外科抗菌药物合理使用公开课一等奖课件省赛课获奖课件

天津市武清区人民医院

冯立红

2012.11.22抗菌药品临床应用管理123各类抗菌药品特点外科抗菌药品使用问题第一部分各类抗菌药品的特点青霉素类头孢菌素类β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素单环菌素类β—内酰胺酶克制剂氨基糖甙类四环素类抗菌药品利福霉素类糖肽类大环内酯类喹诺酮类合成抗菌药品磺胺类合成抗真菌药β-内酰胺类青霉素类重要作用于革兰阳性细菌的药品适应证1.青霉素:合用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，涉及猩红热、丹毒等。也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。A型链球菌（化脓性）治疗效果最佳，因其不产酶。2.耐青霉素酶青霉素:仅合用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药品耐药。

因头孢菌素的广泛应用而极少用3.广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、)亦具抗菌活性。但近年来大肠埃希菌本品耐药已达成80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。

氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。

哌拉西林、阿洛西林和美洛西林

除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;合用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染。本类药品均可为细菌产生的青霉素酶水解失活头孢菌素类头孢氨苄头孢克洛头孢丙烯

头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较

头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++第4代++++++**部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性第一代头孢菌素重要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均含有不同程度肾毒性；对ß-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦含有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性减少。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑第三代头孢菌素头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不合用于社区获得性肺炎。头孢他啶：抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。头孢哌酮：在胆汁浓度高。重要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。戒酒硫反映突出戒酒硫反映戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又称双硫醛，作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经醛糖氧化还原酶（也有文献称乙醛脱氢酶或乙醛去氢酶）作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可克制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。重要药品涉及文献报道，有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间用酒精棉球消毒换药后也发生了戒酒硫样反映。头孢孟多、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢甲肟（倍司特克）、拉氧头孢（噻吗灵）、头孢替安（泛司搏林）、头孢尼西、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟等在应用期间患者饮酒也可引发戒酒硫样反映。除上述头孢菌素类抗菌药品外，应用甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、丙卡巴肼，期间饮酒也可克制酒精代谢，引发戒酒硫样反映，同样也应引发注意。不得应用含乙醇的药品含有乙醇的惯用药品总结以下：注射剂类肾上腺皮质激素：氢化可的松注射液、醋酸氢化可的松注射液（醇型）、泼尼松龙注射液（醇型）；心血管系统用药：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射液、银杏叶提取物注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液；呼吸系统用药：盐酸溴己新注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液、细辛脑注射液、穿琥宁注射液；神经系统用药：地西泮注射液、尼麦角林注射液、盐酸吡硫醇注射液；抗肿瘤药：依靠泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他赛注射液；抗菌药品：阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化钠注射液、注射用阿奇霉素枸橼酸二氢钠、氯霉素注射液；第四代头孢菌素惯用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对AmpC酶稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染非典型β-内酰胺类美罗培南厄他培南

单环

ß-内酰胺类氨曲南窄谱：只对需氧阴性菌有效，涉及铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺点者、肝肾功效不全者感染对青、头孢过敏者G－菌感染头霉素类（美唑、西丁、美唑）

抗菌特点

•对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定

•对厌氧菌有效适应证

•超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染

•需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染

ß-内酰胺酶克制剂

酶克制剂品种 •舒巴坦（Sulbactam) •克拉维酸（Clavulanicacid) •他唑巴坦（Tazobactam)酶克制剂作用 •普通具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 •扩大抗菌谱，增强抗菌活性 •抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>>舒巴坦 •不增强对β内酰胺类药品敏感的细菌的抗菌活性合用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药品耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。碳青霉烯类

碳青霉烯类抗生素对多个革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(涉及铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。基本特点

可一天一次给药使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响

-

对产ESBLs的G菌有效，对非发酵菌无效药理与药代

已上市碳青霉烯类最长半衰期,t1/2=4h

高蛋白结合率用法用量已上市碳青霉烯类唯一可一天一次给药药物，1gQD厄他培南可用于复杂性或产ESBL肠杆菌所致社区获得性感染不会造成非发酵菌的耐药率的增加是社区感染可以选择的什么样的社区感染？产ESBL肠杆菌所致社区获得性重度感染厄他培南造成产ESBL细菌感染的危险因素：年纪不不大于60岁、严重疾病状态如器官移植、机械通气、住院不不大于7天，最重要因素是近14天使用过三代头孢。产ESBL的细菌多见于肠杆菌科细菌，在肠杆菌科中又以大肠埃希和克雷伯菌最常见。2010年《产超广谱β内酰胺酶细菌感染防治专家共识》其它碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：

多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染绿脓、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药品>7天、长久住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多个基础疾病的。多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：机械通气超出一周

注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注旨在疗程中某些菌株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁可能引发癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反映，故不合用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年纪在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反映。氨基糖苷类-临床需求

假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）

肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）

体内分布：骨髓组织浓度最高林可霉素和克林霉素敏感细菌引发的骨髓炎和骨关节感染盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题持续使用不适宜超出7~10天浓度不可超出6mg/ml适应证合用于厌氧菌、链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致感染.万古霉素和去甲万古霉素

合用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺少症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎患者。喹诺酮类药品优点：口服吸取好，临床应用方便，较少有过敏反映发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。现在临床应用的重要有：环丙沙星、左氟沙星、莫西沙星。呼吸喹诺酮现在重要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

惯用喹诺酮类综合评价（肖永红专家）药品诺氟沙星洛美沙星氟罗沙星氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星药效★★★★★★★★★★★★★★★★药代★★★★★★★★★★★★★★★★★★临床★★★★★★★★★★★★★★安全性★★★★★★★★★★★★★★耐药★★★★★★★★★★★★★★★价格★★★★★★★★★★★★★综合10★6★6★13★15★13★14★13★喹诺酮药品的局限性（1）神经系统不良反映如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严惩时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及小朋友不适宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性甚至肝衰竭等。（4）不良药品互相作用，例如升高血糖、茶碱浓度等。（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪构想。38号文献规定

氟喹诺酮类药品临床应用经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其它感染性疾病参考药敏实验成果或细菌耐药监测成果严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期防止用药四环素类米诺环素、多西环素（注射剂）立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。抗真菌药品选药重要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，由于敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。临床常见的条件性真菌感染•念珠菌病:•曲霉菌病:最常见，血源感染的第4位。 常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者。•隐球菌病:艾滋病人患病率为10-20%。•接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿 病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉素B第二部分抗菌药品临床应用管理经临床长久应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药品。非限制使用与非限制使用级抗菌药品相比较，该类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不适宜作为非限制级药品使用。限制使用1.含有明显或严重不良反映

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果的抗菌药品3.新上市局限性五年的抗菌药品，其疗效或安全性任何首先的临床资料尚较少，或并不优于现用药品的；4.药品价格昂贵的抗菌药品特殊使用一、抗菌药品分级管理制度(二)分级管理方法1.临床选用抗菌药品应遵照本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参考“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，普通对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药品进行治疗；严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药品敏感时，可选用限制使用抗菌药品治疗;特殊使用抗菌药品的选用应从严控制。2.临床医师可根据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药品处方;患者需要应用限制使用抗菌药品治疗时，应经含有主治医师签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药品，应含有有药敏支持，经抗感染有关专家会诊同意，处方需经含有高级专业技术职务任职资格医师签名。(三)有关指标

综合医院住院患者抗菌药品使用率不超出60%门诊患者抗菌药品处方比例不超出20%，急诊患者抗菌药品处方比例不超出40%，抗菌药品使用强度力求控制在每40DDDs下列增加专科医院及急诊抗菌药使用指标医院住院患者使用率(不超过，％)门诊处方比例(不超过，％)急诊处方比例(不超过，％)使用强度(每百人天，DDD)综合60204040口腔70205040肿瘤40101030儿童60255020精神病55105妇产60202040

加强微生物标本检测和细菌耐药监测抗菌药品治疗病例微生物标本送检率≥30%特殊使用级抗菌药物送检率≥80%限制使用级抗菌药品送检率≥50%住院患者手术防止使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）抗菌药品品种选择和使用疗程合理手术防止使用抗菌药品时间（四）手术患者是重点防止使用抗菌药品比例不超出30%原则上不防止使用腹股沟疝修补术（涉及补片修补术）甲状腺疾病手术关节镜检查手术

乳腺疾病手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊疗手术

※I类切口手术患者外科抗菌药品使用问题第三部分围手术期抗菌药品防止应用，常见哪些问题？围手术期应用抗菌药品是防止什么感染？哪些状况需要抗菌药品防止？如何选择抗菌药品？什么时候开始用药？抗菌药品要用多长时间？外科手术防止用药目的防止手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药品浓度，充足覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。手术部位感染的定义手术部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)SSI是指围手术期(个别状况在围手术期后来)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染"要宽，由于它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染"的概念要窄并且具体，由于它不涉及那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完毕的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺点(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术

手术切口分类Ⅰ类切口手术仅在下列状况时考虑防止用药（一）手术范畴大、持续时间超出该类手术的特定时间或普通手术持续时间超出2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、乳腺癌根治术，眼内手术等；（三）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者； （五）有感染高危因素者，如高龄(>70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功效缺点或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长久使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（六）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期防止用抗菌药品管理实施细则》防止性应用抗菌药品的适应证Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需防止用抗菌药品。严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药品，不属于防止用药。围手术期选药的原则临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对广谱，效果必定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药品头孢菌素类抗菌药品为首选头孢2代对G+球菌和G-杆菌都含有强的杀菌活性，特别合用于清洁-污染手术的防止2025/3/23Dr.HUBijie62手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢，反复感染者可选曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术防止用抗菌药品表围手术期防止用药的选择应注意病人对β-内酰胺类药品类过敏G+球菌（葡萄球菌、链球菌）→克林霉素G-杆菌→氨曲南万古霉素普通不做为防止用药耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素防止感染。首剂用药时机极为核心应在手术开始前30min～2小时开始给药，确保在发生污染前血清及组织中药品已达成有效浓度(>MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药,20～30min内滴完,不适宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸取上的个体差别，不能确保血和组织的药品浓度，不适宜采用围手术期抗菌药品应用办法手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可抗菌药品的有效覆盖时间应涉及整个手术过程和手术结束后4小时，总的防止用药时间不超出24小时，个别状况可延长至48小时惯用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超出３～４h，或失血量大(>1500ml)，应给第２个剂量，必要时还可用第３次，如选用半衰期长达7～8h的头孢曲松,则无需追加剂量抗菌药品用多长时间？短时间防止性应用的优点减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引发微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量抗菌药品的“局部防止”应用局部抗菌药品冲洗创腔或伤口无确切防止效果，不予倡导不应将全身性应用的抗菌药品用于伤口局部（诱导高耐药）68

防止手术切口感染患者状态皮肤准备血糖控制

围手术期

营养引流

切口维护手术前无菌技术

出血量

手术时间

手术器械环境控制

患者体温手术中手术后增加手术部位感染的因素病人因素老年人肥胖营养不良糖尿病免疫系统损害疾病其它因素皮肤病手术因素皮肤未充足消毒紧急状况人工植入手术时间迟延手术技术欠佳未预见的污染术前因素术前过长的准备时间备皮防止用抗菌药品用量局限性环境因素金黄色葡萄球菌在手术室过分活动防腐剂受污染通风局限性手术设备消毒不充足抗菌药品治疗选药根据：★感染的部位和种类★预计是哪一类细菌引发★该类细菌可能对哪些抗菌药品敏感★患者其它状况★原先用药状况和效果经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物一般软组织感染 金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，第一代头孢软组织创伤后感染金葡菌，化脓性链球菌，G-杆菌广谱青霉素头孢1、2代经验性用药选择感染种类病原菌 可选药物软组织混合感染（坏死性筋膜炎，非梭菌坏死性蜂窝织炎，咬伤感染） 厌氧菌（消化链球菌，类杆菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黄色葡萄球菌，链球菌，肠道需氧杆菌广谱青霉素

经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物颅脑创伤或手术后感染（脑膜炎，脑室炎，脑脓肿） 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌氯霉素，青霉素，万古肠道杆菌氨曲南，头孢曲松，头孢唑肟，头孢噻肟厌氧菌甲硝唑经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药物胸部外科感染（伤口感染，脓胸） 葡萄球菌，链球菌青霉素，苯唑西林，氯唑西林，第一代头孢骨和关节化脓性感染 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌肠道杆菌头孢拉定,头孢呋辛，克林霉素经验性用药选择