K热控

Q安全L测量

1.4.格式要求：

1.4.1>规格统一为A4（210X297）mm复印纸，图表一般采用A3（420mmX297mm）

或A4纸型，复印纸质量不得低于70g/m2。页边距统一为上2.0厘米、下1.5厘米、左2.5

厘米、右1.5厘米；版或页眉0.7厘米、页脚1.5厘米。工程名称统一为“武汉国际博览中

心二期工程分布式能源站”，表式名称统一为三号宋体加粗并居中。表号、编号、项目名称（项

目名称填写本工程合同标段名称）五号字宋体；表内内容字体统一为宋体小四号字。

1.4.2、表格内容填写应采用合格的书写材料，统一使用黑色碳素墨水或黑色签字笔书

写，不得使用园珠笔、蓝黑墨水、纯蓝墨水及复写纸复写，所有表格不得复印，计算机打印

文件表格应采用激光打印机。

1.4.3>单位（企业）代码填写清楚，专业分类代码明确，表号标识准确，编号规范。各

参建单位的专业流水号应保持连续，并不得采用按日期的流水号，各单位、各专业间须统一。

1.4.4、文件份数要求：由参建单位所出的各种资料表格份数要充足，确保竣工时有一份

原件归档。

145、文件资料归档按照“谁提出、谁收集、谁整理移交”的原则，工程竣工后按建设

单位方《竣工档案管理实施细则》的要求移交建设单位。

1.4.6、签字栏中，谁签字、谁签日期，日期按XX><><.><><.><义&位数要求填写。

1.5、文件资料的传递

1.5.1文件资料的传递应严格按要求提供数量，禁止使用复印件。

1.5.2文件资料的传递周期，一般应在工程文件送达第一接收点起算48小时内完成，

如特殊情况，不得超过24小时。

1.5.3工程文件传递过程由各单位资料员统一签字收发，各部门的签署意见应按各负其

责、同步解决落实的原则实施。

2.承包商（施工、调试）向监理部报送的表式目录

NYZ-A-01承包商资质报审表

NYZ-A-02施工组织设计（方案）报审表

NYZ-A-03专业施工组织设计/重大技术方案报审表

NYZ-A-04工程开工报审表

NYZ-A-05单位（分部、分项）工程开工报审表

NYZ-A-06调试方案报审表

NYZ-A-07保温工程施工申请单

NYZ-A-08施工/调试进度计划报审表

NYZ-A-09施工进度调整计划报审表

NYZ-A-10变更工期申报表

NYZ-A-11复工报审表

NYZ-A-12主要材料及构（配）件供货商资信报审表

NYZ-A-13工程材料/构配件/设备报审表

NYZ-A-14主要设备开箱申请表

NYZ-A-15设备缺陷通知单

NYZ-A-16设备缺陷处理报验表

NYZ-A-17材料代用申请单

NYZ-A-18工程控制网测量报验单

NYZ-A-19主要施工计量器具、检测仪器（表）报验表

NYZ-A-20焊接/试验人员报验表

NYZ-A-21特殊作业人员报验表

NYZ-A-22工程质量检测单位资质报审表.

NYZ-A-23施工测量定位报验单

NYZ-A-24质检及测量人员报验表

NYZ-A-25施工质量检验项目划分报审表

NYZ-A-26安装记录表

NYZ-A-27土建交付安装中间验收交接表

NYZ-A-28安装交付调试中间验收交接表

NYZ-A-29工程质量事故报告单

NYZ-A-30质量事故处理方案报审表

NYZ-A-31质量事故处理结果报验表

NYZ-A-32月进度款审批表

NYZ-A-33工程变更费用报审表

NYZ-A-34索赔报审表

NYZ-A-35施工设备进/出场报审表

NYZ-A-36工程联系单

NYZ-A-37主要进场材料/设备报验单

NYZ-A-38工程预付款支付申报表

NYZ-A-39其它款项支付申报表

NYZ-A-40工程竣工款支付申报表

NYZ-A-41工程变更设计联系单

NYZ-A-42设计变更核定单

NYZ-A-43设计变更回执单

NYZ-A-44监理工程师（整改）通知回复单

NYZ-A-45建设单位通知回复单

NYZ-A-46工程临时延期申请表

NYZ-A-47工程量签证单报审表

NYZ-A-48见证取样单

NYZ-A-49混凝土浇筑申请单

NYZ-A-50内墙抹灰申请单

NYZ-A-51灌浆申请单

NYZ-A-52隐蔽工程报验表

NYZ-A-53隐蔽工程质量验收签证单

NYZ-A-54质保金支付申请表

NYZ-A-55单位工程竣工报验单

NYZ-A-56整改报验单

NYZ-A-57不合格项通知单

NYZ-A-58安全通报整改回复单

NYZ-A-59项目管理人员报验表

NYZ-A-60法律法规有效版本清单报审表

NYZ-A-61施工机械/工器具/安全用具报验表

NYZ-A-62特殊施工技术方案（措施）报审表

NYZ-A-63分项工程质量报验申请单

NYZ-A-64分部工程质量报验申请单

NYZ-A-65单位工程质量报审表

NYZ-A-66检验批工程质量报验申请表

3.监理部向建设单位（含所属相关单位）及承包商发送的表式目录

NYZ-B-01监理文件报审表

NYZ-B-02监理工程师（整改）通知单

NYZ-B-03监理工作联系单

NYZ-B-04监理意见

NYZ-B-05备忘录

NYZ-B-06工程暂停令

NYZ-B-07旁站监理记录表

NYZ-B-08施工进度一级网络计划报审表

NYZ-B-09工程临时延期审批表

NYZ-B-10工程最终延期审批表

NYZ-B-11图纸会审纪要

NYZ-B-12考核通知单

NYZ-B-13工程监理费付款报审表

NYZ-B-14工程竣工预验收申请表

NYZ-B-15检验批工程质量验收统计表

NYZ-B-16工程试验记录汇总表

4、建设单位表格及综合类格式目录

NYZ-C-01工程联系单

NYZ-C-02联合整改通知单

NYZ-C-03工程（零星）项目委托会签单

NYZ-C-04设计修改通知单报审表

NYZ-C-05会议纪要

NYZ-C-06会议签到表

4、承包商（施工、调试）向监理部报送的表式

（A类表式）

承包单位资质报审表

表号：NYZ-A-01

编号：

武汉国际博览中心二期工程分布式能

工程名称合同编号

源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

根据口合同约定，口有关规定，我单位有资质、有能力完成本承包工程，并保证本项

承包工程将按全部合同文件的规定进行。

附件：1.承包单位资质材料；

2.承包单位业绩证明；

3..承包单位技术装备、人员岗位证书、社会信誉及财务状况；

承包单位名称：承包单位法人代表：?

项目单位：（章）

项目负责人：日期：

监理意见：总监理工程师意见：

□该单位资质满足工程需要□批准承包

□该单位资质不满足工程需要□不批准承包

□建议分包

□建议不分包监理部（章）

监理工程师：总（副）监理工程师:

日期：日期：

工程部：

建

设（童）

单

位

审

批主—任：日期：

思

见

公司主管领导：日期：

本表一式份，由承包商填报，项目监理部、建设单位各1份、承包商份数自定。

施工组织设计（方案）报审表

表号:NYZ-A-02

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式能合同编号

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部：

______________________已经我单位审定，现报上，请予审批，经批准后，我公司即予

实施。

附：《施工组织设计》及说明书

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

安全监理工程师：—日期：

—监理工程师：—日期：

—总工副监理工程师：日期：

工程部：

建

设

单安全专工:___________S期：_____________________（章）

位

专业专工:日期：

审

批主任:日期：

(

公司主管领导：日期：

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部各存一份，承包商存二份。

施工组织设计需监理部组织各相关单位以会议形式讨论通过，承包商按会议纪要要求修改后

方能正式出版。

专业施工组织设计/作业指导书/重大施工技术方案报审表

表号：NYZ-A-03

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式能合同编号

源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

现提出______________________专业施工组织设计/作业指导书/重大施工技术方案，

请予审批。

附件：

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

安全监理工程师：日期：

监理工程师：日期：

总（副）监理工程师：日期：

工程部：

建

设

单

位

审

批安全专工:______日期：_______________________

意

专业专工:_日期：

见

主—任：_日期：

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

工程开工报审表

表号：NYZ-A-04

编号:

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式能合同编号

源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

我部承担的______________________工程的准备工作已就绪，现向贵部报验下列内容，

我并为贵部现场核验提供必要配合。

□施工组织设计，专业施工组织设计或施工技术方案已批准

□施工承包商质量保证体系、安全监督体系

□劳动力已按计划进场

□施工进度计划报审表

□施工测量定位放线报验单

□机械设备已进场，并布置就绪

□管理人员已全部到位

□开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底

□开工所需的材料、设备已进场

□开工前的各种手续已办妥（见附件）

根据以上条件，申请于_______年_______月_______日开工，请予以批准。

附件：1、项目经理部到岗人员与标书中的人员名单对照表及联系电话。

2、进场材料、设备名称、数量、性能一览表。

3、主要管理人员、技术人员姓名、职称复印件和施工人数一览表。

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

经审查，具备开工条件，同意于______年______月_____日开工，请建设单位朝比

监理部（章）

_____________________________________总（副）监理工程师：日期：

工程部：

建

设

单

位_____________________________________________________（章）

审主—任：—日期：

批

后、

见公司主管领导：日期：

本表一式一份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

单位工程开工报审表

表号：NYZ-A-05

编号:

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式能源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

我单位承建的_______________单位工程项目的施工准备工作已完成，具备开工条件，

计划与一年一月一日开工，请予审批。

1.施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案已批准；

2.劳动力已按计划进场；

3.机械设备已进场，并布置就绪；

4.管理人员已全部到位（质量保证体系和安全保证体系人员）；

5.开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底；

6.开工所需的材料、设备已进场；

7.开工前的各种手续已办妥（见附件）；

根据以上条件，可以满足连续施工要求；

附件：开工报告等（复印件）

承包商（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

_____________________安全监理工程师：日期：

监理工程师：日期：

________总（副）监理工程师:日期：

工程部：

建

设

单

位

____________________________________________（章）

审

批

意

见安全专工:—日期：

专业专工：_日期：

主—任：日期：

本表一式份，由承包商填报，项目监理部L份、建设单位1份、承包商份数自定。

调试方案报审表

表号：NYZ-A-06

编号:

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式能合同编号

源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

现报送__________________________调试方案，请审核。

附件：

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审核意见：

监理部（章）

安全监理工程师：日期：

监理工程师：日期：

总（副）监理工程师：日期：

工程部：

建（童）

设

单

位

安全专工：日期：

审专业专工:日期：

批主—任：日期：

,rAr.

思

见

公司主管领导：日期：

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

保温工程施工申请单

表号:NYZ-A-07

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式能合同编号

源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部：

我单位负责施工的_________________________________________设备（管道）已安装完

毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。

附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见:

监理部（章）

监理工程师：日期:

总（副）监理工程师:日期:

建工程部：

设

单

（童）

位

审

批

思,Ttr.

见

专业专工:日期：

主—_任：日期：

本表一式一份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

施工/调试进度计划报审表

表号:NYZ-A-08

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式能合同编号

源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

根据本工程的一级网络进度计划，我单位已编制完成________________项目的施工进

度/调试进度计划，特此上报，请予审批。

附件：1.进度计划表；2.编制说明

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

监理工程师：日期：

总（副）监理工程师:日期：

工程部：

建

_____________________________________（童）

设

单

位专业专工:日期：

审

主一任：日期：

批

意

见

公司主管领导：日期：

本表一式份，由承包商填报，建设单位两份、监理部、承包商备存一份。

施工进度调整计划报审表

表号:NYZ-A-09

编号:

武汉国际博览中心二期工程分布式能源

工程名称合同编号

站一

_致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

因_______________________原因，_______________________________项目的原施工

进度计划需调整，现将调整计划报上，请审批。

附件：1.调整计划；2.说明

承包商（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部(章)

监理工程师：日期：

总工ILL监理工程师：日期：

工程部：

建_____________________________________(<)

设

单

位专业专工:日期：

审主一一任：日期：

批

思

见

公司主管领导：日期：

本表在由于各种原因需调整进度计划，但不影响总工期的情况下使用，由承包商填

写一式一份，建设单位、监理部、承包商各存一份。

变更工期申报表

表号:NYZ-A-10

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式能合同编号

源站一

_致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

___________________________工程根据合同规定应于一年—月一日竣工，由

于________________________________________原因，要求变更工期（延长或缩短），竣工

期（包括已指令变更工期在内）从原来的一年—月一日变更至一年—月—日，请

予批准。

附件：变更工期详细原因。

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审核意见：

监理部（章）

监理工程师：日期：

总（副）监理工程师:日期：

工程部：

建

_______________________________________（＜）

设

单

位专业专工:日期：

审

主任：日期：

批

意

见

公司主管领导：日期：

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

复工报审表

表号：NYZ-A-11

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式合同编号

能源站_

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

鉴于_____________________________项目的停工因素（见停工通知单一号）已经消除，

特报请审查，批准复工。

附件：具备复工条件的详细说明。

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

安全监理工程师：日期：

监理工程师：日期：

总（副）监理工程!）币：日期：

工程部：

建（童）

设

单

位安全专工:—日期：

审专业专工:日期：

主—任：日期：

批

悬

见

公司主管领导：日期：

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

主要材料及构（配）件供货商资信报审表

表号：NYZ-A-12

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式合同编号

能源站一

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部：

根据本工程要求，经我方审查，__________单位生产的_______________产品，符

合设计图纸的要求，现将有关该企业的资质证书资料送上，请审批。

附件：营业执照、企业资质证书、有关许可证等资料（复印件）

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

监理工程师：日期：

总（副）监理工程师:日期：

建工程部：计划部：

设

单

位（童）（童）

审

批专工日期：

意专工：日期：

见

主任：日期：

主任：日期：

1.本表也适用于非标件承制单位的资质审报；

2.当其他单位采购时，则由采购单位填报；

3.本表填写一式三份，由承包商（采购单位）填报，建设单位、监理部、承包商（或采

购单位）各存一份。

工程材料/构配件/设备报审表

表号:NYZ-A-13

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式合同编号

能源站_

致湖北中南电力监理公司武汉创意大地分天式能源站项目监理部：

我方于_______年_____月_____日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将

质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

1.

2.

请予以审核。

附件：1.数量清单

2.质量证明文件

3.自（送）检结果

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许

进场，同意/不同意使用于拟定部位。

监理部（章）

监理工程师：日期：

工程部：

建

设

单_________________________________________（童）

位

审

批

忌专业专工:日期：

见

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

主要设备开箱申请表

表号：NYZ-A-14

编号:

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式合同编号

能源站_

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

现计划与—年—月—H—时，在________________________________地方，对

设备进行开箱检验，请予审批。

附件：设备保管措施要点。

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

监理工程师：日期：

计划部：

建（童）

设

单专_工：日期：

位

审

批工程部：

意（童）

见

专业专工:日期：

本表由承包商填写一式份，监理签署意见后，建设单位、监理部、供货商（制造厂）、

承包商各存一份。

设备缺陷通知单

表号：NYZ-A-15

编号:

武汉国际博览中心二期工程分布式

工程名称合同编号

能源站_

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目理部:

在____________过程中，发现______号机组______________设备______________部位存

在____________问题（见_______________________________设备图），请协调处理。

附件：1.缺陷情况；2.简图和测量数据。

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部意见：供货商意见：建设单位意见：

监理工程师：负责人：负责人：

（童）（童）（章）

日期：日期：日期：

1.本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商、供货商（制造厂）、

设计单位各存一份。

2.涉及设计变更时，本表抄送设计单位一份，并由设计单位出相应的设计变更通知书。

设备缺陷处理报验表

表号：NYZ-A-16

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式合同编号

能源站_

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分大式能源站项目监理部:

—年—月_日我单位对一号机组_____________________设备____________

____________________部位的缺陷发出“设备缺陷通知单”（通知单编号____________）,并

按_______________要求（标准），已消缺完毕，特此报验。

附件：

承包单位（章）

项目负责人：日期：

供货商（制造厂）核验意见：

供货商（制造厂）（童）

负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

监理工程师：日期：

建工程部：

设

单

位________________________________________（童）

审

批

专业专工:日期：

后、

见

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商、供货商（制造厂）各存一

份涉及设计变更时，抄送设计单位一份。

材料代用申请单

表号：NYZ-A-17

编号：

武汉国际博览中心二期工程分布式

工程名称合同编号

能源站_

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部：

申请内容：

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

监理工程师：日期：

设计单位意见:

（章）

设计工代:日期:

工程部：

建

设

单____________________________________（童）

位

审

批

意

见

专业专工:日期：

此表一式份，由提出部门填报，建设单位、项目监理部、设计单位、施工单位各存一份,

原件归档案室。

工程控制网测量报验单

表号：NYZ-A-18

编号:

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式合同编号

能源站_

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部：

我单位已完成____________________________________工程控制网测量工作，请查验。

附件：控制网测量成果单

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

监理工程师：日期：

总（副）监理工程师：日期：

工程部：

建

设

单（童）

位

审

批

意

专业专工:日期：

见

±—任：日期：

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

主要施工计量器具、检测仪器（表）报验表

表号:NYZ-A-19

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式

合同编号

能源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部:

我方于______年—月—日进场的计量器具、检测仪器（表）（见附件）。现将其检

验结果报上，请查验。

附件：1.统计表

2.检验合格证（复印件）

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

经检查上述器具、仪器（表），准许/不准许进场，同意/不同意使用于本工程。

监理部（章）

监理工程师：日期：

工程部：

建

设

单（童）

位

审

批

意

见

专业专工:日期：

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

主要施工计量器具、检测仪器（表）统计表

表号：NYZ-A-19续

工程名称：编号：

仪器、仪表名称及规格编号检验单位受检日期检验结论

焊接/试验人员报验表

表号：NYZ-A-20

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式

合同编号

能源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布.式能源站项目监理部:

现报上进驻本工程的焊接/试验人员名单，请查验。今后，如有人员中途调动，我方将

及时重新报验。

附件：1.人员统计表

2.证件（复印件）

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见：

监理部（章）

监理工程师：日期：

工程部：

建

设

单（童）

位

审

批

意专业专工:日期：

见

本表一式份，由承包商填报，建设单位、监理部、承包商各存一份。

焊接/试验人员统计表

表号：NYZ-A-20续

工程名称：编号:

姓名发证单位证件编号有效日期允许作业项目

特种作业人员报验表

表号：NYZ-A-21

编号：

工程名称武汉国际博览中心二期工程分布式

合同编号

能源站

致湖北中南电力监理公司武汉创意天地分布式能源站项目监理部：

现报上进驻本工程的特种作业人员名单，请查验。今后，如有人员中途调动，我方将

及时重新报验。

附件：1.人员统计表

2.证件（复印件）

承包单位（章）

项目负责人：日期：

监理部审查意见:

监理部（章）

监理工程师:日期:

部：

建工程

设

单

位（童）

审

批

意

见

日期：

工:

专业专

。