建设工程监理施工安全规程精简指南

附录A施工安全监督基本表式

a类表（工程监理单位用表）

D-al工作联络单

D-a2监理月报（安全信息）

D-a3监理告知单

D-a4监理汇报

D-a5工程暂停令

D-a6-l危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录

D-a7工程复工令

b类表（施工单位用表）

D-bl施工组织设计/（专题）施工方案报审表

D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表

D-b3施工单位资格报审表

D-b4分包单位资格报审表

D-b5施工单位特种作业人员报审表

D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表

D-b9监理告知答复单

D-blO工程复工报审表

D-bll立案登记表

D-M2建筑起重机械和自升式架设设施报市资料核查表

D-M3节假日、夜间临时加班报审表

D-al工作联络单

工程名称:编号:

致:

发叉单位_____________________

负责人（签字）________________

日期__________________________

D-a2监理月报（安全信息）

工程名称:笫期

参建单位人员到岗状况

分包单位协议立案状况

施工进度信息（重点描述危险性较大H勺分部分项工程施工进度）

现场安全审核状况

安全行为

安全问题

其他

总监理工程师施工安全监督人员日期

D-a3监理告知单

工程名称:长兴岛圆沙小区动迁安顿房01-04地块编号：001

致上海润乘建筑工程有限企业（施工总包）

事由：经监理现场巡查发现临时用电存在如下隐患。

内容：

1、分派电箱无门接地。

2、箱内隔离开关漏电保护器下面紧固螺栓未放弹簧垫片。

3、钢筋加工场机械专用箱内开关未固定。

4,电线接头未使用防水粘胶带.

5、电箱内电工巡视登记表未及时填写。

6、8#房位置，工人动火作业未持证上岗。

7、圆盘锯无防护罩。

上述安全隐患问题，请在三日之内完毕整改，并报监理复查。

项目监理机构_____________________

总/专业监理工程师

日期_____________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a4监理汇报

工程名称:编号:

致：（主管部门）

由于（施工单位）施工的（工程

部位），存在安全事故隐患C我方己干年一月一日发出编号为的

《监理告知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。

特此汇报。

附件：口监理告知单

口工程暂停令

口其他

项目监理机构_________________

总监理工程师_________________

日期__________________________

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D-a5工程暂停令

工程名称：编号：

致：（施工项目经理部）

由于原因，现告知你

方于年月______日________时起，暂停部位

（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。

规定：

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

（签字、加盖执业印章）

日期_______________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a6-l危险性较大日勺分部分项工程巡视检查记录

工程名称：编号：

危险性较大的分部分项工程名称每日巡视口次

巡视内容：

①执行工程建设强制性条文的巡视口

②按专题施工方案实行施工的巡视口

③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作日勺巡视口

④抽查有关特种作业人员证书口

⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产

管理人员现场管理日勺巡视口

⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视口

⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护状况日勺巡视口

⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护状况的巡视口

⑨其他问题口

存在问题：

处理意见:

项目监理机构____________________

监理人员_________________________

日期__________________________

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录

工程名称:编号:

巡视检查项目:

巡视检查记录:

存在问题:

处理意见:

项目监理机构

监理人员

日期

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a7工程复工令

工程名称：编号：

致：（施工项目经理部）

我方发出的编号为《工程暂停令》，规定暂停部位（工序）

施工，经查已具有复工条件。经建设单位同意，现告知你方于年月

日时起恢复施工。

附件：复工报审表

项目监理机构_____________________

总监理工程师_____________________

（签字、加盖执业印章）

日期______________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-bl施工组织设计/（专题）施工方案报审表

工程名称：编号：

致：（项目监理机构）

我方已完毕工程施工组织设计或（专题）施工方案的编制，并按规定完

毕有关审批手续，请予以审查。

附：口施工组织设计

□专题施工方案

口施工方案

施工项目经理部__________________

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见：

专业监理工程师__________________

日期_____________________________

审核意见：

项目监理机构____________________

总监理工程师____________________

（签字、加盖执业印章）

日期____________________________

审批意见（仅对超过一定规膜的危险性较大口勺分部分项工程专业施工方案）：

建设单位_________________________

建设单位代表_____________________

日期_____________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b2危险性较大日勺分部分项工程确认报审表

工程名称：编号:

致：（监理单位）

根据设计文献和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和

需经专家组论证审查的危险性较大U勺分部分项工程上报，请予以审查。如实际状况发生变化，另

将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。

危险性较大的工程规模/计划施专业分与否需要

部位

分部分项工程名称数量工日期包单位专家组论证审查

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

施工单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见：

项目监理机构_____________________

施工安全监督人员_________________

总监理工程师____________________

日期__________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b3施工单位资格报审表

工程名称:编号:

致：（监理单位）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以官查。如企业资质和人员资格发生变化，

另将补报调整资料。

注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期

项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号

专职安全生产管理

岗位证书安全生产考核合格证书编号

人员姓名

附：①上海市建设工程施工中标告知书口

②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口

③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口

④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口

⑤其他：

施工单位_________________________

项目经理__________________________

日期——

审查意见：

施工安全监督人员____________________

日期____________________________

审核意见：

项目监理机构______________________

总监理工程师____________________

日期____________________________

阐明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b4分包单位资格报审表

工程名称：长兴岛圆沙小区动迁安顿房01・04地块项目编号:

致：上海协恒工程管理有限企业（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的上海宏天建筑工程设备有限企业（分包单位）具有承担下列工

程日勺施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工协议第一条款的约定进行施工或安装。分

包后，我方仍承担本工程施工协议的所有责任。请予以审查。

分包工程名称（部位）分包工程量分包工程协议额

起重设备安拆工程6台

合计

附：1.分包单位资质材料

2.分包单位专职管理人员

施工项目经理部______________________

项目经理____________________________

日期_______________________________

审查意见：

专业监理工程师____________________

日期_______________________________

审核意见：

项目监理机构______________________

总监理工程师______________________

日期______________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b5施工单位特种作业人员报审表

工程名称：长兴岛圆沙小区动迁安顿房01・04地块项目编号:

致：（监理单位）上海协恒工程管理有限企业

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位

上海市城镇

起重机安上海宏天建筑工程设备

张维德沪X建设和交通

装拆卸工有限企业

委员会

上海市城镇

起重机械上海宏天建筑工程设备

张维德沪X建设和交通

司机有限企业

委员会

上海市城镇

上海宏天建筑工程设备

顾卫东建筑电工沪X建设和交通

有限企业

委员会

上海市城镇

起重机安上海宏天建筑工程设备

顾卫东沪X建设和交通

装拆卸工有限企业

委员会

上海市城镇

起重机安上海宏天建筑工程设备

鲁宏彬沪X建设和交通

装拆卸工有限企业

委员会

上海市城镇

起重机安上海宏天建筑工程设备

朱中华沪X建设和交通

装拆卸工有限企业

委员会

附：①特种作业操作证______份

②特种作业人员身份证______份

施工单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

审核意见:

项目监理机构_____________________

施工安全监督人员

总监理工程师_____________________

日期_____________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称:编号:

致：________________________________（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认H勺下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请

予以审查。如实际状况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。

建筑起重机械和自升式工程规模/使用号房/计划施工专业分包自管或

架设设施名称/型号数量部位日期单位租赁

施工单位________________________

项目经理_________________________

日期_____________________________

审查意见：

项目监理机构____________________

施工安全监督人员_______________

总监理工程师____________________

日期____________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。

附：安全防护、文明施工措施费用使用计划口

施工单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见：

施工安全监督人员___________________

专业工程师_________________________

日期______________________________

审核意见：

项目监理机构_______________________

总监理工程师_______________________

日期_______________________________

注：本表一式三份，项目监理机构，建设单位，施工单位各一份。

D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完毕了安全防护、文明施工措施，按

照施工协议规定，建设单位应在年一月一日支付该措施费用合计人民币万

元，请予以审查。

附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单口

②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录口

施二单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

审查意见：

施工安全监督人员__________________

专业工程师________________________

□期__________________________

审核意见：

项目监理机构_____________________

总监理工程师_____________________

日期____________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b9监理告知答复单

工程名称：编号：

致：（项目监理机构）

我方接到编号为的监理告知后，已按规定完毕有关工作，请予以复查。

附：需要阐明的状况

施工项目经理部______________________

项后经理____________________________

日期_________________________________

复查意见：

项目监理机构______________________

总/专业监理工程师

日期_____________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-blO工程复工报审表

工程名称：编号：

致：（项目监理机构）

编号为《工程暂停令》所停工R勺部位，现已满足

复工条件，我方申请于年一月日复工，请予以审批。

附：证明文献资料

施工项目经理部___________________

项目经理_________________________

日期_____________________________

审核意见：

项目监理机构_____________________

总监理工程师_____________________

日期_____________________________

审批意见：

建设单位_____________________

建设单位代表_________________

日期_________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-bll立案登，己表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

现将报送，请予以立案。

附：①安全生产管理制度口

②安全生产管理体系认证书口

③施工单位与建设单位签订日勺安全生产协议书口

④施工单位与分包单位签订日勺安全生产协议书口

⑤施工单位项目经理带班代岗立案口

⑹其他：

施工单位________________________

项目经理________________________

日期____________________________

立案意见：

项目监理机构______________________

施工安全监督人员__________________

总监理工程师______________________

日期______________________________

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-bl2建筑起重机械和自升式架设设施检查记录

工程名称：编号:

施工单位使用部位

设备名称型号/编号

安装单位拆除单位

建筑起重机械立案建筑起重机械立案证明口

（1）上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件口

（2）经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核口勺建筑施工起重机械安装与拆除方

案口

（3）经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核口勺安装与拆除过程中的事故应急救

援预案口

（4）安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底口

（5）安装（拆卸）单位资质证书复印件口

（6）安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件口

安装（7）安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件口

（拆（8）安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）1肉专职安全管理人员考核证书复印件

卸）前□

（9）安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复卬件［含司机、

指挥司索工及电工、维修工等）