系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮

Systemiclupuserythematosus,SLESLE是弥漫性结缔组织病的原型弥漫性结缔组织病的特点非器官特异性自身免疫病。以血管和结缔组织慢性炎症的病理变化为基础。病变累及多系统，包括肌肉、骨骼系统。异质性：同一疾病，在不一样患者的临床谱和预后差异很大。糖皮质激素的治疗有一定疗效。慢性病程、晚期多器官损害，初期诊断、及时合理治疗至关重要。提纲命名的由来----历史回忆临床体现自身免疫病本质的证明病因、发病机制、病理自身抗体等辅助检查诊断与治疗HochbergMC:

Thehistoryoflupuserythematosus.

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1991;

40:871.提纲命名的由来----历史回忆临床体现自身免疫病本质的证明病因、发病机制、病理自身抗体等辅助检查诊断与治疗HochbergMC:

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40:871.命名的由来----历史回忆

lupus9，初次出现lupus（狼疮）病名。Herbernas医生观测到一种类似狼咬伤的皮肤溃疡，命名为“lupus”。命名的由来----历史回忆

lupuserythematosus1851年，“lupuserythematosus（红斑狼疮)”病名出现。Cazenave医生描述“discoidrash（盘状红斑）”盘状红斑（discoidrash）命名的由来----历史回忆

lupuserythematosus1846年--面颊部蝶形红斑。后来发现此种红斑是一特性性性的皮疹蝶形红斑命名的由来----历史回忆

lupuserythematosus“红斑狼疮”有多种多样皮肤粘膜病变：光过敏指掌部或甲周红斑亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)深层脂膜炎口腔溃疡脱发雷诺现象

网状青斑

光过敏指掌部红斑甲周红斑亚急性

皮肤型

红斑狼疮脂膜炎真皮层和皮下脂肪层病变体现：皮下结节网状青斑口腔溃疡脱发雷

诺

现

象指端缺血坏死命名的由来----历史回忆

systemiclupuserythematosus916-1870年

theclassicperiodofcutaneousdescription红斑狼疮皮肤粘膜表现粘膜狼疮：口腔溃疡等脱发雷诺现象指端坏死脂膜炎各种皮疹蝶形红斑盘状红斑光过敏指掌及甲周红斑SCLE网状青斑命名的由来----历史回忆

systemiclupuserythematosus1872年，SystemicLupusErythematosus（系统性红斑狼疮）

由Kaposi医生、WilliamOsler爵士提出。LE→SLE：皮肤病→全身性疾病HochbergMC:

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40:871.西方格言“Lupuscandoeverything…”SLE的系统损害浆膜炎

---注意与其他疾病鉴别心包积液---关节炎肌肉骨骼系统SLE关节畸形原因与RA不一样股骨头无菌性坏死

--注意与SLE引起的髋关节痛辨别Libman-sack心内膜炎疣状心内膜炎瓣膜赘生物二尖瓣后叶的心室侧并不引起心脏杂音变化一般自身不引起症状但可脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎狼疮脑病神经系统症状：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍精神障碍：幻觉、妄想、猜疑等病理基础：局部血管炎的微血栓、心瓣膜的小栓子、自身抗体、APL继发抗磷脂抗体综合征（APS）经典病例—SLE继发APS患者悲惨的毕生患者,女性,43岁,建宁县人28岁,右下肢血栓性静脉炎36岁,脑梗塞23-40岁间，4次自然流产或死胎1999年11月，肺炎？多方诊治，未果，体重61kg→42kg8月求诊我科，APA阳性，血小板减少，肾活检示狼疮性肾炎春节，突发心肌梗死、猝死历史回忆1872年-20世纪40年代：theneoclassicperiodthatrecognizedthesystemicnatureofthedisease，系统性红斑狼疮的多系统受累特点得以确认。SLE--特性性皮肤粘膜病变+多系统损害“Lupuscandoeverything…”不一样病人的临床体现可不相似部分病人初期体现不经典HochbergMC:

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40:871.系统性红斑狼疮是DCTD的原型弥漫性结缔组织病的特点非器官特异性自身免疫病以血管和结缔组织慢性炎症的病理变化为基础病变累及多系统，包括肌肉、骨骼系统异质性：同一疾病，在不一样患者的临床谱和预后差异很大。对糖皮质激素的治疗有一定的反应慢性病程、晚期器官损害，初期诊断、及时合理治疗至关重要。提纲命名的由来----历史回忆临床体现自身免疫病本质的证明病因、发病机制、病理自身抗体等辅助检查诊断与治疗HochbergMC:

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40:871.SLE的自身免疫病本质近六十年来，伴随基础医学的迅速发展，通过对系统性红斑狼疮病因、发病机制、病理、试验室检查等的深入研究，对本病的认识有了靠近本质的更深入深入。证明SLE的自身免疫病本质：1、发病机制重要为免疫异常：（1）出现致病性自身抗体（IgG型为主）和免疫复合物；（2）T细胞和NK细胞功能失调。2、重要病理变化---免疫紊乱引起的炎症反应和血管异常：血管和其他组织因免疫复合物的沉积或抗体直接侵袭而出现炎症、坏死,继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。Th2TCRCD28

发病机制及免疫异常B致病性自身抗体MHCclassII

细胞因子APCB7CD40CD28APCTh1BB致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调病理重要病理变化：炎症反应、血管异常受损器官的特性性变化：苏木紫小体、洋葱皮样变化细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样变化：小动脉周围有明显向心性纤维蛋白样变性，重要见于脾中央动脉和心瓣膜遗传原因：1、近亲易患现象；2、易感基因：HLA-Ш类的C2和C4缺损，Π类中的HLA-DR2和HLA-DR3基因频率异常。环境原因：紫外线、药、病原体雌激素病因takeabreather试验室检查自身抗体：ANA谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体、其他。临床意义：诊断SLE的标识、判断疾病活动性、诊断SLE也许出现的临床亚型。补体狼疮带试验肾活检病理其他Anti-nuclearantibody,ANA抗细胞核的抗体，靶抗原为细胞核敏感性：几乎100%特异性：因在其他疾病尤其其他DCTD中易见，故不高ANA的阳性率（底物Hep—2细胞，1︰40）SLE：95--100%（活动期），80---100%（非活动期）DLE：95---100%MCTD：95---100%PSS：70---90%SS：60---80%PM/DM：40---60%RA：30----50%JRA：20----40%NCTD：10----20%，如慢活肝、重症肌无力、慢性淋巴性甲状腺炎等。正常人：5---10%

用于筛选DCTD，

ANA阳性≠SLEANA谱1.抗DNA抗体抗双链DNA(dsDNA)抗体抗单链DNA(ssDNA)抗体抗左旋DNA(z-DNA)抗体2.抗组蛋白抗体总组蛋白抗体（AHA）

H1、H2a、H2b、H3、H43.抗非组蛋白抗体

抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、U1RNP、rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、Mi-2抗体、DNP抗体等。

抗着丝点抗体(ACA)4.抗核仁抗体:

抗5rRNA、核小体、U3nRNP、Nor-90抗体。5.抗其他细胞成分:线粒体、中心体等。SLE血清特异性抗体----标识性抗体之一活动期SLE(非肾型、肾型)80%—100%非活动期SLE<30%抗体滴度的消长与SLE疾病活动程度有关可用于SLE疾病活动期判断和药物疗效观测其他DCTD：SS、DIL、MCTD、AIH<10%抗dsDNA抗体

抗可提取性核抗原（extractablenuclearantigen,ENA）抗体------抗ENA抗体-------抗ENA抗体谱抗ENA抗体谱抗Sm抗体：特异性很高（99%），故为SLE标识性抗体；但敏感性较低（20%-30%）；不因疾病活动变化而变化，故可用于回忆性诊断等。抗RNP抗体：多与SLE的雷诺现象和肌炎有关。抗SSA抗体：有该抗体者易并发SS，子女易患NLE综合征，另常见于SCLE患者。抗SSB抗体：同上抗rRNP抗体：SLE特异性抗体（10%-30%），与病情活动有关，有该抗体者易患NP-SLE及其他重要脏器受损。抗磷脂抗体（APL）anti-phospholipidantibodies抗心磷脂抗体（aCL）狼疮抗凝物（LA）梅毒血清试验假阳性抗β2糖蛋白-1（β2GP-1）抗体抗磷脂酰丝氨酸抗体抗磷脂酸抗体有此抗体的SLE易继发APS，若有对应的临床体现，则可诊断抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体抗血小板抗体抗神经元抗体其他抗体RF：出目前ＳＬＥ中未发既有明确意义，与否关节炎更重？ANCA：出现该抗体者也许病情更严重？血管炎体现也许更重？试验室检查自身抗体：ANA谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体、其他。补体狼疮带试验肾活检病理其他补体总补体（CH50）C3----低下提醒SLE活动C4----低下提醒：SLE活动SLE易感性狼疮带试验阳性代表病情活动，阳性率约５０％肾活检肾组织中存在“抗ds-DNA等抗体与对应抗原形成的免疫复合物”肾活检病理Ⅰ正常或微小病变型（1%~4%）Ⅱ系膜病变型（20%）Ⅲ局灶增殖型（25%）Ⅳ弥漫增殖型（37%）Ⅴ膜性病变型（13%）Ⅵ肾小球硬化型系统性红斑狼疮是DCTD的原型弥漫性结缔组织病的特点非器官特异性自身免疫病以血管和结缔组织慢性炎症的病理变化为基础多系统、多脏器受累异质性：同一疾病，在不一样患者的临床谱和预后差异很大。对糖皮质激素的治疗有一定的反应由于慢性病程及晚期多器官损害，因此初期诊断、及时合理治疗至关重要提纲命名的由来----历史回忆临床体现自身免疫病本质的证明病因、发病机制、病理辅助检查诊断与治疗HochbergMC:

Thehistoryoflupuserythematosus.

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40:871.SLE的诊断要点：1.有特异的及多系统损害的体现2.有免疫学异常的证据＋或抗磷脂抗体阳性（包括ACL、或LA或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具有一项阳性）1997年鉴别诊断体现复杂多样----异质性可以任一系统或脏器的损害为首发体现----误诊率较高凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的体现，伴多系统病变，尤其是发热、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及γ球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。病情判断----SLEDAI评分表凡总分在0—4分基本活动；5—9分轻度活动；10—14分中度活动；》15分重度活动，不一样的评分，决定着的不一样剂量激素的使用和不一样免疫制剂的选择。注：上述计分为患者前10天内与否出现上述症状而定分，动治疗SLE目前还没有根治的措施强调初期诊断和初期治疗SLE是一种高度异质性的疾病，治疗强调个体化，掌握好风险与效益之比。一、糖皮质激素：激素是治疗SLE的基础药剂量：小剂量：泼尼松剂量0.5mg/kg/d大剂量：泼尼松剂量1mg/kg/d，使用方法：病情稳定后2周或治疗8周后，开始以每1~2周减10%的速度逐渐减量。减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度减慢直至至少剂量维持。尽量过度到隔日1次给药。甲基泼尼松龙冲击疗法：MP0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1～2小时，每日1次，持续3天为一种疗程。用于狼疮危象（如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血等） 激素的副作用：向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染、消化性溃疡、下丘脑－垂体－肾上腺轴克制等。大剂量MP可诱发高血压危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神症状等。二、免疫克制剂激素能缓和急性期症状，但不能制止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。免疫克制剂是目前治疗重症SLE最有效的药物之一能有效地诱导疾病缓和，制止和逆转病变（尤其是狼疮性肾炎）的发展，改善远期预后。减少激素用量1、环磷酰胺-----治疗狼疮肾炎疗效肯定环磷酰胺冲击疗法：10-16mg/kg，加入生理盐水200ml中静脉滴注，每月1次，至总量6-8g，改为每3月冲击一次，病情活动静止后一年停药。也有学者主张在危重期每2周冲击治疗1次，可提高疗效，但治疗风险增高。环磷酰胺副作用白细胞减少诱发感染性腺克制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）肝功能损害远期致癌作用（重要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌2、硫唑嘌呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等很好。剂量：50～150mg/d副作用：骨髓克制、胃肠道反应、肝功能损害等。

3、环孢素A-----对血白细胞影响小非细胞毒免疫克制剂，重要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。用于激素和细胞毒药物联合治疗仍不能控制的顽固性SLE价格昂贵，肝肾毒副作用大停药后病情易反跳剂量：3～5mg/kg/d，分两次口服

4、吗替麦考酚酯A-----对血白细胞、肝肾功能影响小新一代选择性免疫克制剂克制嘌呤合成的从头途径，从而选择性地克制T、B淋巴细胞治疗SLE和狼疮性肾炎剂量：0.5-1.5g/d，分2次口服5、抗疟药：氯喹、羟氯喹---对血白细胞、肝肾功能影响小

对皮疹、关节痛、轻型患者有效

重要不良反应：1、沉积于视网膜，引起失明，及时停药可逆转。2、心肌损害用量：0.2，每日2次，3-6个月复查一次眼底。6、雷公藤制剂雷公藤总甙疗效不及环磷酰胺冲击疗法剂量：10-20mg，每日3次副作用：性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭，引起闭经和不育。其他副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。三、大剂量免疫球蛋白明显提高狼疮危象治疗的成功率。首先对SLE自身具有免疫治疗作用，另首先具有非特异性的抗感染作用用于重症狼疮、合并严重感染、重症血小板减少的病例剂量：0.4g/kg/d，静脉滴注，持续5天为1个疗程。价格昂贵四、治疗宜个体化原则轻型一般型狼疮肾NP狼疮溶血性贫血、严重血小板减少APS缓和期五、一般治疗心理治疗休息防治感染小心诱发狼疮的药物：如避孕药防紫外线活动期尽量不作防疫注射六、血浆置换清除免疫物质适于危重及治疗效差者能迅速改善病情七、人造血干细胞移植在治疗肿瘤合并自身免疫性疾病时，发现自身免疫性疾病同步得到缓和SLE也许存在干细胞异常严重的、顽固性SLE可以进行造血干细胞移植治疗

八、生物制剂抗CD20单抗（rituximab）靶点：细胞因子、T细胞、B细胞、补体SLE与妊娠无NPLE、LN及其他脏器受损，病情稳定六个月以上者。停CTX、MTX、AZA等免疫克制剂至少3个月。HCQ？可用强的松、甲基强的松龙，不能用地塞米松和倍他米松有习惯性流产或ACA阳性者应在妊娠期间用阿司匹林（50mg/d）预后已明显改善！重要死因：1、急性期；SLE的多脏器损害（尤其严重的NP-LE、急进性LN）、感染；2、远期：慢性肾衰竭、药物不良反应（尤其激素）、冠心病。系统性红斑狼疮是DCTD的原型弥漫性结缔组织病的特点非器官特异性自身免疫病以血管和结缔组织慢性炎症的病理变化为基础多系统、多脏器受累异质性：同一疾病，在不一样患者的临床谱和预后差异很大。对糖皮质激素的治疗有一定的反应由于慢性病程及晚期多器官损害，因此初期诊断、及时合理治疗至关重要附：狼疮肾炎机制：IC形成与沉积诊断：SLE持续蛋白尿（>0.5g/d或≥3+）或持续管型尿（RBC、HGB、