糖尿病肾病（DN）概述

糖尿病肾病（DN）概述20XX汇报时间：20XX目录CONTENTSDN的严重性与发病率01DN的发病机理02DN的分期03DN的早期诊断指标04DN的治疗方法05目录/CONTENTSCONTENTSDN的治疗注意事项PART0101DN的严重性与发病率DN的定义与特征DN的定义糖尿病肾病（DN）是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一。主要特征是肾小球滤过率下降、持续性微量或大量蛋白尿。0102DN的严重性1型糖尿病中，约有40%的患者死于DN导致的尿毒症。2型糖尿病中，DN发生率约20%，其严重性仅次于心脑血管病。DN的发病率在欧美国家，因DN导致慢性肾功能不全、需要血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3。在我国，DN患者人数也占相当大的比例。03DN的发病机理遗传因素DN具有家族聚集性，有报告显示DN患者的同胞中有33%-83%发生DN，而无DN者的糖尿病患者的同胞发生DN的仅有10%-17%。DN与血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性可能有关联。01代谢紊乱高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率下降速度快。血糖控制良好者发生微血管病变少；用醛糖还原酶抑制剂可防止糖尿病发生DN。02脂代谢紊乱高胆固醇可促进肾小球滤过率的下降速度和肾小球硬化的发展。降低血胆固醇后可使尿蛋白的排泄率减低。03高血压促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血压家族史的糖尿病患者发生DN的危险性增加3倍。血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间血压不降可使肾小球滤过率下降速率加快。04DN的发病机理（续）肾脏血液动力学改变在DN发展上起重要作用，DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤过率增高20%-40%。肾小球高滤过与DN的形成和发展显著相关。01细胞生长因子由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定作用，例如：转化生长因子β(TGF-β)、胰岛素样生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、AngⅡ、ET(内皮素)和前列腺素等。可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化。02DN分期第一期：肾增生肥大高滤过已诊断糖尿病，GFR↑↑，肾体积增大（B超），GFR>130ml/min。第四期：症状性DN糖尿病10-25年，尿白蛋白>300mg/日，60%-70%人有大量蛋白尿，高血压，水肿，GFR↓。第五期：终末期DN糖尿病15-30年，蛋白尿，氮质血症→尿毒症，GFR<正常值1/3。第二期：肾组织有改变糖尿病2-5年，GFR↑20%-40%，肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大，临床无症状。第三期：隐匿期（早期）糖尿病5-10年，微量白蛋白尿（微量白蛋白尿），1/5患高血压，视网膜病变↑。早期诊断指标微量白蛋白尿的诊断晨尿（6ml）白蛋白>20mg/L，或晨尿（6ml）白蛋白/肌酐>2.5mg/mmolCr。进一步测24h尿白蛋白排泄率（UAER），排出量有变异，应在1-6个月内收集3次24h尿，若二次为20-200µg/分或30-300mg/日，或3次平均值为30-300mg/日可诊断。01血肌肝清除率0202DN的发病机理遗传因素家族聚集性糖尿病肾病患者家族中，有33%-83%的同胞也会发生DN。无DN者的糖尿病患者，其同胞发生DN的仅有10%-17%。基因多态性发现DN与血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性可能有关联。遗传易感性糖尿病肾病的发病存在遗传易感性，可能与某些基因变异有关。代谢紊乱高血糖和多元醇旁路亢进高血糖和多元醇旁路亢进可导致肾基底膜增厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率下降速度快。1血糖控制DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管病变少。2醛糖还原酶抑制剂用醛糖还原酶抑制剂可防止糖尿病发生DN。3脂代谢紊乱高胆固醇高胆固醇可促进肾小球滤过率的下降速度和肾小球硬化的发展。血胆固醇控制降低血胆固醇后可使尿蛋白的排泄率减低。高血脂治疗治疗高血脂，有助于减缓DN的发展。010203高血压原发性高血压原发性高血压家族史的糖尿病患者发生DN的危险性增加3倍。血压昼夜节律血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间血压不降可使GFR下降速率加快。肾脏血液动力学改变肾脏增生肥大糖尿病一开始就可以有肾脏增生肥大，但组织结构尚无异常。1肾小球毛细血管内压肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤过率增高20%-40%。2肾小球高滤过肾小球高滤过与DN的形成和发展显著相关。3细胞生长因子转化生长因子β(TGF-β)转化生长因子β可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成。1胰岛素样生长因子(IGF)胰岛素样生长因子可促进肾小球硬化。2血管紧张素Ⅱ(AⅡ)血管紧张素Ⅱ可导致肾小球系膜细胞和基质增加。3DN分期第一期：肾增生肥大高滤过已诊断糖尿病，GFR↑↑，肾体积增大（B超）。01糖尿病5-10年，微量白蛋白尿（微量白蛋白尿）。第二期：肾组织有改变糖尿病2-5年，GFR↑20%-40%，肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大。02第三期：隐匿期（早期）糖尿病5-10年，微量白蛋白尿（微量白蛋白尿）。03第四期：症状性DN糖尿病10-25年，尿白蛋白>300mg/日，高血压，水肿。04第五期：终末期DN糖尿病15-30年，蛋白尿，氮质血症，尿毒症。05早期诊断指标微量白蛋白尿的诊断晨尿（6ml）白蛋白>20mg/L，或晨尿（6ml）白蛋白/肌酐>2.5mg/mmolCr。01血肌肝清除率根据公式计算血肌肝清除率。02尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率增高。03尿转铁蛋白(TRF)0403DN的分期DN分期概述DN分期的重要性DN分期有助于评估病情的严重程度。为制定合理的治疗方案提供依据。DN分期标准DN分期主要依据尿蛋白排泄率（UAER）和肾小球滤过率（GFR）。DN分期目的早期发现、早期干预，延缓病情进展。DN分期具体内容第一期：肾增生肥大高滤过GFR升高，肾体积增大。临床无症状，尿白蛋白排泄率正常。01第二期：肾组织有改变GFR轻度升高，肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大。临床无症状，尿白蛋白排泄率正常。02第三期：隐匿期（早期）GFR正常或轻度升高，微量白蛋白尿。可能伴有高血压和视网膜病变。03第四期：症状性DNGFR下降，大量蛋白尿，高血压，水肿。可能伴有视网膜病变。04第五期：终末期DNGFR显著下降，尿毒症。需要进行透析或肾移植。05DN分期诊断指标微量白蛋白尿的诊断晨尿白蛋白>20mg/L或晨尿白蛋白/肌酐>2.5mg/mmolCr。24h尿白蛋白排泄率（UAER）在20-200µg/min或30-300mg/24h。1尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性增高可先于尿白蛋白排泄率增高。3尿内皮素-1（ET1）可反映早期肾小管损伤和肾小球病变。5血肌肝清除率根据年龄、体重和血肌酐计算。2尿转铁蛋白（TRF）分子量与白蛋白相似，但负电荷明显比白蛋白少。可作为早期诊断指标。4DN分期治疗控制血糖水平使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L，餐后血糖达8.0mmol/L，HbA1cpan>限制蛋白摄入微量白蛋白尿期摄入蛋白1g/kg/日，进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日。限制脂肪摄入控制脂肪摄入，降低血脂。限钠控制钠摄入，降低血压。控制血压水平血压>140/90mmHg时应开始降压治疗，控制在5mmHg。治疗高血脂使用ACEI或ACE受体阻断剂。04DN的早期诊断指标微量白蛋白尿的诊断检测方法晨尿白蛋白浓度：晨尿白蛋白浓度大于20mg/L，或晨尿白蛋白/肌酐比值大于2.5mg/mmolCr。24小时尿白蛋白排泄率（UAER）：收集1-6个月内的3次24小时尿，若其中2次UAER为20-200µg/min或30-300mg/24h，或3次平均值在30-300mg/24h可诊断。1PART影响因素酮症原发性高血压血糖控制差心衰泌尿系统感染其他肾病2注意事项检测应在1-6个月内收集3次24小时尿进行，以减少变异。3血肌肝清除率计算公式男性：血肌肝清除率（ml/min）=（140-年龄）x体重（kg）/72x血肌酐（mg/dl）女性：血肌肝清除率（ml/min）=（140-年龄）x体重（kg）/72x血肌酐（mg/dl）xμ01另一种计算方法血肌肝清除率（ml/min）=（140-年龄）x体重（kg）xu/血肌酐（μmol/L）02尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性检测指标尿NAG活性增高尿NAG/Cr比值增高早期诊断可先于尿白蛋白排泄率增高，用于早期诊断。尿转铁蛋白（TRF）检测指标尿TRF浓度增高早期诊断当肾小球滤过膜负电荷减少而裂孔尚无增大时，TRF可以从肾小球滤过，因此可作为早期诊断指标，比微量白蛋白更敏感。尿内皮素-1（ET1）检测指标尿ET1升高血ET-1升高0102早期诊断可反映早期肾小管损伤，血ET-1升高反映早期肾小球的病变，用于早期诊断。05DN的治疗方法治疗原则限制蛋白摄入微量白蛋白尿期，每日蛋白质摄入量控制在1g/kg。临床蛋白尿期且肾功能正常者，每日蛋白质摄入量调整为0.8g/kg。血尿素氮升高者，每日蛋白质摄入量降至0.6g/kg，其中2/3来自动物蛋白。控制血糖水平确保空腹血糖在5.6~7.0mmol/L范围内。餐后血糖控制在8.0mmol/L以下。HbA1c水平低于7.0%。12限制脂肪摄入控制总脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸的摄入。3限钠每日钠摄入量控制在2~3克。4药物治疗控制血压水平血压控制目标为5mmHg。优先选择ACEI或ACE受体阻断剂。01治疗高血脂使用他汀类药物降低血脂。02血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机理：阻滞AⅡ形成，增加缓激肽，降低肾小球毛细血管内压，纠正肾小球高滤过状态，减少蛋白尿。03非药物治疗生活方式干预增加体力活动，如散步、游泳等。控制体重，避免肥胖。1心理支持为患者提供心理支持和健康教育，帮助患者更好地管理疾病。2定期监测定期监测血糖、血压、血脂、肾功能等指标，以便及时调整治疗方案。306DN的治疗注意事项治疗原则糖尿病控制紧密监测血糖，确保空腹血糖控制在5.6~7.0mmol/L，餐后血糖控制在8.0mmol/L，HbA1c定期调整药物剂量，必要时联合使用多种降糖药物。01蛋白质摄入微量白蛋白尿期，蛋白质摄入量限制在1.0g/kg/日。进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，蛋白质摄入量限制在0.8g/kg/日。血尿素氮升高者，蛋白质摄入量限制在0.6g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白。02脂肪摄入限制脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸的摄入，以降低血脂水平。03药物治疗血压控制血压控制在5mmHg，首选ACE