急诊科诊疗规范

第三部分急诊科诊疗规范

第一章急诊症状鉴别常规

第一节心脏骤停

【临床表现】

(一)基本表现

1.发病或受伤后24小时内心脏停搏。

2.意识突然丧失。

3.大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。

4.呼吸停止或抽搐样呼吸。

(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。

(2)听病人是否有呼吸声。

(3)看胸廓有无起伏。

5.瞳孔散大固定。

⑴常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。

(2)1〜2分钟后才出现瞳孔固定。

(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。

(4)不能作为早期诊断依据。

6.全身发绢

7.心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏

(二)问诊要点

1.不适宜花时间详细询问病史。

2.扼要询问目击者：

(1)发作到就诊时间。

(2)患者发作前症状，当时所处环境。

(3)有无外伤史。

(4)心脏病史。

(5)药物、化学品中毒史。

【院前处理】

1.就地心肺复苏：基础生命支持。

2.A(airway)：保持气道通畅。

3.B(brcath)：建立人工呼吸。

4.c(circulation)：建立人工循环。

5.有条件场地使用体外自动除颤器。

6.及时呼救，转运至最近医院。

7.建立静脉通路。

8.心电图，心电监护。

【诊断和鉴别诊断】

(一)诊断

1.意识突然丧失。

2.大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。

3.心电图。

(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。

(2)电机械分离。

(3)心室停搏。

4.根据前两项即可作出临床诊断

(二)鉴别诊断

急性意识障碍(有脉搏)：

⑴晕厥。

⑵虚脱。

(3)急性脑血管病。

(4)低血糖。

(5)急性气道阻塞。

(6)头部创伤。

【急诊治疗】

(一)基本处理

1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环

(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自

动除颤器使用。

(2)A：保持气道通畅：

①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)；

②怀疑为气道异物可采用1-emilich手法排除；

③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高须部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气

管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；

⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。

(3)B：人工呼吸：

①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；

②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；

③无论何种人工呼吸(口对fl、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上,

保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；

④迅速气管插管后用呼吸机机械道气。

(4)C：建立人工循环(胸外按压)：

①胸前区拳击：20〜25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击，拳击仅限1〜2次。3组病例研

究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、

心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。

②胸外按压方按压部位应在胸部正中.胸骨的下半部，两乳头之间，印掌放在胸部正中，双

乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。

③要求按压而有力，使胸骨下陷4〜5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌

不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。

④用力按压、快速按压原则（每分压频率100次）。

⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。

⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15〜60秒。建议所有年龄段的病人（新生儿除外）CPR

时按压/通气为30：2,目的在于提供更长时间不间断胸外按压。

2.建立静脉通路。

1）心室颤动

（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200〜300、360J,其间电极板不离

开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。

（2）.开放气道或气管插管。

（3）.便携式呼吸器人工呼吸。

（4）.标准胸外按压。

（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素Img/次，每3〜5分钟1次。

（6）.持续心电监护

（7）.可酌情应用胺碘酮150〜300mg、利多卡因1.0〜1.5mg/kg、硫酸镁1〜2g。电

击、给药、按压循环进行。

2）无脉搏电活动（PEA）和心脏等搏

1.开放气道或气管插管。

2.便携式呼吸器人工呼吸。

3.标准胸外按压。

4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素Img/次或静脉注射阿托品Img。

5.持续心电监测。

注意点

每次给药后静脉注射0.9%盐水20ml,抬高注射肢体20。〜30。数秒钟，以加快药物到达

中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍,

用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。

3.心电监护

【住院指征】

1.自主循环恢复。

2.收入冠心病监护病房或加强医疗科。

【出院指征】

不考虑从急诊室出院

第二节休克

【临床表现】

(一)基本表现

1.低血压

(1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。

(2)或较基础血压降低30mmHg以上。

⑶脉压减小。

2.生命体征性改变

(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。

(2)改变体位后3〜5min测量脉搏、血压。

(3)收缩压下降超过10〜20mmHg。

(4)伴脉搏增加超过15次/分。

(5)患者感头昏不适。

3.组织灌注不足表现

⑴肢端湿冷。

(2)皮肤苍白或发绢。

(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。

(4)烦躁不安，易激惹。

(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。

(6)尿量减少或无尿。

4交感神经兴奋

⑴精神紧张，焦虑。

(2)过度换气。

(3)大汗。

(二)各类休克临床表现

1.心源性休克

(1)心前区疼痛。

(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。

(3)呼吸困难及急促。

(4)颈静脉怒张。

⑸肺部咿音。

(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。

(7)恶心、呕吐。

2.感染性休克

(1)发热或低体温。

(2)呼吸浅速。

⑶心动过速或心动过缓。

(4)感染病灶表现。

3.出血性休克

(1)血容量丢失

1)轻度失血(丢失血容量15%)：焦虑，心动过速，脉压增大。

2)中度失血(丢失血容量15%〜30%)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。

3)重度失血(丢失血容量30%以上意识精神状态改变，少尿或无尿,

(2)出血表现

1)呕血，便血。

2)咯血。

3)诊断性腹穿见不凝血。

4)后穹窿穿剌见不凝血。

5)产后出血。

6)大血管穿透性损伤。

4.过敏性休克

(1)有接触过敏原病史。

⑵突然发病。

(3)皮肤红斑和瘙痒。

⑷胸闷，气短。

(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。

(6)恶心、呕吐，腹泻。

(7)二便失禁。

(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发纳。

(9)面色苍白，四肢厥冷。

(10)脉搏细弱，血压下降。

(II)烦躁不安。

(三)休克合并症

1.急性呼吸窘迫综合征。

2.急性肾功能衰竭。

3.弥漫性血管内凝血。

4.急性肝功能衰竭。

5.应激性溃疡。

6.急性心力衰竭。

(四)问诊要点

1.起病情况，可能诱因。

2.现病史。

(1)平时血压。

(2)心脏病症状。

(3)近期感染性疾病史。

(4)昆虫叮咬史。

(5)目前用药情况。

3.既往史

(1)心脏病。

(2)高血压病。

(3)糖尿病。

(4)手术外伤史。

(5)吸毒史。

(6)既往过敏史。

4.女性月经史。

【院前处理】

1.心电、血压及血氧监测。

2.给高浓度氧。

3.建立大口径静脉通路。

4.意识障碍、呼吸困难者行气管插管。

5.如患者无急性心衰表现，给晶体液。

6.对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。

7.过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。

8.对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。

【急诊检查】

(一)基本检查

1.血、尿常规。

2.电解质，肝肾功能，血糖。

3.心肌损伤标志物。

4.动脉血气(有条件者查乳酸水平)。

5.凝血功能(PT,APTT)o

6..ABO血型，Rh因子。

7.心电图。

8.胸部x线检查(床旁)。

9.导尿，记录每小时尿量。

【诊断和鉴别诊断】

(一)休克诊断要点

1.有典型的临床表现。

2.成人肱动脉收缩压低于90mmHg,多数为70〜80mmHg甚至更低。

3.或较基础血压下降30mmHg以上。

4.微循环和组织灌注不足表现c

(二)各型休克的诊断要点(表1-1)

各型休克的诊断要点

休克类型常见基础疾病诊断要点

心源性心肌梗死、心肌低血压伴外周血管阻力增加临床征象（如

休克病及心律失常等脉搏细弱、皮肤湿冷），器官链注不足

（尿量，意识改变）

低血容大量出血；严重血容量大量丢失临床病因，休克表现，中

量性脱水（烧伤、腹心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很

休克膜炎或肠梗阻快改善即可诊断

等）

阻塞性心包填塞心动过速、血压下降、反常脉、

休克Kussmauls查胸部x线、超声心动图确诊

大面积肺梗塞诊断较困难.可表现为猝死，核索扫描、

肺血管造影有重要诊断价值

分布性感染性休克休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休

克局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染

过敏性休克除休克外，有接触过敏原史，全身性尊麻疹，气道梗阻感,

咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死

神经原性休克类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪或截瘫等

（三）鉴别诊断

I.低血压

（1）慢性低血压。

（2）急性低血压

1）休克；

2）晕厥；

3）急性运动性血管麻痹。

（3）体位性低血压

1）特发性直立性低血压;

2）继发性直立性低血压;

3）平卧位低血压综合征。

（4）晕厥,晕针。

（5）昏迷。

（6）虚脱（短暂的循环衰竭）

1）使用解热镇痛药物。

2）崩漏。

3）晕堂。

4）身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。

（7）用药过量（如快速输入氯化钾）。

【急诊治疗】

（一）基本治疔

1.仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。

2.心电、血压、血氧监测。

3.建立大口径静脉通路。

4.考虑深静脉插管，中心静脉压监测。

5,保持气道通畅，吸高浓度氧。

6.气管插管指征

（1）意识障碍。

（2）呼吸停止。

⑶呼吸道不通畅。

（4）高流量法不能充分氧合。

（5）通气衰竭（急性呼吸性酸中毒）。

（6）装有机械夹板的连枷型胸壁。

7.对非心力衰竭患者快速静脉补液。

8.出血性休克应紧急止血（压迫、手术）。

9.置人尿管，计每小时尿量。

10.根据休克基础病因各专科会诊。

（一）各类休克急诊处理

1.心源性休克

（1）急性心肌梗死

1）有效镇痛：

2）急诊血运重建（经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术）；

3）血流动力学监测（指导血管活性药物使用）；

4）主动脉内球囊反搏（二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂）;

5）心脏外科手术。

（2）急性心力衰竭

1）吗啡：

2）速尿；

3）如血压还可以，给予扩血管药物（硝普钠、硝酸甘油）

4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；

5)正性肌力药物不作为一线用药。

2.感染性休克

(1)补充晶体液和胶体液。

(2)抗感染治疗。

(3)脓肿切开引流。

(4)必要时手术治疗

1)化脓性梗阻性胆管炎；

2)急性弥漫性腹膜炎；

3)脓胸；

4)坏死性肠炎。

(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。

(6)明确并控制感染源。

3.出血性休克

(1)建立两条大口径静脉通路。

(2)交叉配血，尽早输血。

(3)生命垂危患者输入。型血。

(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。

(5)血小板低或功能障碍者输血小板。

(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。

⑺临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。

(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。

4.过敏性休克

(1)停用和清除过敏原。

(2)保持呼吸道通畅防室息。

(3)静脉补充等渗液。

(4)肾上腺素(1：1000)0.3〜0.5mg：肌肉/皮下注射。

(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。

(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。

(7)10%葡萄糖酸钙：10〜20ml,静脉注射。

(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。

5.药物或化学品中毒

(1)如有指征给予洗胃、括性炭。

(2)必要时给予多巴胺.去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。

(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。

(4)钙离子拮抗剂:补钙。

【留观察指征】

所有患者均直接送人急诊抢救室。

【住院指征】

1.过敏性休克患者

(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。

(2)高龄身体虚弱患者。

(3)心脏病患者。

2.其他各型休克患者。

3.有条件者收人加强医疗科或CCU

【出院指征】

1.一般休克患者不应离院。

2.过敏性休克者满足下列条件者可出院

(1)年轻无心脏病患者。

⑵观察24h以上。

(3)初步治疗很快见效。

(4)生命体征平稳。

3.出院后变态反应专科门诊就诊。

4.有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。

第三节胸痛

【临床表现】

(一)基本表现

1.患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。

2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现

不同,如：

(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。

(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。

(二)可能伴随症状

1.心慌、心悸。

2.呼吸困难和紫维。

3.晕厥。

4.大汗。

5.恶心、呕吐。

(三)急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表12)

危及生命的胸痛临床特点

危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：

(1)不稳定心绞痛。

(2)急性心肌梗死。

(3)主动脉夹层。

(4)肺栓塞。

(5)张力性气胸。

(四)体格检查要点

1.生命体征比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。

2.一般情况确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。

3.皮肤黏膜是否有发维。胸壁皮肤有无束带状皮疹。

4.颈部气管是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。

5.胸部有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。

6.心脏听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。

7.腹部检查有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。

8.神经系统注意寻找局灶神经系统体征。

(五)问诊要点

1.病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。

2.胸痛的特点：

(1)发病缓急；

(2)疼痛性质和部位；

(3)放射痛特点；

(4)持续时间和病程；

⑸诱发因素和缓解因素；

(6)与体位和呼吸关系；

⑺危险因素；

(8)既往史和伴随症状。

3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。

4.心脏和肺部疾病史。

5.高血压病史。

6。用药史和药物过敏史。

7.近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。

8.类似本病史和家族史。

病因

1.潜在致命性疾病

(1)不稳定心绞痛。

(2)急性心肌梗死。

(3)主动脉夹层。

(4)肺栓塞。

(5)张力性气胸。

(6)食管破裂。

2.心源性

(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。

(2)急性心肌梗死。

(3)心包炎。

(4)二尖瓣脱垂。

(5)主动脉瓣膜狭窄。

(6)主动脉夹层。

3.非心源性

(1)肺部疾病：白发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。

(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。

(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹

等。

(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。

【院前处理】

1.给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。

2.12导联心电图和心电监护。

3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。

5.食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。

【诊断和鉴别诊断】

胸痛患者病因分析和处理思路见图1一3o

【急诊处理】

(一)基本治疗

1.主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。

2.建立静脉通路。

3.充分给氧。

4.心电图血氧及血氧监测。

5.会诊。

(二)支持治疗

1.控制疼痛

(1)如无禁忌证给予硝酸甘油和(或)吗啡。

(2)怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。

2.控制血压和减轻心脏负荷

(1)心得安、美托洛尔。

(2)硝普钠。

(三)病因治疗

1.急性心肌梗死溶栓或介入治疗。

2.肺栓塞溶栓治疗

3.张力性气胸胸腔闭式引流c

4.主动脉夹层或食管破裂外科手术.

【出院指征】

I.急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。

2.进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。

3.患心肺疾病危险性高的患者c

4.拟诊为心包炎、气胸患者。

5.具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。

6.怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。

不稳定心绞痛。

急性心肌梗死。

主动脉夹层。

张力性气胸。

食管破裂。

【出院指征】

I.心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。

2.明确为非致命性胸痛

(1)少量气胸。

(2)胸膜炎。

(3)骨骼肌肉疾病。

(4)带状疱疹。

(5)消化性溃疡。

3.对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。

第四节意识障碍及昏迷

【临床表现】

(一)基本表现

I.意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应

答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。

2.昏迷是最严重的意识障碍

(1)意识障碍，随意运动丧失。

（2）对外界刺激失去正常反应。

（3）但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。

（二）伴随症状

1.剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。

2.低热要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。

3.高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。

4.精神症状脑炎和颗叶癫痫可能。

（三）体格检查要点

1.重点观察

（1）生命体征和气道通畅情况。

（2）有无头部外伤。

（3）有无皮肤、黏膜异常。

1）皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。

2）一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。

3）皮肤潮红见于感染性疾病及酒精中毒。

（4）呼出气体的气味如何

1）烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

2）氨味可能为肝昏迷。

3）尿臭者要考虑尿毒症。

4）大蒜味提示有机磷农药中毒。

2.一般情况良好、痛苦或危重。

3.皮肤有无出血点、黄疸、紫缙，肢体有无针眼（怀疑药物滥用时）。

4.头颅及五官有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。

5.颈部僵硬程度、克/布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。

6.肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。

7.心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。

8.腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、

直肠指检，检测大便潜血。

9.神经系统

（1）局灶性神经系统体征（如偏瘫、深部腱反射不对称）。

（2）巴宾斯基征。

（3）注意自主运动的出现或消失，

（4）注意对疼痛的反射

1）有无去皮质强直（手臂和肘屈曲，腿伸展）。

2）有无去大脑强直（四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓

反张）。

（四）问诊要点

1.起病形式

（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电

及呼吸循环衰竭等。

（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏

迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。

（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。

（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。

（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。

2.注意询问创作史。

3.系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）

4.药物滥用史，近期药物和食物应用情况。

5.患者被发现时环境状况（如附近有无高压线、室内有无煤气味）。

【病因和主要病理生理改变】

（一）病因

I.器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍

（1）小脑幕上局灶性损害

（2）小脑幕下局灶性损害

1）脑干挤压性损伤。

2）大脑出血或梗死。

3）大脑脓肿或肿瘤。

4）基底动脉瘤。

5）脑桥出血。

6）脑干梗死或脱髓鞘。

7）颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。

2.弥漫性损伤和代谢障碍

（1）内源性损伤

1）脑炎。

2）蛛网膜下腔出血。

3）脑震荡、脑挫裂伤。

4）癫痫发作后状态。

（2）外源性损伤或代谢障碍

1）高温中暑、触电、淹溺。

2）严重感染。

3）贫血。

4）低血糖。

5）营养不良。

6）肝性脑病。

7）肺性脑病。

8）急性心肌梗死、严重心律失常。

9）尿毒症。

10）急性中毒。

II）水、电解质及酸碱平衡紊乱。

12）体温调节障碍。

13）内分泌失调。

在急诊科中毒（如酒精中毒、阿片类物质中毒）和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型

的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。

【院前处理】

1.保持气道通畅，给氧。

2.无呕吐和呛咳反射者气管插管。

3.测血压、血糖。

4.神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。

5.记录标准12导联心电图。

6.建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。

【急诊检查】

I.指测血糖快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。

2.全血细胞计数血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。

3.血生化血清电解质（包括血钙）、血尿素氮和肌酎、肝功能。

4.脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡

紊乱。

5.检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。

6.记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特

异性表现。

【诊断和鉴别诊断】

（一）病因分析和处理思路

1.意识障碍患者病因分析和处理思路（图II）。

（二）鉴别诊断

1.心因性无反应常见于痛病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑

可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。

2.紧张性木僵常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强烈

刺激也无反应。

3.闭锁综合征患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、

舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受

损所致。

4.持续植物状态临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任

何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡

眠一觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基

本完整。

5.脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人

工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可

逆。

【急诊治疔】

(一)基本治疗

1.开放气道、维持呼吸循环功能。

2.患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。

3.严密监测生命体征。

4.对外伤患者要注意保护颈椎,

5.快速检测血糖如为低血糖予50%葡萄糖40〜100ml静脉注射。

6.经验性给予纳洛酮0.4mg〜2mg肌肉或静脉注射。

7.经验性给予维生素8100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。

8.会诊

(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。

(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。

(二)支持治疗

1.如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.5~2g/kg静脉滴

注，q6~8h。

2.高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。

3.抽搐患者给予安定。

【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。

【住院指征】

1.昏迷患者一般需住院治疗。

2.下列患者可能例外

(1)瘠病发作患者。

(2)低血糖昏迷患者。

(3)癫痫发作后患者。

(4)类阿片物质中毒患者。

【出院指征】

I.低血糖昏迷患者

(1)治疗后意识障碍迅速恢复。

(2)内分泌科门诊随诊。

2.瘠病发作患者精神卫生专科医师评估后可离开急诊。

3.类阿片物质中毒患者

(1)经治疗后毒性反应消失。

(2)最后一次给予纳洛酮后观察4〜6h以上。

(3)出院前应告知患者有关滥用药物的害处。

(4)给予一定的建议和劝告。

第五节抽搐

【临床表现】

(一)抽搐表现形式

1.惊厥全身或局部骨骼肌强直性和阵李性抽搐

⑴俗称“抽风”，中医谓“惊风

⑵常伴意识障碍。

(3)局限性癫痫发作。

(4)癫痫大发作。

(5)癫痫持续状态。

2.强直性抽搐肌肉强直性收缩

(1)癫痫大发作强直期。

(2)手足抽搦症。

(3)破伤风角弓反张。

3.肌阵挛短暂快速触电样肌肉重复收缩

(1)肌阵挛性癫痫。

(2)延髓、小脑病变。

(3)面肌阵挛。

(4)多发性肌阵挛。

4.习惯性抽搐

(1)快速、重复、刻板的不随意运动。

(2)眨眼、蹙额、耸肩等动作。

5.痛症性抽搐°

6.其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。

(二)伴隧症状

1.先兆症状。

2.头痛。

3.意识丧失。

4.精神症状。

5.发绢，呼吸暂停。

6.大小便失禁。

7.舌咬伤。

(三)体格检查要点

1.生命体征体温、呼吸、脉搏、血压。

2.一般情况意识障碍，大小便失禁。

3.皮肤黄疸，发组，瘀斑。

4.头颅/五官外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。

5.颈部颈部损伤，脑膜刺激征。

6.肺部呼吸音，干鸣音，湿啰音。

7.心脏心率，节律，奔马律，杂音。

8.四肢瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。

9.神经系统意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系统体征。

(四)问诊要点

1.目击者描述在抽搐发作前患者的行为。

2.抽搐发作现场环境(应激、高热)。

3.抽搐时局部特征，持续时间。

4.既往癫痫病史。

5.神经病学损害(外伤史，脑血管意外史)。

6.服药史，饮酒史.药物滥用史。

7.药物过敏史。

8.感染性疾病史。

【病因】

(一)急性抽搐常见原因

1中枢神经系统异常

(1)原发性癫痫。

⑵颅脑外伤。

(3)脑血管意外。

(4)颅内占位病变。

(5)脑水肿。

(6)中枢神经系统感染。

2.代谢和系统性疾病

(I)低氧血症。

(2)脑灌注下降

1)出血性休克。

2)严重心律失常。

3)急性心肌梗死。

4)夹层动脉瘤。

(3)维生素D缺乏。

(4)甲状旁腺功能减退。

(5)低钠血症和高钠血症。

(6)低钙血症和低镁血症。

(7)低血糖。

(8)血高渗透压。

(9)尿毒症脑病。

(10)肝性脑病。

(11)急性药物和化学品中毒。

(12)酒精等戒断症状。

(13)高热(感染,中暑)。

(14)破伤风。

【院前处理】

1.注意患者生命体征。

2.解开患者衣扣，以免影响呼吸。

3.纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。

4.清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。

5.必要时气管插管，人工呼吸。

6.吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。

7.给予建立静脉通路，心电图。

8.高热患者物理降温。

【急诊检查】

1.既往无癫痫病史

(1)电解质(包括钙、镁离子水平)。

(2)指血血糖测试。

(3)心电图。

(4)根据临床作相应病因学检查,

2.有癫痫病史

(1)指血血糖测试。

(2)抗癫痫药物血药水平。

【病因分析思路和鉴别诊断】

(一)病因分析和处理思路(图1一5)

(二)鉴别诊断

1.昏厥。

2.痛病，过度通气综合征。

3.阿一斯综合征。

【急诊治疗】

(一)基本治疗

1.触摸大动脉搏动，心电监测

(1)除外心脏骤停等致命性病变。

(2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏。

2.监测血压

(1)建立静脉通路。

(2)除外休克和体位性低血压。

(3)生理盐水纠正低血容量。

3.保护气道，监测血氧

(I)除外呼吸衰竭、窒息。

(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管。

(3)必要时气管插管，机械通气。

4.测量体温

⑴除外高热惊厥。

(2)除外低体温。

5.指测血糖

⑴低血糖者给予50%葡萄糖50ml缓慢静推。

(2)如患者存在营养不良同时给予维生素B"00mg,静脉注射。

6.防止进一步损伤。

7.神经内科会诊。

(二)抗惊厥治疗

1.急诊紧急处理对象

⑴癫痫持续状态。

(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫。

2.首选药物：安定

(1)5〜10mg,静推；

(2)仅在患者抽搐发作时给予；

(3)优点：起效快，半衰期短；

(4)缺点：呼吸抑制，心动过缓，低血压危险。

3.苯巴比妥(鲁米那)

(l)100~200mg,肌注；

(2)必要时4-6h重复一次。

4.其他备选药物

(1)丙戊酸钠。

⑵苯妥因钠。

(3)氯硝安定。

(三)病因治疗

见相关诊疗常规

【留观指征】

1.不明原因抽搐需留观。

2.原发癫病患者留观时间尚无定论。

【住院指征】

1.首发癫痫患者。

2.癫痫持续状态。

3.正在服用瘢痫药或停药时发生魔痫。

4.抽搐伴发热和意识障碍。

5.基础疾病需要住院（如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠

血症、阡斯综合征和酒精戒断症）.

【出院指征】

I.原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件。

2.症状性癫痫症状得到控制，基础疾病无需住院。

3.出院时有亲友陪同。

4.密切随访1周。

5.告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等，直到患者病情

稳定，得到随诊的转科医师同意。

第六节呼吸困难

【临床表现】

（一）基本表现

1.气短，呼吸气不够的感觉。

2.呼吸急促。

3.呼吸费力。

4.喘鸣。

5.呼吸窘迫。

6.窒息感。

（一）可能伴随症状

1.发热。

2.出汗。

3.发绢。

4.声音嘶哑。

5.吞咽困难。

6.咳嗽，咳痰。

7.水肿。

8.焦虑不安，头痛。

9.定向力障碍，烦躁，易怒。

10.嗜睡，昏迷。

（三）体格检查要点

1.生命体征体温、呼吸、脉搏、血压。

2.一般情况意识，语言交流能力。

3.皮肤皮疹，瘀点瘀斑，发组。

4.头颅/五官创伤、烧伤特征。

5.颈部喘鸣，颈静脉怒张，气管位置不正常。

6.肺部

,(1)呼吸运动特点。

(2)三凹征。

(3)喘鸣音。

(4)呼吸音。

(5)肺部干湿咿音。

(6)胸膜摩擦音。

7.心脏心率，奔马律，杂音。

8.腹部腹水、腹部脂肪对呼吸影响。

9.四肢水肿，杵状指。

10.神经系统意识状态，局灶体征。

(四)问诊要点

1.感染病史。

2.肺部疾病史(COPD,哮喘)。

3.心脏病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。

4.外伤史(骨折，胸部创伤)。

5.吸人烟雾、毒气史。

6.下肢静脉血栓塞。

7.用药史，药物过敏史。

【常见病因】

I.生理性

剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反应。水下长时间潜水。

2.肺源性

肺炎，支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤,

肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液，气胸。

吸人毒性物质致急性肺损伤。

3.心脏源性

心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。

4.上呼吸道梗阻

气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。

5.血液循环源性

大出血。严重贫血。

6.化学性

糖尿病酮症酸中毒。尿毒症（也有心衰、肺水肿成分）。代谢性酸中毒。

7.神经肌肉病变

格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。

8.精神源性

过度通气综合征。叹息样呼吸。

【院前处理】

1.注意患者生命体征。

2.吸氧，有条件者作心电、血氧饱和度监测。

3.给予建立静脉通路，心电图。

4.必要时气管插管，人工呼吸。

【急诊检查】

（一）基本检查

动脉血气分析。电解质，肾功能，血糖。胸部x线片。

（二）备选检查

血常规（全血细胞计数），尿常规，痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析，心电图，超声心

动图，颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜，支气管镜，肺功能测定，胸部高分辨CT。

【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。

【急诊治疗】

（一）基本治疗

1.保证气道通畅。

2.给高浓度氧（COPD除外）。

3.气管插管，机械通气

（1）严重呼吸困难。

（2）呼吸衰竭。

（3）室息。

（4）呼吸停止。

4.心电、血压、血氧监测。

5.大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。

6.建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。

（二）病因治疗

1.急性心力衰竭

（1）急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代偿。

Q）速尿。

（3）硝酸甘油，硝普钠。

(4)吗啡。

2.哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病

⑴扩张支气管：氨茶碱，。受体兴奋剂。

(2)糖皮质激素：甲强龙，琥珀酸氢考等。

⑶抗感染。

1)有感染病学证据。

2)高龄。

3)危重病患者。

3.急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征

(1)给氧，必要时机械通气。

(2)去除诱因。

4.社区获得性肺炎，吸人性肺炎

(1)给氯，必要时机械通气。

(2)抗感染治疗。

5.胸腔积液

胸腔穿刺：

1)缓解症状。

2)明确病因。

6.张力性气胸

⑴胸腔穿刺抽气。

⑵胸腔闭式引流。

(3)胸外科会诊。

7.气道异物

(1)手法解除气道梗阻。

(2)必要时环甲膜穿刺，气管切开。

(3)耳鼻喉科会诊。

8.过敏反应，遗传性血管性水肿

(1)肾上腺素。

(2)糖皮质激素。

⑶组胺受体阻滞剂。

9.神经肌肉疾病

(1)给氧，呼吸衰竭患者机械通气。

(2)注意呼吸道管理。

⑶病因治疗。

【留观察指征】

1.需静脉补液，抗感染治疗患者。

2.不明原因呼吸困难患者。

3.症状持续不缓解者。

【住院指征】

1.低氧血症，二氧化碳潴留患者。

2.心脏，血流动力学不稳定者。

3.基础疾病需要住院。

【出院指征】

1.生命体征稳定。

2.不需要吸氧。

3.气道异物梗阻解除，无并发症。

4.呼吸困难原因明确，无需住院。

第七节急性腹痛

【临床表现】

（一）基本症状

腹痛起始时间；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛：疼痛起始部位.转移；疼痛性质

为持续性、间断性、逐渐减轻/加重，锐痛钝痛及绞痛：疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如

疼痛先于呕吐.提示有外科指征。

（二）伴随症状

1.发热，寒战。

2.恶心，呕吐。

3.食欲不振，厌食，厌油，体重下降。

4.腹泻，便秘。

5.便闭，腹胀（肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻）。

6.呕血，便血，黑便。

7.腰痛，血尿，排尿困难。

8.阴道出血，停经，月经不规则。

9.黄疸，皮疹。

10.肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。

（三）体格检查要点

1.诊断未明时应反复查体。

2.生命体征体温、血压（低血压提示病情非常严重）、脉搏，改变体位后生命体征变化。

3.一般情况病容，面色，意识，营养状况，体位。

4.皮肤巩膜黄染，脱水情况。

5.颈部淋巴结，颈静脉。

6.肺部呼吸音，胸膜摩擦音c

7.心脏心率，节律，杂音，心包摩擦音。

8.腹部

(1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。

(2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。

(3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。

(4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。

(5)特殊体征：麦氏点压痛，Murphy's征，腰大肌征，闭孔肌征。

9.肛诊有无包块，压痛，退出指套有无带血。

10.盆腔(下腹痛女性常规检查)宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。

11.四肢水肿，紫绡，活动度,

(四)问诊要点

1.疼痛特点，伴随症状。

2.意识状况，叙述症状能力。

3.最近排便，排尿情况。

4.最近进食情况，胃肠功能状态。

5.女性月经史。

6.用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。

7.既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。

8.询问系统病史

(1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。

(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。

(3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结

果。

(4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。

(5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。

【常见病因】

(一)病因

1右上腹

胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝

肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。

2.左上腹

消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，

心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。

3.右下腹

阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；

尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。

4.左下腹

憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内

膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。

5.弥漫性

腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血/栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎

性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。

【院前处理】

I.注意患者生命体征。

2.血流动力学不稳定

(1)心电图，必要时心电监护。

⑵血流动力学监测。

【急诊检查】

(一)基本检查

I.血常规(尤其是白细胞计数和分类)。

2.尿常规。

3.肝肾功能，电解质，血糖。

4心电图

(1)>40岁。

(2)冠心病高危人群。

(二)备选检查

1.可能需要手术或输血者

(1)凝血功能。

(2)乙肝表面抗原。

(3)H1V抗体。

(4)ABO血型和Rh因子。

(5)交叉配血。

2.淀粉酶和脂肪酶怀疑胰腺病变。

3.心肌损伤标志物怀疑急性心肌梗死。

4.妊娠免疫试验育龄妇女下腹痛。

5.动脉血气呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。

6.鼻胃管有上消化道出血、肠梗阻表现者。

7.胸部x线除外肺炎、膈下游离气体。

8.立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。

9.腹部超声和盆腔超声

⑴胆道疾病诊断。

(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。

(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。

(4)异位妊娠。

(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。

10.腹部CT和增强CT

(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。

(2)怀疑肠道和腹腔内出血。

(3)怀疑肝脾破裂。

11.其他静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钢

【诊断和鉴别诊断】

(一)病因分析和处理思路(图1—7)

(二)鉴别诊断

1.胸部疾病

(1)急性心肌梗死。

(2)急性心包炎。

(3)肋问神经痛。

(4)胸膜炎。

2.中毒和代谢障碍性疾病

铅中毒，饨中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血口卜咻病。

3.变态反应和结缔组织疾病

(1)过敏性紫瘢。

(2)系统性红斑狼疮。

(3)结节性多动脉炎。

4.神经和精神疾病

(1)腹型癫痫。

(2)胃肠神经官能症。

(急诊治疗】

(一)基本治疗

I.密切观察生命体征。

2.建立静脉通路。

3.做好术前准备。

4.考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。

5.怀疑急腹症时请外科医师会诊

(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。

(2)麦氏点压痛、反跳痛。

(3)血流动力学不稳定。

(4)肠梗阻。

⑸怀疑肠缺血。

(6)胆石症，胆囊炎。

(7)肾结石

(8)血性腹水。

(9)外伤后腹痛。

(10)怀疑宫外孕。

6.除外外科疾病前需禁食。

(二)支持治疗

I.麻醉镇痛剂

⑴应用前请外科医师会诊。

⑵传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。

(3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用

1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。

2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。

2.止吐剂

(1)胃复安。

(2)异丙嗪。

3.抗生素

腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。

4.备选药物

(1)甲硝嚏。

(2)P内酰胺类药物。

(3)磴诺酮类药物。

(三)各类病因治疗

1.腹主动脉瘤

⑴特点

1)腹部背部疼痛。

2)搏动性腹部肿块。

3)腹部B超和cT明确诊断。

(2)措施低血压者，立即送手术室。

2.主动脉夹层

⑴特点

1)主动脉增宽。

2)新出现血管杂音。

3)B超，CT,血管造影明确诊断。

(2)措施如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。

3.脾破裂脾切除或脾缝合术。

4.宫外孕破裂立即外科手术。

5.阑尾炎手术切除阑尾。

6.胆囊炎

(1)抗生素。

⑵必要时急诊切除胆囊。

(3)如患者病情不稳定放置引流管。

7.肠系膜缺血

⑴特点

1）老年，冠心病史。

2）恶心、呕吐，腹泻（或便血）。

3）腹痛可进展为腹膜炎。

4）腹痛程度与查体不符合。

5）x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。

6）血管造影可确诊。

（2）措施外科手术。

8.肾绞痛

⑴特点

1）向背部、腹股沟、睾丸放射痛。

2）尿常规：红细胞。

3）x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。

⑵措施

1）静脉补液。

2）控制疼痛。

3）如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。

9.其他疾病见相应章节。

【留观指征】

1.患者一般情况看起来差。

2.不明原因急性腹痛。

3.疼痛不易控制。

4.剧烈呕吐，患者不能进食。

5.需静脉滴注抗生素。

6.急慢性精神和意识状态改变。

7.出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。

【住院指征】

I.急性腹痛原因不能确诊

（1）老年患者。

（2）免疫缺陷患者。

（3）年轻患者无法排除潜在严重疾病。

2.生命体征不稳定患者（包括精神和意识状态改变者）。

3.有外科手术指征。

4.有低血压，败血症，腹膜炎体征。

5.患者不能订服补液。

6.有严重并发症（如糖尿病，高龄患者）。

7.基础疾病需要住院。

【出院指征】

1.生命体征稳定。

2.腹痛原因诊断明确。

3.无外科手术指征。

4.患者可进食。

5.疼痛缓解，一般情况良好。

6.急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。

（1）出院前作全面评价（如详细的腹部查体）。

（2）患者有密切随诊的条件。

第八节头痛

【临床表现】

（一）基本症状

1.头痛发作情况突发，渐发，慢性反复。

2.进展情况进展，稳定，减轻c

3.严重程度如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛.

4.性质锐痛，钝痛，搏动性头痛。

5.位置单侧，枕部，面部，额颗部，颈部。

6.间期几分钟，几小时，几天,

7.缓解因素或诱因劳累，酒精，药物。

（二）可能伴随症状

先兆症状（如视觉或其他感觉障碍）；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。

（三）体格检查要点

1.生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压

2.心血管：心率，节律，杂音；撅动脉、颗下颌关节触痛。

3,头颅：有无外伤。

4.五官：眼（角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底），牙龈，扁桃体，鼻窦。

5.颈部：有无颈部强直。

6.神经系统：怠识状态，神经学检查，小脑运动，外周运劭，感觉功能。

（四）问诊要点

I.起病情况，头痛部位及性质等。

2.职业，家庭关系，睡眠习惯。

3.既往发作史。

4.外伤，中毒，感染，用药史。

【病因和主要病理生理改变】

I.急症病因

（1）感染性病变

脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。

（2）牵引性头痛

蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急

症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。

(3)颅外病变

青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。

(4)炎症性病变

颍动脉炎、多发性结节性动脉炎。

2.潜在致命性头痛线索

(I)新出现剧烈头痛。

⑵有生以来最剧烈的头痛。

(3)中老年新发头痛。

(4)突发的“雷鸣样”发作。

(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。

(6)意识或精神状态改变。

(7)伴发热或脑膜刺激征。

(8)局灶神经系统体征。

【院前处理】

I.注意患者生命体征。

2.建立静脉通路。

【急诊检查】

(一)基本检查

1.完备病史和神经系统查体。

2.结合病史作相应检查。

(二)备选检查

1.血常规。

2.肾功能，电解质，血糖。

3.动脉血气。

4.血沉(怀疑颍动脉炎)。

5.碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。

6.心电图。

7.头颅CT适应证

(1)根据病史和查体诊断仍未明确。

(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。

(3)晨起反复发作头痛。

(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。

(5)有局灶神经系统阳性体征。

⑹颅内压增高征象。

⑺头痛伴顽固性呕吐。

(8)头痛伴发热，皮疹。

⑼头痛伴脑膜刺激征。

（10）意识或精神状态改变。

（11）创伤有关的头痛。

8.头颅MRI

（1）怀疑脑干病变。

⑵怀疑后颅凹病变。

9.腰椎穿刺

（I）怀疑颅内感染。

（2）怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。

10血管造影（怀疑非偏头痛性血管性头痛）。

11.静脉窦造影（怀疑静脉窦炎）。

【头痛病因分析】

（一）偏头痛

1.有先兆症状（如视觉症状，幻觉）。

2.反复发作。

3.单侧，严重，搏动性头痛。

4.伴恶心，呕吐.畏光，畏声。

5.可有家族史.女性多于男性。

（二）紧张性头痛

1.反复发作。

2.双侧，中度.非搏动性头痛。

3.有带状紧压或僵硬感。

4.压迫头皮可增加疼痛感。

（三）丛集性头痛

1.使患者惊醒，无任何先兆。

2.反复发作。

3.单侧，剧烈，穿透样疼痛。

4.疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。

5.疼痛同侧面部血管扩张。

6.眼睑下垂，瞳孔缩小。

7.伴流泪，流涕，结膜充血。

8.20〜45岁，男性多见。

（四）其他

I.蛛网膜下腔出血突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。

2.急性硬膜下血肿精神状态改变，局灶神经系统体征。

3.慢性硬膜下血肿偏瘫，局限癫痫发作。

4.硬膜外血肿外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。

5.脑膜炎发热，脑膜刺激征。

6.颅内占位性病变醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识

精神状态等改变。

7.脑脓肿发热，恶心，呕吐，癫痫发作。

8.三叉神经痛短暂，电击样面部疼痛。

9.眼科疾病（如青光眼）额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血,

眼内压增高。

10.鼻窦炎额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。

11.撅动脉炎中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。

【急诊治疗】

（一）基本治疗

1.密切监测生命体征。

2.建立静脉通路。

3.保持气道通畅，吸氧。

4.必要时心电监护。

5.神经内科或神经外科医师会诊。

6.虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头

痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎,

颍动脉炎，高血压急症，青光眼。

（二）头痛急诊处理

（1）房间安静，避光。

（2）麦角股类

1）酒石酸麦角胺：0.25〜0.5mg,肌注。

2）二氢麦角胺：0.5〜Img,肌注。

（3）麻醉药

1）杜冷丁：25mg,静推；50〜100mg,肌注。

2）吗啡：2.5〜20mg,静脉、肌肉或皮下注射。

（4）吩嚷嗪类

1）氯丙嗪：25mg,静脉注射。

2）异丙嗪：25〜50mg,静脉注射或肌注。

（5）皮质类固醇激素：地塞米松：4〜lOmg,静推。

（6）5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：6〜8mg,SQO

（7）非留体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚。

（8）止吐药物：胃复安l（）mg,静推。

O

【留观指征】

I.症状未获缓解。

2.诊断不明剧烈头痛。

3.颅脑外伤后头痛。

【住院指征】

1.所有急症病因患者。

2.器质性病变相关头痛。

3.院外难以控制头痛。

4.长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食。

5.顽固性呕吐病例。

6.有明确内外科疾病的复杂性头痛。

7.颅内感染，占位，出血，血栓。

8.下列情况收入监护病房

(1)急性脑血管意外。

(2)颅内压升高。

(3)外伤后剧烈头痛。

(4)颅内感染。

⑸怀疑动脉瘤。

(6)高血压急症。

【出院指征】

1.头痛为偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛，症状缓解后。

2.明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院。

3.神经内科随诊。

第九节眩晕

【临床表现】

(一)基本症状

1.眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。

(1)眩晕常为目眩感觉。

2.周围性眩晕突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶数小时，头位变化时症状加重，常

伴恶心、呕吐、出汗或听力障碍。

3.中枢性眩臬渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。

(二)可能伴随症状

1.乏力。

2.空间失定向。

3.耳鸣，听力下降。

4.恶心，呕吐。

(三)体格检查要点

1.生命体征直立位和坐位双上肢脉搏，血压。

2.心血管系统心率，节律，心脏和血管杂音。

3.腹部肠鸣音，肛门指检(除外出血)。

4.眼眼震（周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震

可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震），瞳孔.眼

底。

5.耳外耳道，鼓膜，听力。

6.神经系统颅神经，小脑功能。

（四）问诊要点

1.眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系。

2.伴随症状，如有无意识障碍、头痛及肢体运动障碍。

3.药物和化学品中毒史。

4.外伤史。

5.高血压病、颈椎病和长期耳病史。

【病因】

1.外周性眩晕

良性发作性位置性眩晕（原因不明，发作与头位有关）；急性或慢性中耳炎；美尼尔病（眩

晕，耳鸣，听力下降）：急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒（氨基糖贰类，红霉素，

奎宁，水杨酸制剂，速尿）；晕动病（乘车船或飞机时发生，罕有眼震）；外伤如鼓膜穿孔。

2.中枢性眩晕

听神经瘤（单侧听力下降，耳鸣，颅神经或小脑功能不全）；椎基底动肽供血不足；脑动脉粥

样硬化；小脑肿瘤，出血，梗塞，脓肿；顿后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血

压脑病；颠叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等。

3.其他

低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾病；眼源性眩晕（遮蔽病侧眼球眩晕消

失）。

【院前处理】

1.注意患者生命体征。

2.建立静脉通路。

【急诊检查】

（一）基本检查

1.眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，

观察眼球震颤特点及伴随症状。

2.听力评估。

3.血糖，心电图（糖尿病，＞45岁患者）。

（二）备选检查

血常规；肾功能，电解质，血糖；妊免试验（育龄期妇女）；心电图；头颅cT或MRI（怀疑

中枢性眩晕、颅内肿瘤及脑外伤时）；血管造影（怀疑椎基底动脉供血不足）；颈椎正侧位片（怀

疑颈椎病）。

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断

1.明确患者表现为眩晕。

2.区分中枢性眩晕还是周围性眩晕（见症状部分）。

3.通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。

（二）鉴别诊断

I.头昏（患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不稳等不适描述为头昏）。

2.晕厥（突然短暂意识丧失。不能自控体位）。

3.糖尿病。

4.甲状腺功能减退。

5.化学品中毒