输血科一级质控自评自查考核表

输血科一级质控自评自查考核表一、考核目的通过对输血科工作的全面自评自查，确保输血科各项工作符合相关法律法规、行业标准及医院质量管理要求，保障临床输血安全、有效、合理，持续改进输血科服务质量。

二、考核范围涵盖输血科的组织管理、人员资质与培训、输血相关业务流程、输血质量管理、输血不良反应监测与处理、输血信息管理等方面。

三、考核方法采用文件审查、实地查看、人员访谈、数据分析等方法进行综合评估。

四、考核标准及评分细则

组织管理（15分）1.科室设置与布局（5分）布局合理：输血科的选址、功能区域划分符合卫生学要求，布局合理，流程顺畅，能有效避免交叉污染（35分）。基本符合要求：布局较合理，但存在一些小问题（12分）。不符合要求：布局混乱，存在明显影响工作或卫生安全的问题（0分）。2.质量管理组织（5分）健全有效：建立了完善的质量管理小组，明确职责，定期开展质量活动，有记录可查，能有效推动质量持续改进（35分）。基本健全：质量管理组织基本建立，但活动开展不够规范或记录不完整（12分）。不健全：未建立质量管理组织或形同虚设（0分）。3.规章制度（5分）完善齐全：制定了涵盖输血科各项工作的规章制度、岗位职责、操作规程等，内容完整、合理、可操作性强，且能严格执行（35分）。基本完善：规章制度基本齐全，但存在个别条款不够完善或执行有一定偏差（12分）。不完善：规章制度缺失较多或执行不力（0分）。

人员资质与培训（15分）1.人员资质（5分）符合要求：输血科工作人员具备相应的专业技术资格证书和执业证书，人员配备符合科室工作需求（35分）。基本符合：部分人员资质存在一定问题，但不影响正常工作开展（12分）。不符合：存在较多人员资质不符合要求的情况（0分）。2.人员培训（5分）培训计划与实施：制定了详细的年度培训计划，内容涵盖专业知识、技能、法律法规等，且按计划有效实施，有培训记录和考核资料（35分）。有计划但执行不力：有培训计划，但执行不够严格，培训记录不完整（12分）。无培训计划：未制定培训计划或培训工作基本未开展（0分）。3.人员能力评估（5分）定期评估：定期对工作人员的业务能力、工作绩效等进行评估，有评估记录，并根据评估结果进行针对性培训和岗位调整（35分）。偶尔评估：有人员能力评估，但不定期或记录不规范（12分）。未开展评估：未进行人员能力评估（0分）。

输血相关业务流程（25分）1.输血申请（5分）规范完整：临床医师输血申请书写规范，包括患者基本信息、诊断、输血指征、拟输血品种及数量等，审核流程严格，签字齐全（35分）。基本规范：输血申请书写基本完整，但存在个别信息缺失或审核不够严谨的情况（12分）。不规范：输血申请书写混乱，审核流程不严格（0分）。2.标本采集与送检（5分）正确规范：护士按规范采集患者血标本，标识清晰，及时送检，交接手续完整（35分）。基本正确：标本采集或送检过程存在一些小问题，但不影响检验结果（12分）。错误较多：标本采集或送检不规范，导致标本不合格或延误检测（0分）。3.血型鉴定与交叉配血（5分）准确及时：血型鉴定和交叉配血操作符合标准操作规程，结果准确无误，报告及时，记录完整（35分）。基本准确：操作过程基本规范，但偶尔出现结果不准确或报告稍有延迟的情况（12分）。准确性差：血型鉴定或交叉配血结果频繁出现错误，严重影响输血安全（0分）。4.血液发放与输血（5分）严格把关：血液发放严格遵循核对制度，输血过程规范，医护人员密切观察患者反应，有输血记录（35分）。基本规范：血液发放或输血过程存在一些可纠正的小问题（12分）。把关不严：血液发放核对不认真，输血过程不规范，出现输血不良反应未及时处理（0分）。5.输血后标本保存（5分）按规保存：输血后标本能及时、妥善保存，保存期限符合要求，有记录可查（35分）。基本按规：标本保存基本符合要求，但存在一些细节问题（12分）。未按规保存：标本未保存或保存不符合规定（0分）。

输血质量管理（20分）1.质量控制指标（5分）达标良好：各项输血质量控制指标符合行业标准要求，数据准确，分析及时，能针对问题采取有效改进措施（35分）。部分达标：部分质量控制指标存在一定波动，但总体仍在可接受范围内（12分）。多项不达标：多项质量控制指标不符合要求，未采取有效改进措施（0分）。2.室内质量控制（5分）规范开展：建立了完善的室内质量控制体系，定期进行室内质控，有质控记录和分析报告，能及时发现和纠正失控情况（35分）。基本开展：室内质控工作基本正常，但存在一些不规范之处（12分）。未有效开展：未按要求开展室内质量控制工作（0分）。3.室间质量评价（5分）积极参加：按时参加上级组织的室间质量评价活动，成绩合格，能针对存在问题进行整改（35分）。参加但成绩不理想：参加了室间质量评价活动，但成绩未达到要求，未有效整改（12分）。未参加：未参加室间质量评价活动（0分）。4.输血相容性检测质量监控（5分）监控有效：对输血相容性检测过程进行全程质量监控，有详细记录，能及时发现和处理质量问题（35分）。监控基本有效：质量监控工作存在一些漏洞，但能发现大部分问题（12分）。监控不力：对输血相容性检测质量监控不到位，经常出现质量问题（0分）。

输血不良反应监测与处理（10分）1.监测制度（5分）完善落实：建立了输血不良反应监测制度，医护人员熟悉并严格执行，有监测记录（35分）。基本建立：有监测制度，但执行不够严格，记录不完整（12分）。未建立：未建立输血不良反应监测制度（0分）。2.不良反应处理（5分）及时有效：发生输血不良反应时，能迅速启动应急预案，及时进行处理，记录完整，原因分析准确，有改进措施（35分）。处理基本及时：能对输血不良反应进行处理，但存在一些延迟或分析不够准确的情况（12分）。处理不力：输血不良反应发生后未及时处理或处理不当（0分）。

输血信息管理（10分）1.信息系统建设（5分）功能完善：输血信息系统功能齐全，能满足输血科工作需求，与医院信息系统有效对接，数据准确、安全、可追溯（35分）。基本满足：信息系统基本能满足工作需要，但存在一些功能缺陷（12分）。不能满足：输血信息系统功能不完善，严重影响工作效率和质量（0分）。2.信息管理与利用（5分）规范高效：输血信息管理规范，能及时准确录入、更新和查询输血相关信息，利用信息进行统计分析，为临床输血提供决策支持（35分）。基本规范：信息管理存在一些不规范之处，但不影响信息利用（12分）。管理混乱：输血信息管理不规范，数据不准确，无法有效利用信息（0分）。

五、考核结果汇总1.根据各项考核内容的评分细则，对输血科进行全面评分，总分100分。2.将考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。3.针对考核中发现的问题，详细列出问题清单，分析原因，提出整改措施和整改期限。

六、整改措施及跟踪1.整改措施制定针对考核中出现的不合格项目和存在的问题，输血科组织相关人员进行深入分析，查找原因，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任部门、责任人、整改目标和整改期限。整改措施要具有针对性和可操作性，能够有效解决问题，提高输血科工作质量。例如，对于规章制度不完善的问题，要及时修订和完善相关制度；对于人员资质不符合要求的情况，要督促相关人员尽快取得相应资质或进行岗位调整；对于业务流程不规范的问题，要加强培训和监督，确保流程严格执行。2.整改跟踪与评估建立整改跟踪机制，对整改措施的执行情况进行定期跟踪检查。责任人要定期汇报整改进展情况，科室质量管理小组要对整改效果进行评估。在整改期限届满后，对整改情况进行全面复查，验证整改措施是否有效解决了问题，是否达到了整改目标。如果整改效果不理想，要重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至问题得到彻底解决。将整改情况纳入输血科年度