医疗机构规章制度

医疗机构规章制度一、总则1.目的：为加强医疗机构管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，促进医疗机构健康发展，特制定本规章制度。2.适用范围：本规章制度适用于本医疗机构全体员工，包括医生、护士、医技人员、管理人员及后勤服务人员等。3.基本原则：医疗机构应遵循救死扶伤、防病治病的宗旨，坚持以患者为中心，依法执业，诚实守信，优质服务，科学管理的原则。

二、医疗机构执业管理1.执业登记：医疗机构应按照《医疗机构管理条例》及相关规定，进行执业登记，领取《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2.变更登记：医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向原登记机关申请办理变更登记，并提交相关证明文件。3.校验管理：医疗机构应当于校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。登记机关应当在受理校验申请后三十日内完成校验。4.注销登记：医疗机构歇业，必须向原登记机关办理注销登记。经登记机关核准后，收缴《医疗机构执业许可证》。

三、人员管理1.人员资质：医疗机构各类专业技术人员必须具备相应的执业资格证书，并在规定的范围内执业。新入职人员应在入职后一个月内完成执业注册或变更手续。2.人员招聘：按照公开、公平、公正的原则，招聘具备相应专业知识和技能的人员。招聘过程应包括面试、笔试、体检等环节，确保录用人员符合岗位要求。3.人员培训：制定年度培训计划，定期组织员工参加业务培训、职业道德培训等，提高员工业务水平和综合素质。培训记录应完整保存。4.人员考核：建立员工考核制度，定期对员工的工作业绩、职业道德、业务能力等进行考核。考核结果与员工的薪酬、晋升、奖惩等挂钩。5.人员离职：员工离职应提前按照规定办理离职手续，包括工作交接、归还医院财物等。医院应为离职员工出具离职证明。

四、医疗质量管理1.质量管理组织：成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理方案、组织医疗质量检查、评估和改进等工作。2.质量管理制度：建立健全医疗质量管理制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范与管理制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度等。3.质量控制指标：制定医疗质量控制指标，如门诊与住院诊断符合率、治愈率、好转率、手术前后诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、医院感染率等，并定期进行统计分析，对不达标的科室和个人进行整改。4.医疗安全管理：加强医疗安全教育，提高员工医疗安全意识。建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励员工主动报告医疗安全隐患和不良事件，及时分析原因，采取措施防范类似事件再次发生。5.病历质量管理：严格按照病历书写规范要求书写病历，确保病历内容真实、完整、准确、及时。定期对病历质量进行检查，对存在问题的病历及时反馈并督促整改。

五、医疗技术管理1.技术准入：建立医疗技术准入制度，对新开展的医疗技术进行审核和评估，确保其安全性、有效性和可行性。未经批准，不得开展新技术、新项目。2.技术分级管理：根据医疗技术的难易程度、风险高低等，对手术等医疗技术进行分级管理。不同级别技术由相应资质的人员实施。3.技术培训与考核：对开展的医疗技术进行培训，确保相关人员熟练掌握技术操作规范。定期对技术操作人员进行考核，考核合格后方可独立开展相关技术操作。4.技术档案管理：建立医疗技术档案，记录技术开展情况、临床应用效果、不良反应等信息，为技术的持续改进提供依据。

六、药品与医疗器械管理1.药品管理：药品采购：按照药品采购相关规定，通过合法渠道采购药品，确保药品质量。建立药品供应商评估制度，选择信誉良好、质量可靠的供应商。药品储存：设置符合药品储存条件的仓库，分类存放药品，做好温湿度控制、防虫、防鼠等工作。定期对药品进行盘点，确保账物相符。药品调剂：严格按照调剂操作规程进行药品调剂，确保调剂准确无误。药师应认真审核处方，对不合理处方及时与医生沟通。药品不良反应监测：建立药品不良反应监测制度，主动收集、报告药品不良反应信息，保障患者用药安全。2.医疗器械管理：器械采购：按照医疗器械采购相关规定，采购合格的医疗器械。建立医疗器械供应商评估和产品验收制度。器械使用：制定医疗器械操作规程，操作人员应经过培训后持证上岗。定期对医疗器械进行维护、保养和校准，确保其正常运行。器械报废：对已损坏、过期或淘汰的医疗器械，按照规定程序进行报废处理，并做好记录。

七、护理管理1.护理质量管理：建立护理质量管理体系，制定护理质量考核标准，定期对护理工作进行检查、评估和改进。2.护理人员培训：定期组织护理人员参加业务培训和技能培训，提高护理人员业务水平和应急处理能力。3.护理安全管理：加强护理安全教育，提高护理人员安全意识。严格执行护理查对制度、交接班制度等，防范护理差错和事故的发生。4.护理文书书写：规范护理文书书写，确保护理记录真实、准确、完整、及时。护理文书应妥善保管，便于查阅。

八、医院感染管理1.感染管理组织：成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理工作计划、组织感染防控措施的落实等工作。2.感染管理制度：建立健全医院感染管理制度，包括消毒隔离制度、无菌技术操作规范、医疗废物管理制度、医院感染监测制度等。3.感染防控措施：加强医院环境卫生管理，做好医疗器械、物品的消毒灭菌工作。严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。对重点科室、重点部位进行重点监控。4.感染监测与报告：定期开展医院感染监测工作，及时发现感染病例，分析感染原因，采取有效措施控制感染的传播。发生医院感染暴发等突发事件时，应及时报告并采取应急处置措施。

九、财务管理1.财务管理制度：建立健全财务管理制度，规范财务核算流程，加强财务内部控制。2.预算管理：编制年度财务预算，经批准后严格执行。定期对预算执行情况进行分析和调整，确保预算目标的实现。3.收入管理：依法组织收入，严格执行物价政策，规范收费行为，确保收入真实、完整。4.成本管理：加强成本核算与控制，降低医疗成本，提高医院经济效益。5.资产管理：做好资产的购置、验收、保管、使用、处置等工作，定期进行资产清查，确保资产安全完整。

十、后勤管理1.物资供应管理：保障医疗、办公等物资的供应，建立物资采购、验收、储存、发放等管理制度，确保物资质量和供应及时。2.设备维护管理：定期对医院设备进行维护、保养和维修，确保设备正常运行。建立设备档案，记录设备运行情况和维护维修记录。3.环境卫生管理：加强医院环境卫生清扫和消毒工作，营造整洁、舒适的就医环境。做好污水处理、医疗废物处理等工作，防止环境污染。4.安全保卫管理：加强医院安全保卫工作，制定安全保卫制度，配备必要的安保人员和设施，维护医院正常秩序，保障患者和员工人身财产安全。

十一、信息管理1.信息系统建设：建立完善的医院信息系统，涵盖医院管理、医疗业务、财务管理等各个方面，实现信息的互联互通和共享。2.信息安全管理：加强信息安全防护，采取数据备份、加密、访问控制等措施，防止信息泄露、丢失和被篡改。3.信息使用与维护：规范信息的录入、查询、统计等操作，确保信息准确、及时。定期对信息系统进行维护和升级，保障系统稳定运行。

十二、投诉管理1.投诉受理：设立专门的投诉受理渠道，如投诉电话、邮箱、意见箱等，及时受理患者及家属的投诉。2.投诉处理：接到投诉后，应及时进行调查核实，分析原因，提出处理意见。在规定时间内将处理结果反馈给投诉人，并做好记录。3.投诉分析与改进：定期对投诉情况进行分析总结，查找存在的问题和薄弱环节，采取针对性措施进行改进，避免类似投诉再次发生。

十三、医疗纠纷处理1.纠纷预防：加强医疗质量管理，规范医疗行为，提高医疗服务水平，从源头上预防医疗纠纷的发生。2.纠纷处理流程：发生医疗纠纷后，应及时启动纠纷处理程序，组织相关人员进行调查、沟通、协商等。对于协商不成的，可通过第三方调解、仲裁或诉讼等方式解决。3.纠纷报