妇产科案例分析(含复习资料)

1常见妊娠病理

病例分析：张XX,女，30岁，孕2产1,因停经4（T天，吸宫术后20,天，阵发性右下腹

痛4天，加剧2次，于99年6月5口4Pm急诊入院。患者因停经40'天，尿妊免试验阳性，

诊断早孕，于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血，4天前（6月1日）

起先右下腹隐胀痛，近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医

院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴

道流血及不省人事。既往体健。过去月经正确25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元

月足月顺产一胎,以后未实行避孕措施,亦未怀孕。体查：T37℃,P110次/分,BP12/7Kpa

（90/52）,急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹栉隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下

腹为甚，有移动性浊音,妇科状况：乳晕乳头着色。妇杳：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫

兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂移感，右附件饱满，明显压痛，未触及

明显块质,左侧附件亦有压痛。化验：Hb80g/L、WBC8X107L.N0.75、L0.25。【病人

状况】休克：PH0次/分，BP12/7Kpa（90/52）,急性面容，贫血貌内出血征象：休克指

数P/SP=110/90=1.2,表明失血约1200ml,而无阴道流血；

血（轻度）：Hb80g/L（产科以306080为贫血分界，盖因生理性贫血110）腹腔积液（血

性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右卜腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；

宫体前位，稍大、稍软，似有漂移感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血

性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变更：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位,

稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血；伴有妊娠；

1.你看还须要做什么检查？

1）后穹窿穿刺+尿6-IICG（R超精确但是慢：EHCG慢）病人休克必需刚好诊断：

早孕+异位孕囊+尿B-HCG（早孕：孕3周就可检测，试纸法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝

血）

2.请提出诊断与鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1）右侧黄体裂开（可能，因为此时可能再发生一次月经周期）？

2）右侧卵巢肿瘤帝扭转

3）右附件炎；

【为什么没有考虑流产？因为此处未见任何的阴道流血，解除流产的可能性；】

3.提出治疗看法。

4.抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术

5.术后抗炎；订正贫血；

（急诊手术（不进行心肝肾肺功能检查，最多边手术边进行血常规与凝血检查））

【异位妊娠的处置？外科指征？内科处理指针？】

输卵管切除术指针：1）大失血休克；2）一般状况良好但是患者放弃生育；或难以修补;

4.此例有什么值得吸取的阅历教训？

1）术前B超定位，术中B超引导下流产；

2）术中病理检查切除物；

假如木有B超引导下流产，刮出未见绒毛，则

（1）宫内孕，但是定位错误〜B超复查

（2）宫内孕但是绒毛太小，肉眼难见（IICG进行性下降，2周复原正常）

（3）宫外孕（HCG持续陞高，但低于宫内孕水平）

1常见妊娠病理

病例分析:女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小忖，于2000年11月5日急诊入院。

平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17,于10月20日起先阴道

出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门

诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平常月经量。今晨上班和下午2时有2

次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。

25岁结婚，孕2产1,末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃,P102次/分，BP80/50mmHg,急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心

肺无异样。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活

动，轻压痛，子宫左后方可及8cmX6cmX6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不

饱满。化验：尿妊娩（士），Hb90g/L,WBC10.8X109/L,Pit145X109/L。B超：可见

宫内避孕环，子宫左后7.8X6.6cm囊性包块，形态欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性

暗区。

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.异位妊娠裂开出血3分

2.急性失血性休克1分

（二）诊断依据

1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现1分

2.有停经史和阴道不规则出血史1分

3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块1分

4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区1分

二、鉴别诊断（5分）

1.卵巢滤泡或黄体囊肿裂开2分

2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔2分

3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢1分

三、进一步检查（4分）

1.后穹窿穿刺2分

2.尿、粪常规1分

3.必要时内镜超声帮助1分

四、治疗原则（3分）

1.输液，必要时输血，抗休克1分

2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除2分

备注：手术所见：腹腔内积血700±ml,子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,

壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破II,四周有血块。探查腹腔，取出血块约500ml,其中

有绒毛样组织,约3X3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血4C0ml,

术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠裂开。

1常见妊娠病埋

病例分析：35岁妇女，因阴道出血1个月，下腹痛7h,于2002年3月8日下午急诊入院。

平常月经3-6d/30d,量中，无痛经，LMP98TT5。7h前无诱因突然右下腹痛，伴恶心，

呕吐,有肛门下坠感。25岁结婚,G.P.,带环避孕5年，体检：心肺（-）,P：100次/min,

BP：14/10KPa（110/70nmHg）,T：37.29；下腹压痛,反跳痛（+）。妇检：外阴（-）；阴

道畅，少量暗红血迹；宫颈光，无着色，举痛（+）,子宫中位，正常大小，质中，活动，

压痛（+）,右附件处可及3cmX2cmX2cm包块，压痛明显，左附件（-）。化验：Hb80g/L,

WBC19.1XlO'/L,分叶95%,淋巴5%,尿常规（-）o请简述初步诊断及诊断依据,鉴别诊

断，处理原则。

1）初步诊断：异位妊娠

2）鉴别诊断：

尾炎；因WBC增加，腹痛。但体温不高，不支持

性盆腔炎：停经，出血及体温不支持，

兆流产：腹痛重，附件包块及压痛不支持。

1常见妊娠病理

病例分析：女性，29岁,下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院

平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17,于1（）月20日起先阴道出

血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊

诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平常月经量。今晨上班和卜.午2时有2次

突感到下腹剧痛，下坠，头量，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25

岁结婚，孕2产1,末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查

体：T36℃,P102次/分，BP80/50mmHg,急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺

无异样。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,

轻压痛，子宫左后方可及8cmX6cmX6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-）,后陷凹不饱

满。化验：尿妊娩（±）,Hb90g/L,WBC10.8X109/L,PitI45X109/L。B超:可见宫内避孕

环，子宫左后7.8X6.6cm囊性包块，形态欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区c

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

I.异位妊娠裂开出血

2.急性失血性休克

（二）诊断依据

L有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现

2.有停经史和阴道不规则出血史

3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块

4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断（5分）

1.卵巢滤泡或黄体囊肿裂开

2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢

三、进一步检查（4分）

I.后穹窿穿刺

2.尿、粪常规

3.必要时内镜超声帮助

四、治疗原则（3分）

I.输液，必要时输血，抗休克

2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

备注：手术所见：腹腔内积血700±ml,子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1土cm,

壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，四周有血块。探查腹腔，取出血块约500mL其中

有绒毛样组织，约3X3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-）,行左侧输卵管切除。输血400ml,

术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠裂开。

3胎儿、产道与产力异样导致的异样分娩

病例分析：29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，

BP100/80mmHg,P96次/分，宫高3（）厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的

胎儿部分，胎心音清晰144次/分。

⑴孕1产0、妊娠32周、前置胎盘

⑵盆腔彩超

⑶期盼疗法

6生殖器肿瘤

病例分析：42岁女性患者，GR,2年前查体发觉右下腹有始终径6cm包块，实性，未定

期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及

始终径14cm,张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cmX3cniX4cm

大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量枳液。

6生殖器肿瘤

病例分析：患者34岁，孕2产0,因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，

经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发觉宫腔内有一实

性团块直径3.5cm。

10驾驭早孕诊断

病例分析：李某，女，28岁，停经10周，阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天,

昨日起畏寒、发热。查体：Bp:11.4/8Kpa,P:110次/分，发38.5℃,神清,面色苍白。

妇检：外阴：有活动性流血。子宫：孕50天大小，压痛明显。宫口：检查可容1指，有

组织堵塞。双侧附件（-）o化验：HB88g/L,WBC18X1O7L,N0.85。问：你的诊断？诊

断依据？如何处理？

断：⑴早孕

不全流产并感染

休克早期

据：（1）28岁妇女，停经10周

（2）阴道少量出血1周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热

（3）Bp:11.4/8Kpa,P:110次/分，T：38.5℃,面色苍白

(5)化验：HB88g/L,WBC18X107L,N0.85

理：（1）补液输血抗休克

（2）上抗生素静脉点滴

（3）清理宫腔内容物，禁搔耙，禁刮宫

（4）接着抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫

病例分析一妇产医院妇科试题

病例1

4岁已婚妇女，平素月经规律，5/28天，量中，无明显痛经，末次月经05-10-15。近2•年来月经经期渐

渐延长至10、15天，月经量倍增，有血块，每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲惫，但未就诊，自行服

益母草冲剂及红枣等，症状仍间断出现，甚至有所加重。近6.月来自感尿频。妇科检查：外阴己婚未产

型，阴道畅，分泌物未见异样，宫颈：光滑，质地中等，无举搞，子宫：前位，如孕11凋大小，活动好,

前壁可及。6.0cm结节，硬，边界清，后壁可及。4.5cm结节，硬。

、本病的初步诊断（2分）：多发性子宫肌瘤：贫血

、诊断依据（2分）：从病史（月经经期渐渐延长，经后有头晕、乏力、心悸，易疲惫，6.月来自感尿频，

1分）、查体（前位，如孕11'周大小，活动好，前壁可及。6.0cii结节，硬，边界清，后壁可及。4.5cm结

节，1分）可初步作出上述诊断。

、鉴别诊断（2分）：需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两

个即可）

、确诊方法（1分）：组织病理学检查

、治疗方案＜3分）：病人有生育要求，拟行子宫肌瘤剔除术（2分）：依据术中状况选择妊娠时机。（1

分）

病例2

26岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20。阴道不规则出血10天，无诱因左卜腹剧痛2小时。平素月经

规律，末次月经07-2-8,于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。将来院诊治。2小时前无诱因左下

腹撕裂样剧疝，持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，马上被送入我院急诊。BP80/60innillg

PH8次/分R19次/分T37.4℃«平车推入急诊室，面色苍白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未

见异样，下腹微凸，压痛（+）,反跳痛（+）,移动性浊音（+）（查体欠合作）。妇科检查：（消毒后）外

阴未产型，阴道通畅，少量陈旧性血迹，穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛（++）,子宫前位，漂移感，梢大,

稍软，活动可，压痛（-）,附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）;尿HCG（+）血色素：

5.9g/dl,

、本病的初步诊断（3分）：异位妊娠：休克；贫血

、诊断依据（2分）：从病史（停经史：阴道不规则出血：晕厥.1分）、查体（腹部体征和妇科检查。尿

HCG（+）血色素：5.9g/dU1分）可初步作出上述诊断。

、鉴别诊断（2分）：需与流产、黄体裂开、卵巢扭转/裂开、急性阑尾炎等相鉴别（答出两个即可）

、确诊方法（1分）：组织病理学检查

、治疗方案（2分）：订正休克的同时一般依据术中状况实施患侧输卵管切除术。

病例3

18岁未婚女孩，病史采集于20077-22。月经平素规则，末次月经077-20,无痛经，月经量中等.1小

时前，起床后突然下腹猛烈绞窄性难受伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射样呕吐，不伴有发热。急来

就诊。BP90/60mmHgP92次/分R22次/分T37.2℃。苦痛面容，平车入病房，强迫体位，查体欠合

作，心、肺未见异样，下腹平坦，右下腹压痛（+）,反跳痛（-：，移动性浊音（-）o妇科检查：（未婚肛

查）外阴未婚未产型，阴道口可见鲜红血迹，中等量。子宫前位，正常大小，活动可，右宫旁压痛（+）,

附件：右附件区可及直径6cm包块，边界清，囊实感，欠活动，有明显压痛：左附件未及异样。

、本病的初步诊断（2分”卵巢囊肿蒂扭转：

、诊断依据（2分）：从病史（体位变更后腹疝伴恶心和呕吐：1分）、查体（腹部体征和妇科检查。1

分）可初步作出上述诊断。

、鉴别诊断（3分）：需与流产、黄体裂开、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别（答出三个即可）

、确诊方法（1分）：组织病理学枪行

、治疗方案（2分）：依据术中状况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。

病例4

32岁已婚妇女，月经规则，末次月经06-9-20,于06T0-31仄停经41天，当地私人诊所查尿HCG（+）

而于3•周前行人流术。手术中病人有昏厥，术中状况不详。术后阴道有持续性不规则少量出血，曾服用

来立信及益母草，症状无明显好转，今日来医院就诊，查尿HCG（+）,疑为人流不全，行BUS检查，发觉

“宫腔内有异样回声L8X12X2.0cm肌层欠连续，且盆腔内有少量游离液”。BP120/80nunllgP80次/分

R16次/分T37.8℃0步入病房，神清，查体合作，无苍白面容，心、肺未见异样，下腹平软，未及压痛、

反跳痛，移动性浊音（一）。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，有少量陈旧性血迹，宫颈光滑，质地中等，

无举痛，于宫后倾后屈位，稍软，正常大小，活动可，压痈（-）,附件木及异样。白细胞上升。

、本病的初步诊断（3分）：吸宫不全：子宫穿孔：术后感染

、诊断依据（2分）：从病史（术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血：1分）、查体（腹

部体征、妇科检查、B超和血常规。1分）可初步作出上述诊断。

、鉴别诊断（2分）：需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别（答出两个即可）

、确诊方法（1分）：组织病理学检行

、治疗方案（2分）：抗炎同时B超监测卜7宫腔镜下再次行清宫术，若有损伤可酌情修补

科

第1题胎膜早破

孕妇XL女,28岁，孕2产0,因孕39周阴道流液12小时于2007年3月30口入院。

平素月经规律，LMP2006年6月26日，孕期平顺，在本院产前检行8次，无明显异样。于124、时前

无诱因阴道流液,色清,约100ml,无阴道出血,无明显宫缩。

既往：2005年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。

查体：血压120/75nunhg,脉搏76次/分，呼吸16次/分,体温36.2C。一般状况好，心肺听诊正常,

双卜,肢无水肿。

产科检查：宫高32厘米，腹围105厘米，腹软，未及宫缩。胎儿左枕横位，胎头浮，跨耻征阴性，胎

心140次/分，估计胎儿体重3200克。骨盆各径线正常，宫颈软，未消，宫口未开，先露S）,可见少量

清亮羊水自阴道流出。

一、诊断（2分）

］、孕2产0孕39川周LOT

2、胎膜早破

二、诊断依据（1分）

1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健，人流一次。

2、现孕39周，自然破水12小时，可见清亮羊水自阴道流出，未见红，无宫缩，未临产，

产科查体骨盆各径线正常。

三、鉴别诊断（1分）

阴道炎：

孕期合并阴道炎，可有阴道分泌物增多，病人自诉阴道流液，但量少，可伴外阴瘙痒，有异味。可阴

道窥器检查胎膜早破者有液体自子宫颈流出，后穹修枳液涂片可见羊齿状结晶，胎膜早破试纸呈阳性。

四、协助检查（2分）

、未见羊水流出可行后穹解积液涂片，胎膜早破试验以明确诊断。

、胎心监护了解胎儿宫内状况，必要时行B超检查。

、血常规、C反应蛋白等以刚好了解有无感染发生。

五、处理原则（4分）

1、足月胎膜早破视察12小时，视察体温、心率、流出羊水量、色、气味，胎心监护NST阳性，仍未

临产，可行催产素点滴引产。同时赐予抗圉索预防感染。

2、患者骨盆各径线正常，胎儿中等大，有阴道试产条件。此病人胎头未入盆，跨耻征阴性，可于临产

后了解胎头下降状况。嘱病人卧床，避开脐带脱垂发生。

第2题产后出血

妇XX,32岁，因孕2产0,孕40周，左枕前位，先兆临产于2007年3月20日8时入院待产。

者平素月经规律，孕周核对无误，孕期平顺，无合并症及并发症。骨盆各径线正常。于2007年3月20

日1时见红，并出现不规律宫缩，于3月20日10时自然临产，产程尚顺当,于3月21日2时自姬一女

婴，3900克,娩婴后20分钟胎盘自行娩出，阴道活动性出血,色鲜红，约600ml,查胎盘胎膜完整。

查体：血压90/60mmHg,脉搏106次/分，呼吸20次/分，体温36.0C。一般状况尚可，可见阴道

活动性出血，查宫颈及阴道壁无裂伤，无血肿，宫底脐上一指，子宫软，轮廓不清。

一、诊断（2分）

1、孕2产1孕40周，LOA自娩

2、产后出血（宫缩乏力所致）

二、诊断依据（3分）

人胎儿胎盘娩出后，出现活动性阴道出血，量约600ml。故产而出血诊断明确。分析产后出血的四大缘

由，此病人子宫软，轮廓不清，穴底位置高，说明子宫收缩差导致产后出血，且已除外了软产道裂伤，

胎盘胎膜残留等缘由。需行血常规及凝血检查除外血液系统异样，进一步明确诊断，并估计产妇出血的

严峻程度、是否贪血。

三、协助检查及估计出血量的方法（2分）

1、出血量的估计方法：称重法，容积法，面积法。

2、血常规，出凝血时间等凝血功能检查，出血进一步增多需交叉配血，必要时做输血打算。

四、处理方案（3分）

1、明确病因.针对宫缩乏力进行治疗.（2分）

1）、按摩子宫。

2）、运用宫缩剂，包括缩宫素静脉用或宫体注射：米索前列醇200/g舌下含服；卡孕栓Img置阴道后看

窿或入肛。

3）、宫腔填纱。

4）、子宫动脉上行支结扎。

5）、子宫切除。

2、全身治疗，补液补血，订正贫血，预防感染。（1分）

第3题产程异样

妇XX,30岁，因孕1产0,孕40周，不规律腹痛1天于2007年3月10日22时收入院。

素月经规律，孕周核对无误，LMP2006年6月3日。孕期平顺，在本院定期产前检存，无合并症及并发

症。胎儿头位，估计3700克，骨盆各径线正常，可阴道试产。于2007年3月11日2时出现规律官缩。

40秒/4-5分，强度（土），特产。4小时后，宫缩40秒/3-4分，强度（+）,查宫颈消逝，宫口扩张1cm,

先露S-考虑病人前驱期较长，赐予杜冷丁100mg肌注产程休息。3月11H10时，宫缩30-45秒/3-4

分，强度（+）宫口开大3cm,视察产程进展。12时宫缩欠佳，20-25秒/4-5分，强度（土），查宫口开

大3+cm,先露左枕后位，进行了一系列处理，于3月11日14时查宫口开大3+cm,先露S。左枕

后位，宫颈水肿，产瘤2x2cm,轻度颅骨重叠。

一、诊断（2分）

孕1产0孕40周左枕后

活跃期停滞

继发宫缩乏力

二、诊断依据（2分）

人孕周核对无误，孕期平顺，于3月11日2时自然临产，10时进入活跃期，后进展欠佳，治疗效果不

好，出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠，10时至14时宫口未扩张，胎头无下降，产程没有进展，故活跃

期停滞诊断明确。分析缘由，为低张性子声收缩乏力所致。潜藏期宫缩尚可，进入活跃期后官缩强度减

弱，故为继发宫缩乏力。

三、鉴别诊断（2分）

继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。原发宫缩乏力为产程一起先就出现，即真正临产后即出现宫缩收

缩力弱。而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。

四、处理原则（4分）

产程进展缓慢或延长，引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。本病例胎儿中等大，骨盆

各径线正常，分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞，可行人工破膜，宫颈封闭，协作缩宫素静脉滴

注，使宫缩30-50秒/3分，强度（+）,若宫缩有效，经试产2-4小时无进展，说明头盆不称，应刚好剖

官产结束分娩。

第4题胎盘早剥

妇30岁，孕3产0,孕36周，阴道出血伴腰酸1天。

孕妇既往体健,月经规律，5/30天。停经38天尿HCG（+）,妊娠19周感觉胎动。妊娠30周双踝部水肿，

血压130/80mmgh,尿蛋白（一）。妊娠34周血压140/90mmgh,尿蛋白（+）。妊娠35周双下肢水肿至膝

部，发病当天感头疼,洗澡后感腰酸.阴道出血同月经量.

来院后查宫高32cm,腹围102cm。血压160/1OOmmgh,血红蛋白UOg/L,血小板130X107L,白细胞11

X107L,尿蛋白（+++）,阴道出血约200ml。胎心160次/分，宫缩强度（土）,15秒/2〜3分,胎心监

护基线平直，NST（一）。B超提示子宫下段低回声区5X3X2cm。

一、诊断：（2.5分）

1孕3产0,孕36周，头位（0.5分）

2重度子痫前期（1分）

3胎盘早剥（1分）

二、诊断依据：（3.5分）

1停经36周，核对孕周无误。（0.5分）

2妊娠30周起先出现双下肢水肿，并渐渐加重。血压自140/90mmgh上升至160/100inmgh.尿蛋白（+++）,

有自觉症状，符合市度子痫前期诊断。（1分）

3宫缩频,强度较弱,重度子痫前期症状和体征，阴道出血大于200ml,胎心监护基线平直，NST（-）O

（2分）

三、鉴别诊断：（2分）

前置胎盘：常无诱因，为无痛性阴道出血，B超可精确提示胎盘位置：完全或部分覆盅子宫内口。

胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回

声区。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。

四、治疗原则：（2分）

完善化验：查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。

治疗子痫前期：解痉、降压治疗。

配血，做好输血打算。

剖宫产终止妊娠。

第5题前置胎盘

孕妇31岁，孕4产0,孕33周，阴道出血1小时。

月经规律，5/28天。停经43天少量阴道出血，尿HCG（+）,B超提示胎芽0.6cm,可见胎心搏动。经保

胎治疗后血止。孕期无血压高和水肿表现。妊娠33周漫步时突然阴道出血，与月经量相像。急诊来院。

查：血压100/60mmgh,心率90次/分,血红蛋白105g/L,白细胞9.9X10'/L,宫高30cm,腹围96cm,头

位,未入盆，无明显宫缩，子宫放松好，胎心140次/分。阴道出血削减，色鲜红。

主要诊断（1分）前置胎盘

诊断依据：（2分）

次流产史，孕晚期无痛性阴道出血：无宫缩，子宫放松好：B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。

鉴别诊断（2分）

1胎盘早剥：常并发重度了病前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低

PI声区，过敏宫缩。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低,（1）

2先兆早产：规律性官缩，阴道出血一般少于与月经量，胎心监护无异样。（1）

尚需做何种检查？（1.5分）

1.B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。（1）

2.胎心监护：看胎儿有无缺氧状况。（0.5）

治疗原则：（L5分）

1.止血、抑制宫缩（0.5i

2.促胎肺成熟（0.5）

3.抗生素预防感染（O.5j

如再次出血200ml,应如何处理？（2分）

开放静脉，补液，配血，做好输血打算。（1）

尽早剖宫产手术。（1）

第6题子痫

患者女，37岁，农夫。4月1日中午12点入院。

主诉：第3胎，孕7个多月，头痛2小时后抽搐2次，昏迷4小时。

现病史：末次月经及胎动时间不详，家属称孕7个多月，一天前自觉胃部不适合并呕吐在当地就诊，

赐予胃药治疗，无好转。今凌晨头脑猛烈，服止痛片无效，于今日上午8时突然抽搐持续约1分钟后鼾

声大作，不省人事。4小时后来我院急诊就诊，在此期间又抽搐1次，见其面色紫红，口吐白沫全身肌

肉痉挛并有节律地抖动。马上赐予硫酸镁20g后收入院。

既往自然流产一次，1：年前自然分娩一女婴，健在，分娩时合并高血压，产后血压始终正常，无水

肿及尿蛋白。否认内外科慢性疾病，否认药物过敏史。

查体:T37.2%,P96次/分,R19次/分,BP170/120nmHg,发育正常，养分中等，神志不清,

呼之不应。全身皮肤无出血点，无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在，双恻眼球结膜水肿，面部潮红，

牙龈无出血，舌无咬伤，咽部无红肿。甲状腺不大，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿

罗音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾劭下未及。腹水征（一）。下肢浮肿（+）。

神经系统检查：生理反射：膝腱反射（+）,跟腱反射（+）:病理反射：划跖试验（Babinski氏征）、刮

指甲试验（Hoffmann氏征）、阵挛试验（Clonus）试验均未引巴。宫高26cm,无宫缩，子宫放松好，胎

位头，胎心140次/分钟。化验检查:血14项HB154g/L,HCT34%,WBC17.8X107UPLT110X109/L,

RBC形态正常,网织2.8%,尿蛋白（++）,尿比重1.025,眼底未查，BUN8.7mmol/L,UA450umol/L%,

CreHOumol/L,白蛋白23.JOg/L,总蛋白42.OOg/L,乙肝五项正常，ALT195IU/L,随机血糖103n«/dU

—：入院诊断：（0.5分）

、孕3产1孕31周头位

、子痫

二：诊断依据：（1分）

1、孕20周后-该患者为31周，出现头痛、上腹不适、抽搐后昏迷，无瘢痫病史。

2、BP>160/1lOnunHg,该患者BP170/120mmHg。

3、尿蛋白（++）

4、肝胸上升ALT195IU/L；低蛋白血症白蛋白23.00g/L,总蛋白42.OOg/L；肾功能异样BUN

8.7mmol/L,UA450umol/L%,Cre110umol/L（>

三：鉴别诊断：（0.5分）

此病人抽搐后昏迷，应与癫病鉴别：癫痫病人往往有癫痫史，•般无高血压、水肿、蛋白尿，而且抽搐

后很快醒悟，故除外癫痫的可能。

四：协助检查：（2分）

1、血黏度、凝血功能检查，依病情轻重可反复检查.

2、测定24小时尿蛋臼定量。

3、电解质及血气分析，以早期发觉电解质紊乱及酸中毒并刚好订正。

4、眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度，可反映本病的严峻程度。通常

可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿，絮状渗出或出血，严峻时可发生视网膜脱离。

5、胎心监护了解胎儿宫内安危。

6、B超除外胎盘早剥和胎儿发育状况.

7、心电图了解心功能状况。

8、脑电图或CT除外脑出血。

五：治疗：（6分）

痫的处理原则：限制抽搐，订正缺氧和酸中毒，限制血压，抽搐限制后终止妊娠。

、紧急处理，限制抽搐：（2分）

应用有效冷静药物如安定10-20mg静脉注射。②硫酸镁5g加5%葡荀糖20ml静脉慢推》5分钟，再静脉

滴注硫酸镁以每小时2g±0.3g的速度滴注。③降颅压、快速利尿：甘露醇或速尿，有心衰、肺水肿者选

用速尿为宜。④地塞米松10mg莫非管滴注，以消退脑水肿，改善毛细血管通透性。

2、降压药物：（1分）

160/1lOmmllg,或舒张压2110mmHg,或平均动脉压？140mirflg,以及原发性高血压、妊娠前高血压已

用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心输出量、肾血流量、

子并胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。

选用脱屈嗪、拉贝洛尔、佩尔地平静脉点滴。

普钠：该药物能快速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（辄化物）对胎儿有毒性，

不宜在妊娠期运用。分娩期或产后血压过高，其他降压药效果不佳时方可运用

订正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，依据血气分析及尿素氮值U易予适量的碳酸氢钠订正酸中毒。（I分）

保持宁静环境，避开声光刺激；防止口舌咬伤；防止窒息；防匚坠地受伤：亲密视察体温、脉搏、呼吸、

血压、尿量（保留导尿管）（1分）

终止妊娠：限制抽搐后2小时可考虑终止妊娠。对早发型高血压治疗效果好者，可适当延长孕周，但必

需严密监测孕妇和胎儿。（1分）

应用广谱抗生素预防吸入性肺炎。（不要求）

第7题重度子痫前期并发心功能衰竭

患者XXX,32岁，农夫。

主诉：其次胎，孕8个多月，水肿2周，胸闷憋气不能平卧10天。

现病史：末次月经2000年2月23日，预产期2000年11月30日。妊娠以来，未行产前检查，不能详诉

孕期状况。2周前出现下肢水肿。近10天劳累后自觉全身进行性水肿加重，伴胸闷憋气不能平卧，尿少，

咳嗽，咳粉红色泡沫痰，但无头痛、视物模糊等症状。2000年10月28日来我院就诊，测血压198/l32mnJlg,

心率124次/分，查尿蛋白（+++）。收入院。患者发病以来，神志清晰，无抽播、无发热、无腹痛,

体格检查：

平车推入病房,高枕卧位。血压200/120nmHg,心率124次/分,呼吸30次/分,体温36.0匕神

志清，呼吸急促，四肢、腹壁及双眼睑均有浮肿，巩膜无黄染，口周无发维，气管居中，甲状腺未及肿

大，颈静脉怒张。听诊：心音浊，律齐，未闻及明显的病理性杂音。双下肺可闻及少许.湿啰音。腹部隆

起.肝睥未触及.双肾区无叩痛,宫底剑脐之间.LOA位.先露部浮.胎心140次/分.腱反射因下肢水

肿重未能引出。

协助检查：

血常规Pb98%g/L.HCT29.9%,PLT158X104/ul»

尿常规:WBC（-）：RBC（-）；尿糖（-）；尿蛋白（+++）；24小时尿蛋白定量5.lg/24h。

肝肾功能:白蛋白23.00g/L,总蛋白42.00g/L：BUN8.7nmol/L,LA450umol/L%,Cre110umol/L<,

电解质正常；空腹血糖正常；

血气分析:pH7.41,PDJ4.OmmHg,Pco228.3mmHgo

眼底：视网膜动静脉管径之比为h3,动脉较细，可见梢絮状渗出，未见出血。

B超：肝、胆、睥、肾未见异样，双侧胸腔积液。腹腔可见腹水。胎儿双顶径8.1cm,股骨长6.0cm,

羊水指数16.6cm□

胎心监护：有反应型。

一：入院诊断：（2分）

、孕3产1孕35周头位（0.5分）

、重度子病前期（0.5分）

、心力衰竭（0.5分）

、胎儿宫内生长受限（0.5分）

二：诊断依据:（1.5分）

、子痫前期：（0.5分）

孕20周后-该患者为黄周，出现BP>160/1lOmmllg,该患者BP200/120mmHg0

尿蛋白（+++）

蛋白血症白蛋白23.00g/L,总蛋白42.00g/L；肾功能异样BUN8.7nunol/L,UA450umol/L%,Cre

110umol/L0

、心衰：（0.5分）

活动后出现胸闷憋气不能平卧。休息时心率124次/分，呼吸30次/分。肺底可闻湿啰音。

、胎儿宫内生长受限S.5分）

孕35周宫底高度在剑脐之间，B超胎儿双顶径和股骨长均小于该孕周的一个标准差。

三：协助检查：（1分）

1、心电图可有心律失常、ST段变更、T波异样变更。（0.25分）

2、X线检查可显示心脏明显扩大。肺部可见片状阴影。（0.25分）

3、超声心动图可提示有无心脏扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异样、心脏结构畸形等。（0.25分）

4、血气分析提示低氧血症。（0.25分）

四：治疗：（5.5分）

1、限制心衰：（2分）

取半卧位，高浓度面罩吸氧：

应用洋地黄药物：毛花甘丙0.4mg加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时16小时重复给药0.2mg。

并预防性赐予抗生素。

利尿剂：速尿20mg静脉注射，以减轻心脏前负荷。

冷静剂:吗啡3-5mg静脉注射。

2、解痉治疗：（1分）

25%硫酸镁2.5g加入2极葡萄糖20ml缓慢静脉注射，继之硫酸镁60ml加5%葡萄牺500ml褥脉点滴。

3、降压药物：（1分）

压2160/1lOmmllg,或舒张压力1lOmmllg,或平均动膝压力140mnflg,以及原发性高血压、妊娠前高血压已

用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心输出量、肾血流量、

子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。

病人应用降压药，即可治疗子痫前期降血压，又nJ■治疗心衰通过扩张血管降低心脏的前后负荷。

⑴阴屈嗪、拉贝洛尔、硝本地平。

⑵硝普钠：该药物能快速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较奇浓度，其代谢产物（辄,化物）对胎儿有

毒性，不宜在妊娠期运用。分娩期或产后血压过高，其他降压药效果不住时妊娠期短时间运用。用

药不宜超过72小时。月药期间应严密监测血压及心率。

4、病情限制后尽早选择性剖宫产终止妊娠。（1分）

5、抗生素预防感染。（0.5分）

第8题胎儿宫内生长受限

者女，28岁。

诉：第一胎，孕32周，发觉体重不增长伴宫高腹围不增长2盾。

病史：既往月经周期规律，5/28天。停经40天出现恶心、厌食，查尿妊娠试验（+）。停经19周感胎动。

多次产前检查未发觉异样。现停经32周，今H常规来医院行产前检查发觉：与2周前比较体重、宫高、

腹围均未增长。收住院治疗。

流产、早产史。既往体健，无内外科慢性病史，无药物过敏史，无手术史。

体：T36.5C,BP110/70minHg,P84次/分,R18次/分，心肺听诊正常,水肿（+）»宫高27cm,腹围100cm,

胎儿头位。胎心MObpm/分.

血常规化验：WBC8.3OX1O7L,RBC3.20X10,2/L,HblO3g/L,HCT35%,PLT213X107U

血生化：肝肾功能正常。

血糖筛查173mg/dl。空腹血糖5.Ommol/LOGTT：5.0、10.6、6.2、6.Ommol/L.

血五项：正常

尿常规化验：尿比重1.020,尿糖（+）,酮体（-）潜血（-）o

电图正常

超探查：BPD7.49cra.FL5.7cm,HC27.2cm,AC24.01cm,AFI=13.6,S/D=3.0.

一：入院诊断：（1.5分）

、孕1产0孕32周头位（0.5分）

、胎儿生长受限？（0.5分）

、如娠期糖耐量降低（0.5分）

二：诊断依据：（1分）

胎儿生长受限：核对孕周无误。孕妇体重增长停滞，宫高腹用增长停滞。B超双顶径、股骨长均小于标

准差。初步诊断胎儿生长受限。（0.5分）

妊娠期糖耐量降低：OGTT第一小时血糖超过10.5,诊断妊娠期糖耐量降低。（0.5分）

三：常见的病因：（2分）

孕妇因素、胎儿因素、胎盘脐带因素。

1、孕如因素最常见，占50-60%o［1］养分因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蚤白质维生素及微量元素

不足。［2］妊娠并发症如妊高征、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早.剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症。

妊娠合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，均可使胎盘血流量削减，灌注下降。［3］其他如

孕妇年龄、地区、体重、身高、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或

有毒物质。（0.5分）

2、胎儿因素：已有的大量探讨证明生长激素、胰岛素样生长因f、瘦素等调整胎儿生长的物质在脐血

中水平下降可能影响胎儿内分泌和代谢，胎儿基因或染色体异样时也常伴有胎儿生长受限。（0.5分）

3、胎盘因素：胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量削减、胎儿血供不足。（0.5分）

4、脐带因素：脐带过长、过细、过度扭转、打结。（0.5分）

四：分类：（U.5分）

依据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下3类：

1、内因性均称型：属原发性FGR.在受孕时或在胚胎早期，冲制生长因素即发生作用，使胎儿生长发

育严峻受限。其病因包括基因或染色体异样、病毒感染、接触放射性物质或有毒物质。胎儿诞生缺

陷率高，围生儿并死率高，预后不良。新生儿多有脑神经发育障碍，小儿智力障碍。（0.5）

2、外因性不均称型：属于继发性生长发育不良。胚胎发育早期正常，至孕晚期才受到有害因素影响，

如合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠、致使胎盘功能不全。胎儿常伴有慢性缺氧及代谢障碍。

胎儿在分娩期间对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损。在诞生以后躯体发育正常，易发生

低血糖。（0.5）

3、外因性均称型：为上述两型的混合型。其病因有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素如叶酸、

氨基酸、微量元素或有害药物的影响所致。在整个孕期均产生影响。胎儿少有宫内缺氧，但存在代

谢不良。新生儿的生长与智力经常受到影响。（0.5）

五：治疗：（4分）

1、治疗越早，效果越好，季32周之前起先治疗疗效佳，孕36周后疗效差。（2分）

1］一•股治疗：卧床休息，均衡月善食，吸氧、左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。

2］补充养分物质：如葡萄糖、复方氨基酸、维生素、钙剂、铁剂等.

3］药物治疗：B肾上腺素激烈剂：扩张血管、松弛子宫、改善子宫胎盘血流，促进胎儿牛.长发育。硫酸

镁：能复原胎盘正常的血流灌注。丹参：促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，利于维持

胎盘功能。

2、分娩方式：（2分）

GR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中广宫收缩时的缺氧状态，应适当

放宽剖宫产指征。

<1）阴道产：经治疗，胎儿在宫内状况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分

27分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者可经阴道分娩：另一种为胎儿难以存活，无剖宫产指征

时予以引产。

剖自产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。

例分析——妇产医院产科试题

B1：胎儿宫内窘迫

妇XX,28岁，孕2产0,因规律腹痛5小时于2007年4月10日入院。

素月经规律，LMP2006年6月25日，孕期平顺，在本院产前检查8次，无明显异样.于5小时前规律下

腹坠痛，见红，无阴道流液。

既往：2004年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。

查体：血压120/80mmhg,脉搏72次/分，呼吸16次/分，体温36.0C。一般状况好，心肺听诊正常，

双下肢无水肿。

产科检查：宫高32厘米，腹围105厘米，腹软，可及齐缩30秒/3-4分，强度（+）。胎儿左枕横位，

胎头入盆，固定。胎心M0次/分，估计胎儿体重3300克。骨盆各径线正常，宫颈软，消逝，宫口开大

1厘米，先露SZ可见少量血性阴道分泌物。入院后常规胎心监护基线150次/分，变异窄幅，出现轻度

可变减速，行人工破水，羊水III度污染。

问题及答案：

一、诊断（2分）

1、孕2产0孕41“周L0A临产

2、胎儿宫内窘迫（羊水型》

二、诊断依据（2分）

1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健，人流一次。

2、现孕41周，规律宫缩5小时，见红，宫口开大1厘米，已临产。胎心监护轻度可变减速尚不能诊断

胎儿宫内窘迫，人工破水羊水III度污染，故诊为胎儿宫内窘迫（羊水型）。

三、鉴别诊断（1分）

与非临产鉴别：

孕足月后出现见红，宫缩可能不甚规律，并且宫口没有开大及胎先露的下降。

四、治疗预后（5分）

考虑为分娩期出现的急性胎儿鱼内窘迫,应实行坚决措施，紧急处理.

1、吸氧，左恻卧位。（1分）

2、临产5小时，宫口开大1厘米，羊水III度污染，短期内不能分娩，以剖宫产尽快终止妊娠为宜。急

诊做作术前打算，行剖宫产术。（2分）

3、做好新生儿窒息抢救打算。（2分）

试题2：早产

孕妇XX,女,32岁，孕4产0,因孕34周，下腹坠痛半天于2007年4月2口入院。

平素月经规律，LVP2006年8月12日，孕期平顺，在本院产前检查5次，无明显异样。半日来出现规

律下腹坠痛，渐加重，5分钟一阵，有少许血性分泌物，无阴道流液。

既往：2003年至2005年|可药流三次。否认慢性病史，否认药敏史。

查体：血压100/70nunhg,脉搏78次/分，呼吸18次/分，体温36.2C。一般状况好，心肺听诊E常，

双下肢无水肿。

产科检查：宫高25厘米，腹围95厘米，腹软，可及宫缩，30秒/4-5分，强度（+）胎儿头位，胎头

入盆，胎心140次/分，估计胎儿体重2300克。骨盆各径线正常，宫颈软，消逝，宫口2厘米，先露S:

一、诊断（2分）

1、孕4产0孕34周L0A

2、早产临产

一、诊断依据（2分）

1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。

2、现孕34周，不足37周，出现规律宫缩30杪/5分，强度（+）,伴宫颈消逝，宫口扩张。

三、鉴别诊断（1分）

先兆早产

不足37周出现宫缩，不或规律，宫颈管的消逝小于75乐宫口扩张小于2厘米。

四、治疗预后（5分）

1、卧床休息。

2、抑制宫缩。

3、地塞米松促胎肺治疗，预防新生儿呼吸窘迫综合征。

4、如早产不行避开，停抑制官缩药物，视察产程进展，加强监护缩短二程。

5、打算新生儿复苏。

试题3：妊娠期糖尿病

孕妇XX,女，35岁，孕2产0,因孕24周常规产前检查，5D克犍筛10.8mmol/L,进行了一系列相关

检查，最终OGTT结果空腹及服糖后1小时、2小时、3小时血糖分别为5.9、11.3、8.4、5.8mmol/Lo

既往：2005年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。

查体：血压125/80nunhg,林搏76次/分，呼吸16次/分，体温36.4C.一般状况好.心肺听诊E常,

双下肢无水肿。

产科检杳：宫高25厘米，腹围104厘米，胎儿头位。胎心146次/分。

一、50克糖筛10.8mmol/L,应进一步做何检查？（2分）

应检测空腹血糖，如大于5.8mmol/L,则干脆诊断为妊娠期糖尿病（1分）；如空腹血糖正常，则进一

步再做口服葡萄糖耐量试验（75克糖OGTT）（1分）。

二、诊断（2分）

1、孕2产。孕24周头位

2、妊娠期糖尿病

三、诊断依据（2分）

1、患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。既往体健，人流一次。

2、现孕24周，OGTT空腹血糖大于5.6mmol/l及服糖后1小时血糖大于10.3mmol/l均异样，破GDM

诊断成立。

四、鉴别诊断（1